Novedades en el diagnóstico y tratamiento de SCA

29.11.2017

En 2015 la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó nuevas guías para el manejo de los síndromes coronarios agudos (SCA) sin elevación del segmento ST (AI/IAMSEST). Se han introducido cambios en las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento del AI/IAMSEST de 2011 (manejo de AI/IAMSEST) y de 2014 (revascularización coronaria).

Se ofrece, entre otros, un algoritmo nuevo de diagnóstico con determinación de la concentración de troponina cardíaca I (cTnI) o T (cTnT) mediante test de alta sensibilidad que se deben realizar en el momento del ingreso hospitalario (0) y 1 h más tarde (1). En varios ensayos clínicos se han evaluado los sistemas Elecsys, Architect y Dimension Vista. El valor predictivo negativo para excluir el infarto de miocardio fue de >98 %, mientras que el valor predictivo positivo para confirmar el infarto de miocardio fue del 75-80 %. En casos dudosos se recomienda repetir la prueba al cabo de 3-6 h.
El algoritmo utilizado hasta la actualidad “0-3 h” (la determinación al ingreso hospitalario y a las 3 horas) sigue siendo válido y también se puede aplicar. Los dos algoritmos sirven para diagnosticar o excluir el infarto de miocardio. Los cambios dinámicos en los niveles de troponinas son decisivos para el diagnóstico de infarto de miocardio. En cuanto al algoritmo “0-1 h”, las guías ofrecen valores límite para los 3 test que fueron examinados en los ensayos clínicos y que se mencionan arriba. El uso del algoritmo nuevo puede facilitar la decisión del ingreso hospitalario.
Para clasificar correctamente a un paciente con síndrome coronario agudo tanto para el tratamiento invasivo, como para elegir el anticoagulante adecuado y planificar el tratamiento tras el alta hospitalaria, las directrices recomiendan usar escalas de riesgo y valorar el riesgo, primero, al ingreso hospitalario y luego en el momento de alta, tomando en consideración los criterios clínicos, electrocardiográficos y los niveles de biomarcadores. La nueva calculadora GRACE 2.0 elaborada sobre la base del registro Global Registry of Acute Coronary Events está disponible para los dispositivos móviles y ordenadores en la página www.gracescore.org.

La nueva versión tiene en cuenta los criterios del GRACE 1.0, pero además permite:
1) calcular el riesgo si no se saben los resultados de la escala de Killip y/o la concentración de creatinina
2) calcular el riesgo de muerte en el período de 1 y 3 años, además de la probabilidad de muerte o infarto de miocardio no fatal dentro de 1 año
3) la evaluación de histogramas del riesgo individual del enfermo.
Además de la evaluación del riesgo de eventos isquémicos, se puede considerar la valoración del riesgo de complicaciones hemorrágicas mediante CRUSADE Bleeding Risk Score. Sin embargo, es una recomendación débil ya que la escala presenta varias limitaciones.

Otra novedad que ofrecen las guías es la recomendación de monitorizar el ECG durante el período de diagnóstico de AI/IAMSEST y hasta que se confirme el diagnóstico, ya que en los enfermos en cuestión pueden presentarse trastornos graves del ritmo cardíaco y de conducción, además de cambios en el segmento ST.

En las directrices se trata también el problema de acortar o prolongar la duración del tratamiento antiplaquetario doble (ácido acetilsalicílico [AAS] combinado con inhibidor del P2Y12 [preferentemente ticagrelor o prasugrel] o clopidogrel) y se advierte que se puede considerar (recomendaciones débiles):
1) acortar la duración de la administración del inhibidor del P2Y12 a 3-6 meses tras la implantación de un stent farmacoactivo (DES) cuando el enfermo presenta un riesgo alto de complicaciones hemorrágicas
2) retirar el inhibidor P2Y12 después de la intervención coronaria percutánea (ICP) al cabo de por lo menos 1 mes tras la implantación de un stent metálico (BMS) o al cabo de 3 meses en el caso de DES y si existe la necesidad de realizar una cirugía no cardíaca o se presentan complicaciones hemorrágicas
3) alargar el período de administración del inhibidor del P2Y12 hasta 12 meses en el caso de un riesgo grande de complicaciones isquémicas.

En enfermos con síndrome coronario agudo sometidos a ICP se recomienda utilizar DES de nueva generación, especialmente en los casos en los que existe un aumento del riesgo de complicaciones en pacientes con diabetes, insuficiencia renal o necesidad de tratamiento anticoagulante. No se recomienda administrar 2 fármacos antiplaquetarios antes de realizar una coronariografía en pacientes tratados con anticoagulantes orales.
Unas nuevas sugerencias importantes tratan sobre la administración parenteral y oral de anticoagulantes en pacientes sometidos a ICP. En enfermos tratados de manera crónica con esos fármacos, en los que se presenta un síndrome coronario agudo, la ICP debe realizarse sin interrumpir el tratamiento farmacológico. En los pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K (warfarina, acenocumarol) no se debe usar heparina no fraccionada (HNF) durante la ICP si el INR >2,5. Los enfermos que reciben anticoagulantes orales que no sean antagonistas de la vitamina K (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán), independientemente del tiempo que ha transcurrido desde la toma del medicamento, deberían recibir durante la ICP una dosis pequeña iv. de enoxaparina (0,5 mg/kg) o HNF (60 IU/kg). La recomendación de grado más alto es la de realizar coronariografía/ICP por vía radial, a condición de que el operador tenga experiencia en este tipo de intervenciones. Se recomienda utilizar la vía radial, pero al mismo tiempo instruir a los operadores en la técnica de vía femoral, que puede ser imprescindible en varias situaciones clínicas.
En cuanto a la prevención secundaria, aparecen novedades en el tratamiento hipolipemiante. En el caso de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST hay que administrar una estatina de alta potencia a dosis alta (atorvastatina 80-40 mg/d, rosuvastatina 40-20 mg/d). Se debe iniciar el tratamiento lo antes posible, sin tener en cuenta los resultados del lipidograma. Si la concentración de colesterol LDL se mantiene en un nivel >1,8 mmol/l (70 mg/dl), se recomienda considerar añadir otro fármaco (en las guías se menciona ezetimiba) para alcanzar el objetivo terapéutico. Cuando esa solución no da efectos, se puede considerar añadir un fármaco del grupo de los inhibidores de la PCSK9, como indican las guías acerca del manejo de la displidemia publicadas por ESC en 2016.
Para más información acceda al capítulo Síndromes coronarios agudos, en la nueva versión de nuestro manual MIBE.