Tabla 34-7. Tratamiento anticoagulante recomendado después de la implantación de stents intracoronarios en los enfermos con la fibrilación auricular con riesgo moderado o alto de complicaciones tromboembólicas (que precisan tratamiento con anticoagulante oral)

Situación clínica

Stent implantado

Indicaciones

Bajo riesgo de sangradoa

Intervención programada

BMS o DES de nueva generación (de preferencia)b

1.er mes: terapia triplec con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 12 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd,g solo

Síndrome coronario agudo

BMS o DES de nueva generación (de preferencia)b

6 meses: terapia triple con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 12 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd,g solo

Alto riesgo de sangradoa

Intervención programada

BMS o DES de nueva generación

1.er mes: terapia triplec con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 6 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd,g solo

Síndrome coronario agudo

BMS/DES de nueva generación

1.er mes: terapia triple con AOd,e + AAS 75-100 mg/d + clopidogrel 75 mg/d + gastroprotecciónf

Luego hasta 12 meses: AOd + 1 fármaco antiplaquetario (AAS 75-100 mg/d o clopidogrel 75 mg/d)

Crónicamente: AOd solo

a En comparación con el riesgo del síndrome coronario agudo o trombosis en el stent.

b Los DES de nueva generación (con everolimus o zotarolimus) se prefieren sobre los BMS (en casos de bajo riesgo de sangrado).

c Considerar la terapia doble (AO + AAS o clopidogrel). En enfermos con antecedentes de SCA sobre todo en casos sin stent.

d NACO o AVK.

e Los NACO deben administrarse a dosis menores: dabigatrán 100 mg 2 × d, rivaroxabán a dosis de 20 mg 1 × d o 15 mg 1 × d (si el aclaramiento de creatinina es de 30-49 ml/min), apixabán 5 mg 2 × d o 2,5 mg 2 × d (si están cumplidos ≥2 de los criterios enumerados a continuación: edad ≥80 años, masa corporal ≤60 kg, concentración de creatinina sérica ≥1,5 mg/dl [133 µmol/l]), sobre todo en enfermos con alto riesgo de sangrado.

En caso de usar AVK hay que mantener el INR 2,0-2,5 y administrar el NACO a una dosis menor: dabigatrán 110 mg 2 × d, rivaroxabán 15 mg 1 × d.

f IBP.

g En enfermos con alto riesgo de accidentes coronarios (características asociadas al alto riesgo de recurrencias de accidentes isquémicos en enfermos sometidos a ICP: antecedentes de trombosis en el stent a pesar de un tratamiento antiplaquetario adecuado, implantación de un stent a la última arteria coronaria permeable, enfermedad multivaso diseminada, sobre todo en enfermos diabéticos, ECR [es decir, aclaramiento de creatinina <60 ml/min], implantación de ≥3 stents, tratamiento invasivo de ≥3 estenosis, lugar de salida del ramo arterial provisto de 2 stents, longitud total del stent >60 mm, tratamiento de la oclusión total crónica), puede considerarse una terapia doble (AO + AAS o clopidogrel).

AAS — ácido acetilsalicílico, AO — anticoagulante oral, AVK — antagonista de la vitamina K, BMS — stent metálico, DES — stent recubierto (farmacoactivo), ERC — enfermedad renal crónica, IBP — inhibidor de la bomba de protones, ICP — intervención coronaria percutánea, NACO — anticoagulante oral no AVK

Según las guías ESC 2016 y 2017, modificado.