Сахарный диабет, предиабет и сердечно-сосудистые заболевания. Резюме клинических рекомендаций European Society of Cardiology 2019. 2-ая часть.

Дата: 5 мая 2020
Автор: Wiktoria Leśniak
Дополнительная информация

От редакции: В данной статье представлена выбранная практическая информация по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и их лечению. После каждой рекомендации в квадратных скобках указана ее сила и качество данных, на которых она основана, в соответствии с классификацией, представленной в таблице.

Сокращения: АВК — антагонист витамина К, АГ — артериальная гипертензия, АКШ — аорто-коронарное шунтирование, АМР — антагонист минералокортикоидных рецепторов, АСК — ацетилсалициловая кислота, БРА — блокатор рецептора ангиотензина, ГПП‑1 — глюкагоноподобный пептид 1, ДАД — диастолическое артериальное давление, ДПП‑4 — дипептидилпептидаза-4, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ЗАНК — заболевание артерий нижних конечностей, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ИКД — имплантированный кардиовертер-дефибриллятор, КТ — компьютерная томография, КТ-ангиография —компьютерная томографическая ангиография, КБ — коронарная болезнь, ЛКА — левая коронарная артерия, ЛПИ — лодыжечно-плечевой индекс, ЛС — лекарственное средство, МР — магнитный резонанс, МРТ — магнитно-резонансная томография, НОАК — новый оральный антикоагулянт не антагонист витамина К, НТГ — нарушение толерантности к глюкозе, ОКС — острый коронарный синдром, ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест, ППИ — пальце-плечевой индекс, РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система, рСКФ — рассчитанная скорость клубочковой фильтрации, САД — систолическое артериальное давление, СД — сахарный диабет, СД1 — сахарный диабет 1-го типа, СД2 — сахарный диабет 2-го типа, СН — сердечная недостаточность, СРТ — сердечная ресинхронизирующая терапия, СРТ‑ИКД — ресинхронизирующая терапия с функцией дефибрилляции, СС — сердечно-сосудистый, ССЗ – сердечно-сосудистое заболевание, ССР — сердечно-сосудистый риск, УЗИ — ультразвуковое исследование, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ХБП — хроническая болезнь почек, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ — электрокардиограмма, CLTI (chronic limb‑threatening ischaemia) — критическая ишемия нижних конечностей, DAPT (dual antiplatelet therapy) — двойная антитромбоцитарная терапия, DES (drug‑eluting stent) — стент, выделяющий лекарственное средство, ESC — European Society of Cardiology, HbA1c – гликированный гемоглобин, HFmrEF (heart failure with mid‑range ejection fraction) — сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса левого желудочка, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, HFrEF (heart failure with reduced ejection fraction) — сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка, LAD (left anterior descending coronary artery) — левая передняя нисходящая коронарная артерия, PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) — пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексинового типа 9, SGLT‑2 (sodium‑glucose co‑transporter 2) — натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа

Таблица. Классификация рекомендаций и научных данных

класс (сила) рекомендаций

I

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что диагностическая или терапевтическая тактика является полезной и эффективной (что означает: рекомендуется/показана)

II

научные данные или взгляды относительно пригодности или эффективности определенной диагностической или терапевтической тактики противоречивы

 IIa

научные данные или взгляды говорят о пользе или эффективности определенной диагностической или терапевтической тактики (что означает: необходимо рассмотреть возможность применения)

 IIb

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что определенная диагностическая или терапевтическая тактика не является полезной или эффективной, а в некоторых случаях может быть вредной (что означает: не рекомендуется)

III

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что определенная диагностическая или терапевтическая тактика не является полезной или эффективной, а в некоторых случаях может быть вредной (что означает: не рекомендуется)

уровень доказательности данных

A

данные, полученные из многочисленных рандомизированных исследований или метаанализа

B

данные, полученные из одного рандомизированного исследования или крупных исследований без рандомизации

C

согласованное мнение экспертов или данные, полученные из малых исследований или из ретроспективных исследований или реестров

Сердечно-сосудистые заболевания и сахарный диабет 

Коронарная болезнь

Нарушения углеводного обмена повсеместно наблюдаются у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и у больных с хроническими коронарными синдромами и ассоциируются с плохим прогнозом. Примерно 20–30 % больных с КБ имеют диагностированный СД, а среди остальных даже у 70 % после ПГТТ диагностируют СД или НТГ.

Гипогликемизирующая терапия

Научные данные указывают на то, что улучшение контроля гликемии задерживает и уменьшает прогрессирование и (при некоторых условиях) может частично нормализовать параметры микроангиопатических осложнений у больных СД. Выявлено положительное влияние ингибиторов SGLT-2 и агонистов рецептора ГПП-1 на ССР, что обусловлено не только снижением концентрации глюкозы в крови.
Выбор гипогликемизирующего ЛС зависит от наличия ССЗ и величины ССР — см. рис. 2.

1. Ингибиторы SGLT‑2: рекомендуется применение эмпаглифлозина, канаглифлозина или дапаглифлозина у больных СД2 с сопутствующим ССЗ или с очень высоким ССР с целью снижения этого риска [I/A], a эмпаглифлозина у больных СД2 и ССЗ также для снижения риска смерти [I/B].

2. Агонисты рецептора ГПП-1: рекомендуется применение лираглутида, семаглутида или дулаглутида у больных СД2 с сопутствующим ССЗ или с высоким ССР для снижения этого риска [I/A], а лираглутид также для снижения риска смерти [I/B].

3. Бигуаниды: необходимо оценить целесообразность применения метформина у больных СД2, с избыточной массой тела и без ССЗ, имеющих средний ССР [IIa/C].

4. Инсулин: применение инсулинотерапии с целью компенсации гликемии необходимо оценить у больных с ОКС, у которых наблюдается значительная гипергликемия (>10 ммоль/л [180 мг/дл]), а также стремиться к целевым показателям гликемии, которые определяются с учетом сопутствующих заболеваний [IIa/C].

5. Производные тиазолидиндиона: применение производных тиазолидиндиона у больных с сердечной недостаточностью (СН) не рекомендуется [III/A].

6. Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4): применение саксаглиптина у больных СД2, которые имеют высокий ССР, не рекомендуется [III/B]. 

Рисунок -2. Алгоритм применения антидиабетических ЛС в зависимости от наличия сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистого риска

Острые и хронические коронарные синдромы

Фармакологическое лечение

У больных СД и КБ рекомендуется применение:

1)  иАПФ или БРА [I/A] и статина [I/A] с целью снижения риска СС событий [I/A]

2)  АСК в дозе 75–160 мг/сут в рамках вторичной профилактики [I/A], а в случае ее непереносимости – клопидогрел [I/B]

3)  блокатора рецептора P2Y12 (тикагрелора или прасугрела) в комбинации с АСК в течение года после перенесенного ОКС или чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), или аорто-коронарного шунтирования (АКШ) [I/A], а у больных с переносимостью двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT) без серьезных геморрагических осложнений необходимо взвесить продолжение DAPT (клопидогрел в полной дозе или тикагрелор в сниженной дозе [60 мг 2 × в день]) >12-ти месяцев (до 3-х лет) [IIa/A]. Больным, принимающим DAPT или оральный антикоагулянт в монотерапии и имеющим высокий риск кровотечения из ЖКТ, рекомендуется одновременное применение ингибитора протонной помпы [I/A].

Добавление второго антитромботического ЛС к АСК в рамках долгосрочной вторичной профилактики необходимо взвесить у больных без высокого риска кровотечения (который определяется следующим образом: перенесенное церебральное кровоизлияние или ишемический инсульт, другое интракраниальное заболевание, недавнее кровотечение в ЖКТ или анемия, вызванная вероятной кровопотерей в ЖКТ, другая болезнь ЖКТ, ассоциированная с повышенным риском кровотечения, печеночная недостаточность, геморрагический диатез или коагулопатия, очень преклонный возраст, синдром старческой астении, почечная недостаточность, требующая диализной терапии, или рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2) [IIa/A].

У больных СД и КБ можно рассмотреть применение β-блокаторов [IIb/B].

Коронарная реваскуляризация

У больных СД при реваскуляризации рекомендуется применять идентичные техники (напр., применение стентов, высвобождающих ЛС [DES], и радиального доступа при ЧКВ, а также использовать во время АКШ левую внутреннюю грудную артерию), как и у больных без СД [I/A].

Рекомендуется контролировать функцию почек у больных, которые непосредственно перед ангиографией употребляли метформин, а также прекратить применение метформина в случае ухудшения функции почек [I/C].

Необходимо учесть предпочтение оптимальной консервативной терапии у больных СД с хроническими коронарными синдромами, разве что сохраняются симптомы ишемии, в ходе исследований выявлено значительный участок ишемии или значимые изменения в пределах ствола левой коронарной артерии или проксимального отдела передней нисходящей ветви левой коронарной артерии (ЛКА) [IIa/B].

Выбор метода реваскуляризации (ЧКВ или АКШ) в ситуации, когда анатомия коронарных артерий является соответствующей как для ЧКВ, так и для АКШ, a риск периоперационной смерти низкий, зависит от количества сужений, их расположения и степени тяжести (см. рис. 3).

Рисунок -3. Выбор метода коронарной реваскуляризации у больных сахарным диабетом в зависимости от количества стенозов и их локализации, при условии, что анатомия коронарных артерий соответствующая для обоих методов, a риск периоперационной смерти низкий

Сердечная недостаточность

Больные с предиабетом и СД имеют повышенный риск сердечной недостаточности (СН) как со сниженной (HFrEF), так и с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (HFpEF). Также СН повышает риск развития сахарного диабета.

У больных с сосуществующими СД и СН наблюдается более высокий риск госпитализации по поводу СН, смерти вследствие любой причины и смерти вследствие сердечно-сосудистых причин, по сравнению с больными без СД.

Методы лечения СН (фармакологические и имплантированные устройства) имеют идентичную эффективность у больных СД и без СД. Однако, в связи с частым развитием почечной недостаточности и гиперкалиемии у больных СД рекомендуется корректировать дозировку некоторых ЛС (напр. блокаторов РААС).

Лечение сердечной недостаточности

У больных с HFpEF, HFmrEF и HFrEF и субъективными и объективными симптомами застоя рекомендуется применение диуретиков с целью снижения выраженности симптомов [I/B].

С целью снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти, у симптомных больных с HFrEF и СД рекомендуется применение:

1)  иАПФ и βблокаторов [I/A], а при непереносимости иАПФ – БРА [I/B]

2)  антагонистов минералокортикоидных рецепторов (АМР), если симптомы сохраняются несмотря на применение иАПФ и β‑блокаторов [I/A]

3)  сакубитрила/валсартана вместо иАПФ, если симптомы сохраняются несмотря на применение иАПФ, β‑блокатора и АМР [I/B].

Если симптомы сохраняются несмотря на лечение β-блокаторами (в максимально переносимой дозе), иАПФ/БРА и АМР, необходимо взвесить применение ивабрадина с целью снижения риска госпитализации по поводу СН и смерти у больных с HFrEF и СД, у которых наблюдается синусовый ритм, а частота сердечного ритма в покое составляет ≥70/мин [IIa/B].

У больных СД рекомендуется терапия с использованием имплантируемых устройств — кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), ресинхронизирующих устройств (СРТ) или СРТ с функцией дефибрилляции (СРТ ИКД) — в подобных ситуациях, как и у остальных больных с СН [I/A].

У больных с HFrEF реваскуляризация миокарда с использованием АКШ имеет подобную эффективность по снижению долгосрочного риска смерти в случае сосуществования СД, как и у больных без сахарного диабета, и ее рекомендуют больным с двух- и трехсосудистой КВ, включающей значимый стеноз LAD [I/B].

У больных СД с HFrEF не рекомендуется применение алискирена (прямого ингибитора ренина) из-за повышенного риска гипотензии, ухудшения функции почек, гиперкалиемии и инсульта [III/B].

Антидиабетические лекарственные средства и риск сердечной недостаточности

Рекомендуется применение ингибиторов SGLT 2 (эмпаглифлозина, канаглифлозина или дапаглифлозина) у больных СД, поскольку они ассоциируются с более низким риском госпитализации по поводу СН [I / A].

Необходимо учесть применение метформина для лечения СД у больных с СН, если рСКФ стабильная и составляет >30 мл/мин/1,73 м2 [IIa/C].

В связи с нейтральным влиянием на риск госпитализации по поводу СН, у больных с СН для лечения СД можно рассмотреть применение:

1) агонистов рецептора ГПП-1 (ликсисенатида, лираглутида, семаглутида, эксенатида или дулаглутида) [IIb/A]

2) ингибиторов ДПП-4 (ситаглиптина или линаглиптина) [IIb/B].

У больных с тяжелой систолической HFrEF можно рассмотреть применение инсулина [IIb/C].

В то же время у больных СД с повышенным риском СН (или ранее диагностированной СН) не рекомендуется применение:

1) производных тиазолидиндиона (пиоглитазона и росиглитазона), поскольку ассоциируется с повышенным риском развития СН [III/A]

2) ингибитора ДПП-4 (саксаглиптина), поскольку ассоциируется с повышенным риском госпитализации по поводу СН [III/B].

Нарушения сердечного ритма

Следует избегать гипогликемии, поскольку она может индуцировать аритмии [IIa/C].

Пальпаторное исследования пульса в качестве скринингового исследования для выявления фибрилляции предсердий (ФП) необходимо рассмотреть у больных в возрасте >65 лет с СД, и, в случае подозрения на ФП, ее необходимо подтвердить проведением ЭКГ, поскольку ФП у больных СД увеличивает риск осложнений и смерти [IIa/C].

У больных с ФП и СД следует оценить необходимость скрининговых исследований для выявления факторов риска внезапной сердечной смерти, особенно измерения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) [IIa/C].

Больным СД в возрасте >65 лет с ФП и результатом по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 рекомендуется пероральная антикоагулянтная терапия, если не выявлено противопоказаний, предпочтение отдается применению оральных антикоагулянтов не антагонистов витамина К (НОАК) вместо АВК [I/A], зато у больных в возрасте <65 лет и без других, кроме СД, факторов тромбо-эмболического риска (CHA2DS2-VASc <2 баллов) такое лечение необходимо рассматривать в индивидуальном порядке [IIa/C].

Назначая антитромботическую терапию у больных СД и ФП следует учесть оценку риска кровотечения (то есть оценку по шкале HAS-BLED) [IIa/C].

У больных СД с частыми желудочковыми экстрасистолами необходимо рассмотреть целесообразность исключения структурного заболевания сердца [IIa/C].

У больных СД, особенно женщин, повышен риск внезапной сердечной смерти. С целью профилактики внезапной сердечной смерти у больных СД рекомендуется:

1) применение β-блокаторов в случае СН и перенесенного инфаркта миокарда, а также фракции выброса левого желудочка <40 % [I/A]

2) имплантация ИКД

a) в случае манифестной СН (II или III ФК по NYHA) и фракции выброса левого желудочка ≤35 % после 3-х месяцев оптимальной консервативной терапии при ожидаемой выживаемости в удовлетворительном функциональном состоянии ≥1-го года [I/A]

б) в случае задокументированной фибрилляции желудочков или гемодинамически нестабильной желудочковой тахикардии, которые не имели обратимой причины и не возникли до 48 часов от начала инфаркта миокарда [I/A].

Заболевания аорты и периферических артерий

Стеноз сонных артерий

У больных СД со стенозом сонной артерии рекомендуется применение идентичных диагностических и терапевтических методов (консервативных, хирургических или внутрисосудистых), как и у больных без СД [I/C].

Заболевание артерий нижних конечностей

Заболевание артерий нижних конечностей (ЗАНК) — частое осложнение СД — тем чаще, чем дольше продолжительность СД и чем больше есть других сопутствующих факторов ССР. Независимо от стадии ЗАНК сосуществование СД ассоциируется с худшим прогнозом. У больных СД чаще первой клинической манифестацией ЗАНК является критическая ишемия конечности (CLTI), что обосновывает систематические скрининговые исследования с помощью оценки ЛПИ для быстрой постановки диагноза. Тактика и показания к различным стратегиям лечения у больных СД подобные, как и в случае остальных лиц, хотя в связи с тем, что поражения имеют диссеминированный характер и дистальную локализацию, применение некоторых вариантов реваскуляризации может оказаться невозможным.

Диагностика

Показано ежегодное проведение скринингового исследования для выявления ЗАНК с помощью клинической оценки и/или измерения ЛПИ [I/C]. Скрининговое исследование, базирующееся на измерении ЛПИ, следует провести на этапе постановки диагноза сахарного диабета и, в дальнейшем, через 10 лет после диагностирования, если первое исследование не выявило патологии (при наличии других факторов риска, в частности курения табака, можно рассмотреть необходимость его проведения через 5 лет после постановки диагноза). В случае пограничных показателей (напр. 0,89) для того, чтобы увеличить точность оценки результата, следует повторить измерение и рассчитать средний результат.

Следует проводить обучение по уходу за стопами у больных СД, особенно у имеющих ЗАНК, даже бессимптомное. Раннее диагностирование повреждения тканей и/или инфекции и направление больного под опеку мультидисциплинарной команды (которая включает в том числе диабетолога и ангиолога) необходимо для спасения конечности [I/C].

Результат ЛПИ <0,90 является диагностическим для ЗАНК, независимо от наличия симптоматики. При наличии симптомов показана дальнейшая оценка, которая включает дуплексное УЗИ [I/C].

Если показатель ЛПИ повышен (> 1,40) — показано проведение других неинвазивных исследований, включающих определение пальце-плечевого индекса (ППИ) или дуплексное УЗИ [I/C].

Ультразвуковое дуплексное исследование — это визуализирующее исследование первой линии для оценки анатомии и гемодинамического состояния артерий нижних конечностей [I/C]. Зато КТ-ангиография или МР-ангиография показаны, если рассматривается проведение реваскуляризации [I/C].

При наличии симптомов, указывающих на перемежающуюся хромоту, если результат ЛПИ в норме, необходимо оценить необходимость проведения тредмил-теста и измерения ЛПИ после нагрузки [IIa/C].

У больных СД с CLTI с локализацией изменений ниже уровня колен следует оценить необходимость проведения ангиографии, в частности с оценкой скорости оттока контрастного вещества в стопах перед реваскуляризацией [IIa/C].

Лечение

У больных СД и с симптомной ЗАНК рекомендуется антитромбоцитарная терапия [I/A].

У больных СД и с хронической симптомной ЗАНК, не имеющих высокого риска кровотечения (определение — см. острые и хронические коронарные синдромы) необходимо оценить целесообразность комбинированной терапии ривароксабаном в низкой дозе (2,5 мг 2 × в день) и АСК (100 мг 1 × в день) [IIa/B].

Больные СД и ЗАНК характеризуются очень высоким ССР, поэтому у них рекомендуется стремиться к целевой концентрации ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) или снижению концентрации ХС ЛПНП на ≥50 % [I/B].

У больных СД и CLTI:

1) рекомендуется проведение оценки риска ампутации — удобной для этого является классификация WIfI (см. ниже) [I/B] — и выполнить реваскуляризацию, если только это возможно, с целью спасения конечности [I/C]

2) необходимо взвесить оптимальный контроль гликемии с целью улучшения результатов лечения конечностей [IIa/C].

Классификация WIfI включает оценку:

1)  W (англ. wound — характеристика раны):

0 — отсутствие раны (ишемическая боль в покое)

1 — небольшая поверхностная язва в дистальном отделе голени или стопы, без гангрены

2 — более глубокая язва, с оголением кости, сустава или сухожилия, без гангрены или с гангреной, которая ограничивается пальцами

3 — обширная, глубокая язва, язва пятки, которая поражает целую толщину кожи и подкожной ткани ± поражение пяточной кости ± обширная гангрена

2)  I (англ. ischaemia — ишемия):

0 — ЛПИ ≥0,8, давление на уровне голени (AP) >100 мм рт. ст., давление, измеренное на большом пальце стопы (TP) или чрескожное измерение напряжение кислорода (TcPO2) ≥60 мм рт. ст.

1 — ЛПИ 0,6–0,79, AP 70–100 мм рт. ст., TP или TcPO2 40–59 мм рт. ст.

2 — ЛПИ 0,4–0,59, AP 50–70 мм рт. ст., TP или TcPO2 30–39 мм рт. ст.

3 — ЛПИ <0,4, AP <50 мм рт. ст., TP или TcPO2 <30 мм рт. ст.

3)  fI (англ. foot infection — инфекция стопы):

0 — без субъективных и объективных симптомов инфекции

1 — местная инфекция поражает только кожу и подкожную ткань

2 — более глубокая местная инфекция поражает не только кожу и подкожную ткань

3 — синдром системного воспалительного ответа.

Эта классификация напоминает классификацию TNM при новообразованиях. На основе вышеперечисленных критериев можно отнести больного к одной из 4-х групп риска ампутации (от очень низкого до высокого).

Хроническая болезнь почек

Хроническая болезнь почек часто ассоциируется с ССЗ, a ее наличие относит больных к группе очень высокого ССР. Оптимизация контроля гликемии и артериального давления может замедлить процесс ухудшения функции почек.

Рекомендуется ежегодное скрининговое исследование больных СД для выявления хронической болезни почек, которое заключается в измерении рСКФ и соотношения альбумин/креатинин в моче [I/A].

Рекомендуется строгий контроль гликемии с целевой концентрацией HbA1c <7,0 % (<53 ммоль/моль) с целью снижения риска микроангиопатических осложнений у больных СД [I/A].
Рекомендуется, чтобы ведение больных с АГ и СД проводилось в индивидуальном порядке с целевым САД 130 мм рт. ст. и <130 мм рт. ст., если переносится больным, однако не <120 мм рт. ст. У больных пожилого возраста (>65 лет) целевое САД должно составлять 130–139 мм рт. ст. [I/A].

Для лечения АГ у больных СД рекомендуется применение блокаторов РААС (иАПФ или БРА), особенно в случае протеинурии, микроальбуминурии или гипертрофии левого желудочка сердца [I/A].

Применение ингибиторов SGLT-2 (эмпаглифлозина, канаглифлозина или дапаглифлозина) ассоциируется с редким развитием почечных конечных точек в клинических исследованиях и их рекомендуют, если рСКФ находится в диапазоне 30-90 мл/мин/1,73м2 [I/B]. С редким развитием почечных конечных точек ассоциируется также применение агонистов рецептора ГПП-1 (лираглутида и семаглутида) и следует рассмотреть их назначение, если СКФ составляет >30 мл/мин/1,73м2 [IIa/B]. 

Запомните

Основные изменения, по сравнению с клиническими рекомендациями 2013 года

Индивидуализация целевых показателей САД (у большинства больных СД снижение до 130 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130 мм рт. ст.), целевой показатель ДАД <80 мм рт. ст. (вместо стремления у всех к показателям давления <140/85 мм рт. ст.).

Изменения целевых показателей для ХС ЛПНП (<2,5 ммоль/л [100 мг/дл] при среднем ССР, <1,8 ммоль/л [70 мг/дл] при высоком риске и <1,4 ммоль/л [< 55 мг/дл] при очень высоком риске).
АСК можно рассмотреть для первичной профилактики у больных СД, при наличии, как минимум, высокого ССР.

Метформин можно рассмотреть как ЛС первой линии у больных с ожирением, без ССЗ и со средним ССР.
Изменены принципы выбора реваскуляризации (повышена сила рекомендации для ЧКВ в некоторых ситуациях — см. рис. 3).

Во время антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий предпочтение отдается НОАК (ранее сила рекомендации для АВК и НОАК была идентичной).

Некоторые новые сильные рекомендации класса I

Рекомендуется проведение ЭКГ в покое у больных СД с АГ или с подозрением на ССЗ.

Рекомендуется использовать изменения образа жизни с целью отсрочить или предотвратить конверсию предиабета в СД2.

Рекомендуется избегать гипогликемии.

Для лечения АГ у больных СД рекомендуется применение скорее блокатора РААС чем β-блокатора или диуретика.

Рекомендуется начинать с комбинации блокатора РААС с блокаторами кальциевых каналов или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком.

У больных, которые имеют очень высокий ССР и у которых высокая концентрация ХС ЛПНП сохраняется несмотря на лечение статинами в максимальной переносимой дозе в комбинации с эзетимибом, а также у больных с непереносимостью статинов рекомендуется применение ингибитора PCSK9.

У больных, употребляющих АСК в качестве монотерапии, DAPT или оральный антикоагулянт в монотерапии, и имеющих высокий риск кровотечения из ЖКТ, рекомендуется одновременное применение ингибитора протонной помпы.

Рекомендуется применение эмпаглифлозина, канаглифлозина или дапаглифлозина у больных СД2 с ССЗ или с очень высоким ССР с целью снижения этого риска, a эмпаглифлозин у больных СД2 и ССЗ также с целью снижения риска смерти.

Рекомендуется применение лираглутида, семаглутида или дулаглутида у больных СД2 с ССЗ или с очень высоким ССР с целью уменьшения этого риска, a лираглутид также с целью снизить риск смерти.

У больных СД рекомендуется применять такие же техники во время ревакуляризации, как и у больных без СД.

У симптоматических больных с HFrEF и СД рекомендуется применение сакубитрила/валсартана вместо иАПФ, если симптомы сохраняются несмотря на использование иАПФ, β-блокатора и АМР.

Рекомендуется применение ингибиторов SGLT-2 (эмпаглифлозина, канаглифлозина или дапаглифлозина) у больных СД с целью снижения риска госпитализации по поводу СН, а также с целью уменьшения прогрессирования диабетической болезни почек.

Некоторые новые сильные рекомендации класса III

С целью скрининговой оценки ССР не рекомендуется измерять толщину комплекса интима-медиа.

Не рекомендуется применение статинов у женщин фертильного возраста.

Не рекомендуется применение саксаглиптина у больных СД2 и с высоким ССР.

У больных СД с HFrEF не рекомендуется применение алискирена.

У больных СД и СН не рекомендуется применять производные тиазолидиндиона (пиоглитазон и розиглитазон) или ингибитор ДПП-4 (саксаглиптин).

Запомните

Основные изменения, по сравнению с клиническими рекомендациями 2013 года

Индивидуализация целевых показателей САД (у большинства больных СД снижение до 130 мм рт. ст., при хорошей переносимости <130 мм рт. ст.), целевой показатель ДАД <80 мм рт. ст. (вместо стремления у всех к показателям давления <140/85 мм рт. ст.).

Изменения целевых показателей для ХС ЛПНП (<2,5 ммоль/л [100 мг/дл] при среднем ССР, <1,8 ммоль/л [70 мг/дл] при высоком риске и <1,4 ммоль/л [< 55 мг/дл] при очень высоком риске).
АСК можно рассмотреть для первичной профилактики у больных СД, при наличии, как минимум, высокого ССР.

Метформин можно рассмотреть как ЛС первой линии у больных с ожирением, без ССЗ и со средним ССР.

Изменены принципы выбора реваскуляризации (повышена сила рекомендации для ЧКВ в некоторых ситуациях — см. рис. 3).

Во время антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий предпочтение отдается НОАК (ранее сила рекомендации для АВК и НОАК была идентичной).

Некоторые новые сильные рекомендации класса I

Рекомендуется проведение ЭКГ в покое у больных СД с АГ или с подозрением на ССЗ.

Рекомендуется использовать изменения образа жизни с целью отсрочить или предотвратить конверсию предиабета в СД2.

Рекомендуется избегать гипогликемии.

Для лечения АГ у больных СД рекомендуется применение скорее блокатора РААС чем β-блокатора или диуретика.

Рекомендуется начинать с комбинации блокатора РААС с блокаторами кальциевых каналов или тиазидным/тиазидоподобным диуретиком.

У больных, которые имеют очень высокий ССР и у которых высокая концентрация ХС ЛПНП сохраняется несмотря на лечение статинами в максимальной переносимой дозе в комбинации с эзетимибом, а также у больных с непереносимостью статинов рекомендуется применение ингибитора PCSK9.

У больных, употребляющих АСК в качестве монотерапии, DAPT или оральный антикоагулянт в монотерапии, и имеющих высокий риск кровотечения из ЖКТ, рекомендуется одновременное применение ингибитора протонной помпы.

Рекомендуется применение эмпаглифлозина, канаглифлозина или дапаглифлозина у больных СД2 с ССЗ или с очень высоким ССР с целью снижения этого риска, a эмпаглифлозин у больных СД2 и ССЗ также с целью снижения риска смерти.

Рекомендуется применение лираглутида, семаглутида или дулаглутида у больных СД2 с ССЗ или с очень высоким ССР с целью уменьшения этого риска, a лираглутид также с целью снизить риск смерти.

У больных СД рекомендуется применять такие же техники во время ревакуляризации, как и у больных без СД.

У симптоматических больных с HFrEF и СД рекомендуется применение сакубитрила/валсартана вместо иАПФ, если симптомы сохраняются несмотря на использование иАПФ, β-блокатора и АМР.

Рекомендуется применение ингибиторов SGLT-2 (эмпаглифлозина, канаглифлозина или дапаглифлозина) у больных СД с целью снижения риска госпитализации по поводу СН, а также с целью уменьшения прогрессирования диабетической болезни почек.

Некоторые новые сильные рекомендации класса III

С целью скрининговой оценки ССР не рекомендуется измерять толщину комплекса интима-медиа.

Не рекомендуется применение статинов у женщин фертильного возраста.

Не рекомендуется применение саксаглиптина у больных СД2 и с высоким ССР.

У больных СД с HFrEF не рекомендуется применение алискирена.

У больных СД и СН не рекомендуется применять производные тиазолидиндиона (пиоглитазон и розиглитазон) или ингибитор ДПП-4 (саксаглиптин).

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.