Сахарный диабет, предиабет и сердечно-сосудистые заболевания. Резюме клинических рекомендаций European Society of Cardiology 2019. 1-ая часть.

Дата: 24 апреля 2020
Автор: Wiktoria Leśniak
Дополнительная информация

Консультация: Grzegorz Gajos.

От редакции: В данной статье представлена выбранная практическая информация по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их лечению. После каждой рекомендации в квадратных скобках указана ее сила и качество данных, на которых она основана, в соответствии с классификацией, представленной в таблице.

Сокращения: АВК — антагонист витамина К, АГ — артериальная гипертензия, АКШ — аорто-коронарное шунтирование, АМР — антагонист минералокортикоидных рецепторов, АСК — ацетилсалициловая кислота, БРА — блокатор рецептора ангиотензина, ГПП‑1 — глюкагоноподобный пептид 1, ДАД — диастолическое артериальное давление, ДПП‑4 — дипептидилпептидаза-4, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ЗАНК — заболевание артерий нижних конечностей, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ИКД — имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, КТ — компьютерная томография, КТ-ангиография —компьютерная томографическая ангиография, КБ — коронарная болезнь, ЛКА — левая коронарная артерия, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс, ЛС — лекарственное средство, МР — магнитный резонанс, МРТ — магнитно-резонансная томография, НОАК — новый оральный антикоагулянт не антагонист витамина К, НТГ — нарушение толерантности к глюкозе, ОКС — острый коронарный синдром, ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест, ППИ — пальце-плечевой индекс, РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система, рСКФ — рассчитанная скорость клубочковой фильтрации, САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный диабет, СД1 — сахарный диабет 1-го типа, СД2 — сахарный диабет 2-го типа, СН — сердечная недостаточность, СРТ — сердечная ресинхронизирующая терапия, СРТ‑ИКД — ресинхронизирующая терапия с функцией дефибрилляции, СС — сердечно-сосудистый, ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание, ССР — сердечно-сосудистый риск, УЗИ — ультразвуковое исследование, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ХБП — хроническая болезнь почек, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ — электрокардиограмма, CLTI (chronic limb‑threatening ischaemia) — критическая ишемия нижних конечностей, DAPT (dual antiplatelet therapy) — двойная антитромбоцитарная терапия, DES (drug‑eluting stent) — стент, выделяющий лекарственное средство, ESC — European Society of Cardiology, HbA1c – гликированный гемоглобин, HFmrEF (heart failure with mid‑range ejection fraction) — сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка, LAD (left anterior descending coronary artery) — левая передняя нисходящая коронарная артерия, PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) — пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексинового типа 9, SGLT‑2 (sodium‑glucose co‑transporter 2) — натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа

Диагностика сахарного диабета и предиабета

У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) скрининговые исследования для обнаружения сахарного диабета 2-го типа (СД2) рекомендуется выполнять с обозначением процента HbA1c и/или обозначением концентрации глюкозы в плазме крови натощак, а если результаты этих исследований неоднозначны — дополнительно провести пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ) [I/A].

Для диагностики нарушения толерантности к глюкозе рекомендуется выполнить ПГТТ [I/A].

Сахарный диабет (СД) следует диагностировать на основе результата HbA1c и/или концентрации глюкозы в плазме крови натощак, а если результаты этих исследований неоднозначны — на основе результата ПГТТ [I/B].

Таблица. Классификация рекомендаций и научных данных

класс (сила) рекомендаций

I

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что диагностическая или терапевтическая тактика является полезной и эффективной (что означает: рекомендуется/показана)

II

научные данные или взгляды относительно пригодности или эффективности определенной диагностической или терапевтической тактики противоречивы

 IIa

научные данные или взгляды говорят о пользе или эффективности определенной диагностической или терапевтической тактики (что означает: необходимо рассмотреть возможность применения)

 IIb

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что определенная диагностическая или терапевтическая тактика не является полезной или эффективной, а в некоторых случаях может быть вредной (что означает: не рекомендуется)

III

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что определенная диагностическая или терапевтическая тактика не является полезной или эффективной, а в некоторых случаях может быть вредной (что означает: не рекомендуется)

уровень доказательности данных

A

данные, полученные из многочисленных рандомизированных исследований или метаанализа

B

данные, полученные из одного рандомизированного исследования или крупных исследований без рандомизации

C

согласованное мнение экспертов или данные, полученные из малых исследований или из ретроспективных исследований или реестров

Оценка сердечно-судистого риска

СД — это независимый фактор сердечно-сосудистого риска (ССР) и ассоциируется с вдвое более высоким риском сосудистых событий.

ССР у больных с СД зависит от возраста, продолжительности СД и сосуществования других факторов риска и заболеваний.

Очень высокий риск (10-летний риск фатальных ССЗ >10 %) имеют больные СД:

1) с сопутствующими ССЗ

2) с органным повреждением, напр. с протеинурией или почечной недостаточностью (рассчитанная скорость клубочковой фильтрации [рСКФ] <30 мл/мин/1,73 м2), гипертрофией левого желудочка сердца, ретинопатией

3) с ≥3-мя серьезными факторами риска (старший возраст, артериальная гипертензия [АГ], дислипидемия, курение табака, ожирение)

4) с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) продолжительностью >20-ти лет и ранним дебютом.

Остальные больные СД (больные с дополнительным кардиоваскулярным фактором, у которых СД продолжается ≥10-ти лет и отсутствуют органные повреждения) в большей части имеют высокий ССР (10-летний риск фатальных ССЗ 5-10 %). Больные в возрасте <35 лет (с СД1) и <50 лет (с СД2) без других серьезных факторов риска имеют средний риск.

Роль дополнительных исследований

Рутинная оценка микроальбуминурии показана для идентификации больных с риском развития дисфункции почек или высоким риском возникновения ССЗ в будущем [I/B].

Выполнение ЭКГ в покое рекомендуется больным с СД и диагностированной АГ или больным, у которых существует подозрение на ССЗ [I/C].

С целью оценки факторов, модифицирующих ССР:

1) следует учесть оценку наличия атеросклеротических бляшек в сонных и бедренных артериях с помощью УЗИ артерий у бессимптомных больных с СД [IIa/B]

2) можно оценить необходимость анализа коронарного кальциевого индекса (CAC) с помощью компьютерной томографии (TK) у бессимптомных больных с СД, имеющих средний риск [IIb/B]

3) можно оценить необходимость измерения лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) [IIb/B]

4) можно оценить необходимость выполнения КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ) сонных или бедренных артерий с целью выявления атеросклеротических бляшек у больных с СД, имеющих средний или высокий ССР [IIb/B].

Можно оценить необходимость выполнения КТ-ангиографии коронарных артерий или функциональной визуализации (радионуклидная визуализация перфузии миокарда, МРТ сердца со стресс-тестом или стресс-эхокардиографию [с физической или фармакологической нагрузкой]) у бессимптомных больных с СД в рамках скринингового исследования для выявления коронарной болезни (КБ) [IIb/B].

Для оценки ССР не рекомендуется:

1) скрининговое исследование измерения толщины комплекса интима-медиа [III/A]

2) рутинного определения биомаркеров в крови [III/B]

3) использование у больных с СД шкал риска, созданных для общей популяции [III/C].

Профилактика сердечно-сусудистых заболеваний

Изменение образа жизни

Рекомендуются вмешательства, заключающиеся в изменении образа жизни, чтобы отсрочить или предотвратить конверсию предиабета, в частности нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), в СД2 [I/A].

В рамках изменения образа жизни рекомендуется:

1) прекращение курения табака (контролируемое, с применением структурированных рекомендаций) у всех больных с СД и предиабетом [I/A]

2) ограничение употребления калорий с целью снижения избыточной массы тела у больных с предиабетом или СД (общепризнанной целью для лиц с ожирением считается снижение стартовой массы тела на 5 %) [I/A]

3) выполнение физической нагрузки средней или значительной интенсивности, особенно сочетание аэробных и силовых упражнений, в течение ≥150 мин/нед. с целью предупреждения или контроля СД (рекомендуется, чтобы все пациенты сократили время пребывания в сидячем положении благодаря выполнению перерывов продолжительностью ≥10 мин, во время которых будут выполнять физическую нагрузку умеренной или большей интенсивности [эквивалент примерно 1000 шагов]), за исключением наличия к этому противопоказаний, напр. в случае тяжелых сопутствующих заболеваний или короткой прогнозируемой выживаемости [I/A].

Следует учесть применение средиземноморской диеты, богатой полиненасыщенными и мононенасыщенными жирными кислотами, с целью снижения риска СС событий [IIa/B].

Не рекомендуется принимать витамины или микроэлементы для снижения риска развития СД или риска ССЗ у больных с СД [III/B].

Контроль гликемии при сахарном диабете

Более строгий контроль гликемии на начальном этапе СД у младших больных приводит к снижению частоты СС событий на протяжении 20-ти лет.

Менее строгие терапевтические цели следует взвесить в индивидуальном порядке у лиц пожилого возраста и у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями или с тяжелым ССЗ.

Рекомендуется:

1) строгий контроль гликемии, направленный на сохранение близкого к норме показателя HbA1c (<7,0 % [<53 ммоль/моль]) для того, чтобы уменьшить микроангиопатические осложнения у больных с СД [I/A]

2) целевой показатель HbA1c определять в индивидуальном порядке, с учетом длительности СД, наличия сопутствующих заболеваний и возраста [I/C]

3) избегать гипогликемии [I/C].

Необходимо рассмотреть:

1) запланированный самостоятельный мониторинг гликемии и/или постоянный мониторинг гликемии для облегчения ее оптимального контроля [IIa/A]

2) определение целевого показателя HbA1c <7,0% (<53 ммоль/моль) для предупреждения макроангиопатических осложнений у больных с СД [IIa / C].

Тактика при артериальной гипертензии

Оптимальный контроль артериального давления снижает риск макро- и микроангиопатических осложнений.

Целевые показатели артериального давления

У больных с СД применение антигипертензивных ЛС рекомендуется, если офисное артериальное давление составляет >140/90 мм рт. ст. [I/A]. Рекомендуется лечение больных с АГ и СД проводить в индивидуальном порядке. Терапевтическая цель - стремиться к систолическому артериальному давлению (САД) 130 мм рт. ст. и <130 мм рт. ст., если хорошо переносится, однако не <120 мм рт. ст. У больных пожилого возраста (> 65 лет) целевым является достижение САТ в диапазоне 130-139 мм рт. ст. [I/A]. Целевое САТ <130 мм рт. ст. можно рассмотреть у больных с особенно высоким риском цереброваскулярных событий, например с инсультом в анамнезе [IIb/C].

Рекомендуется, чтобы целевой показатель диастолического артериального давления (ДАД) составил <80 мм рт. ст., однако не <70 мм рт. ст. [I/C].

Лечение и контроль

У больных с АГ и СД или предиабетом рекомендуется применить изменения стиля жизни (уменьшение массы тела при избыточной массе тела, увеличение физической активности, ограничение употребления алкоголя и натрия, увеличенное употребление фруктов [напр. 2-3 порции], овощей [напр. 2-3 порции] или молочных продуктов с низким содержанием жира) [I/A]. Для лечения АГ у больных с СД, особенно при наличии микроальбуминурии, альбуминурии, протеинурии или гипертрофии левого желудочка, рекомендуется применение блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), то есть ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокатора рецептора ангиотензина (БРА) [I/A]. Рекомендуется начинать лечение с комбинации блокатора РААС с блокаторами кальциевых каналов или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком [I/A].

Необходимо учитывать, что у больных с нарушением гликемии натощак или НТГ для снижения риска развития СД предпочтение отдается блокаторам РААС вместо β-блокаторов или диуретиков [IIa/A].
Следует учесть влияние агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1) и ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (SGLT-2) на артериальное давление [IIa/C]; во время исследований выявлено, что указанные ЛС снижают давление.

Необходимо учесть возможность того, что больные с СД, получающие антигипертензивную терапию, могут самостоятельно следить за артериальным давлением в домашних условиях для того, чтобы проверить, является ли контроль артериального давления подходящим [IIa/C]. Необходимо оценить необходимость 24-часового амбулаторного мониторирования артериального давления для оценки неправильных суточных колебаний давления и оптимизации лечения АГ [IIa/C].

Лечение дислипидемии

Целевые показатели

Целевые показатели концентрации ХС ЛПНП у больных с СД2 зависят от ССР у данного больного. В случае ССР (категории при СД — см. выше):

1) среднего — целевая концентрация ХС ЛПНП должна быть <2,5 ммоль/л (100 мг/дл) [I/A]

2) высокого<1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или концентрация ХС ЛПНП должна снизиться на ≥50 % [I/A]

3) очень высокого <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) или концентрация ХС ЛПНП должна снизиться на ≥50 % [I/B].

Дополнительно у больных СД2 рекомендуется, чтобы целевая концентрация ХС не-ЛПВП составляла <2,2 ммоль/л (<85 мг/дл) в случае очень высокого ССР и <2,5 ммоль/л (<100 мг/дл) при высоком ССР [I/B].

Лечение и контроль

Рекомендуется применять статин в качестве гиполипидемического ЛС первой линии у больных СД с высокой концентрацией ХС ЛПНП, а дозировку статина определять в зависимости от ССР и рекомендуемой целевой концентрации ХС ЛПНП (или ХС-ЛПВП) [I/A]. Применение статина у больных с СД1 и высоким ССР необходимо оценить независимо от изначальной концентрации ХС ЛПНП [IIa/A], а можно рассмотреть у бессимптомных больных с СД1 в возрасте старше 30 лет [IIb/C]. Не рекомендуется применять статины у женщин фертильного возраста [III/A].

Если не удается достичь целевой концентрации ХС ЛПНП с помощью статина, рекомендуется добавить эзетимиб [I/B]. Перед назначением комбинированной терапии необходимо рассмотреть возможность интенсификации терапии статинами [IIa/C].

У больных с очень высоким ССР и высокой концентрацией ХС ЛПНП сохраняющейся, несмотря на лечение статинами в максимально переносимой дозе в сочетании с эзетимибом, а также у больных с непереносимостью статинов рекомендуется применить ингибитор PCSK9 [I/A].

У больных с низкой концентрацией ХС ЛПВП и высокой концентрацией триглицеридов необходимо взвесить вмешательство, которое заключается в изменении образа жизни (с акцентом на снижение массы тела и уменьшение потребления быстро усваиваемых углеводов и алкоголя), и применение фибратов [IIa/B].

Антитромбоцитарные лекарственные средства для первичной профилактики

В рамках первичной профилактики применение ацетилсалициловой кислоты (АСК):

1) в дозе 75-100 мг/сут можно рассмотреть у больных СД с высоким или очень высоким ССР, при отсутствии противопоказаний (кровотечение из желудочно-кишечного тракта [ЖКТ], язва в течение последних 6 месяцев, активное заболевание печени, гиперчувствительность к АСК в анамнезе) [IIb/A]

2) не рекомендуется у больных СД со средним ССР [III/B].

Во время употребления АСК в низкой дозе следует оценить необходимость применения ингибитора протонной помпы с целью профилактики кровотечения из ЖКТ [IIa/A].

Лечение, направленное на несколько факторов риска

Снижение всех трех показателей — HbA1c, САД и концентрации липидов – снижает частоту сердечно-сосудистых событий на 75 %.

У больных с СД и ССЗ необходимо оценить подход, основанный на воздействии на все факторы риска и стремлении к установленным терапевтическим целям (см. выше и рис. 1) [IIa/B].

Рисунок -1. Влияние на факторы сердечно-сосудистого риска и терапевтические цели у больных сахарным диабетом

 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.