Диагностика и лечение хронических коронарных синдромов. Резюме клинических рекомендаций European Society of Cardiology 2019. 1-ая часть

Дата: 27 апреля 2020
Автор: Wiktoria Leśniak
Дополнительная информация

Консультация: Andrzej Budaj

От Редакции: В данной статье представлена выбранная практическая информация о диагностике и лечении хронических коронарных синдромов. После каждой рекомендации в квадратных скобках указана ее сила и качество данных, на которых она основана, в соответствии с классификацией, представленной в таблице 1.   

Сокращения: АВК — антагонист витамина К, АКШ — аорто-коронарное шунтирование, АМР — антагонист минералокортикоидных рецепторов, АСК — ацетилсалициловая кислота, БКК — блокатор кальциевых каналов, БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, БРА — блокатор рецептора ангиотензина, ДГП БКК  — дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ЗПА — заболевание периферических артерий,  иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ИМТ — индекс массы тела,  КБ — коронарная болезнь, КТ — компьютерная томография, КТ-ангиография — компьютерная томографическая ангиография, ЛПИ — лодыжечно-плечовой индекс, ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, ЛС — лекарственное средство, МРТ — магнитно-резонансная томография, МНО — международное нормализованное отношение, неДГП БКК — не дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, НОАК – новый оральный антикоагулянт не антагонист витамина К, ОКС — острый коронарный синдром, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография, РГ — рентгенография, рСКФ – рассчитанная скорость клубочковой фильтрации, СД – сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия, СС — сердечно-сосудистый, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ТИА – транзиторная ишемическая атака, УЗИ — ультразвуковое исследование, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП – фибрилляция предсердий, ХКС — хронические коронарные синдромы, ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ХБП – хроническая болезнь почек, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ — электрокардиограмма, ARNI — ингибитор рецепторов ангиотензина-неприлизина, DAPT (dual antiplatelet therapy) — двойная антитромбоцитарная терапия, ESC — European Society of Cardiology, FFR (fractional flow reserve) — фракционный резерв кровотока, HbA1c — гликированный гемоглобин, IVUS – внутрисосудистое ультразвуковое исследование, iwFR (instantaneous wavefree ratio) – моментальный резерв кровотока, LAD (left anterior descending coronary artery) — левая передняя нисходящая коронарная артерия, PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) — пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексинового типа 9, PTP (pretest probability) – вероятность заболевания перед проведением теста, STEMI — инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST

Определение и классификации

Коронарная болезнь (КБ) заключается в формировании атеросклеротических бляшек в эпикардиальных артериях, что может приводить к их стенозу или окклюзии. Это хроническое заболевание, чаще всего прогрессирующее, даже при казалось бы асимптомных периодах. Может протекать с длительными стабильными периодами, однако в любой момент может развиться обострение.

В клинических рекомендациях изменена терминология, введен термин хронические коронарные синдромы (ХКС) вместо стабильной КБ. Указанное изменение подчеркивает тот факт, что КБ может манифестировать как острый коронарный синдром (ОКС) или ХКС.

Выделены 6 самых распространенных клинических ситуаций:

1) больные со "стабильными" стенокардическими симптомами и/или одышкой, у которых подозревается КБ

2) больные с впервые диагностированной сердечной недостаточностью (СН) или дисфункцией левого желудочка и подозрением на КБ

3) асимптомные больные или больные со стабильными симптомами, перенесшие ОКС в течение последнего года, или больные недавно перенесшие реваскуляризацию

4) асимптомные или симптоматические больные, у которых диагностирована КБ или проведена реваскуляризация больше года назад

5) больные со стенокардией и подозрением на вазоспастическое или микрососудистое заболевание

6) асимптомные больные, у которых КБ диагностирована во время скрининговых исследований.

Хотя все упомянутые выше клинические ситуации классифицируются как ХКС, однако каждая из них ассоциируется с разным риском сердечно-сосудистых (СС) событий. Этот риск может варьироваться в течение заболевания в зависимости от степени контроля факторов СС риска, оптимальности изменений образа жизни и/или фармакологического лечения и эффективности реваскуляризации. Именно поэтому ХКС следует рассматривать как разные стадии развития КБ, за исключением ситуаций, когда в клинической картине доминирует острый тромбоз коронарной артерии.

Таблица. Классификация рекомендаций и научных данных

класс (сила) рекомендаций

I

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что диагностическая или терапевтическая тактика является полезной и эффективной (что означает: рекомендуется/показана)

II

научные данные или взгляды относительно пригодности или эффективности определенной диагностической или терапевтической тактики противоречивы

 IIa

научные данные или взгляды говорят о пользе или эффективности определенной диагностической или терапевтической тактики (что означает: необходимо рассмотреть возможность применения)

 IIb

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что определенная диагностическая или терапевтическая тактика не является полезной или эффективной, а в некоторых случаях может быть вредной (что означает: не рекомендуется)

III

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что определенная диагностическая или терапевтическая тактика не является полезной или эффективной, а в некоторых случаях может быть вредной (что означает: не рекомендуется)

уровень доказательности данных

A

данные, полученные из многочисленных рандомизированных исследований или метаанализа

B

данные, полученные из одного рандомизированного исследования или крупных исследований без рандомизации

C

согласованное мнение экспертов или данные, полученные из малых исследований или из ретроспективных исследований или реестров

Больные со стенокардией и/или одышкой и подозрением на коронарную болезнь

Диагностическая тактика

Выделяют следующие этапы тактики действий:

1) оценка субъективных и объективных симптомов (в случае нестабильности симптомов соответствующая тактика согласно другим клиническим руководствам ESC)

2) учет сопутствующих заболеваний и качества жизни (фармакологическое лечение, если реваскуляризация является необоснованной, возможно дополнительные неинвазивные функциональные визуализирующие исследования, если диагноз КБ сомнительный)

3) оценка ЭКГ в покое, результатов лабораторных исследований, РГ грудной клетки у отдельных больных и эхокардиографии в покое (соответствующая тактика в случае снижения фракции выброса левого желудочка [ФВЛЖ])

4) оценка вероятности заболевания перед проведением теста (PTP) и клинической вероятности КБ (исключение других причин боли в грудной клетке)

5) выбор соответствующего диагностического исследования

6) выбор соответствующего метода лечения на основе выраженности симптомов и риска сердечных событий.

Предварительная оценка при подозрении на коронарную болезнь

У всех больных следует собрать подробный анамнез — оценить характер боли в грудной клетке (типичный ангинозный, нетипичный ангинозный, неангинозный) и ее выраженность по шкале CCS, и потенциальное наличие одышки.
Объективное обследование позволяет диагностировать анемию, артериальную гипертензию, клапанную болезнь сердца, гипертрофическую кардиомиопатию и аритмию. Рекомендуется также расчет индекса массы тела (ИМТ) и поиск симптомов заболеваний других артерий, кроме коронарных (также могут протекать асимптомно), с помощью исследования пульса на периферических артериях, аускультации сонных и бедренных артерий и оценки лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), a также поиск симптомов сопутствующих заболеваний, в частности болезней щитовидной железы и почек, сахарного диабета (СД).
Важно исключить нестабильную стенокардию.

Базовые биохимические исследования

Если на основе оценки больного подозревается клиническая нестабильность или ОКС, рекомендуются серийные измерения концентрации сердечного тропонина в крови, лучше с использованием высокочувствительного или ультрачувствительного теста, чтобы исключить повреждение миокарда, связанное с ОКС [I/A].

У всех лиц с подозрением на КБ рекомендуется проведение следующих лабораторных исследований:

1) общего анализа периферической крови (в частности концентрации гемоглобина) [I/B]

2) определения концентрации креатинина в сыворотке крови и оценка функции почек [I/A]

3) анализа липидного профиля (в частности концентрации холестерина ЛПНП [ХС ЛПНП]) [I/A].

У больных с подозрением или диагностированным ХКС рекомендуется проведение скрининговых исследований в отношении СД 2-го типа — определение процента гликированного гемоглобина (HbA1c) и концентрации глюкозы в плазме крови натощак, a если результаты этих исследований неоднозначны — дополнительно проведение перорального глюкозо-толерантного теста [I/B].
В случае клинического подозрения на заболевание щитовидной железы рекомендуется оценка функции щитовидной железы [I/C].

Электрокардиографические исследования

Рекомендуется проведение ЭКГ в 12‑ти отведениях в покое у всех лиц:

1)  с болью в грудной клетке, у которых нет другой очевидной экстракардиальной причины [I/C]

2)  во время эпизода стенокардии, который может указывать на нестабильность КБ, или непосредственно после такого эпизода [I/C].

Изменения сегмента ST во время суправентрикулярных тахиаритмий не должны рассматриваться как доказательство наличия КБ [III/C].

Амбулаторный мониторинг ЭКГ:

1)  рекомендуется для пациентов с болью в грудной клетке, у которых подозревается аритмия [I/C]

2)  желательно в 12 отведениях, следует рассмотреть для пациентов с подозрением на вазоспастическую стенокардию [IIa/C]

3)  рутинно не рекомендуется у пациентов с подозрением на наличие ХКС [III/C].

Визуализирующие исследования

Рекомендуется проведение трансторакального эхокардиографического исследования у всех больных [I/B], чтобы:

1)  исключить другие, кроме КБ, причины стенокардии

2)  диагностировать сегментарные нарушения сократимости, которые указывают на КБ

3)  оценить ФВЛЖ, необходимую для стратификации СС риска

4)  оценить диастолическую функцию сердца [I/B].

Если результат эхокардиографического исследования неоднозначный, можно рассмотреть необходимость проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца [IIb/C].

Проведение ультразвукового исследования (УЗИ) сонных артерий (врачом, который прошел соответствующую подготовку) следует рассмотреть с целью выявлення атеросклеротических бляшек у больных с подозрением на ХКС, у которых атеросклероз не был диагностирован ранее [IIa/C].

Рекомендуется проведение РГ грудной клетки у больных с нетипичными симптомами, больных с субъективными и объективными симптомами СН и у больных с подозрением на заболевания легких [I/C].

Оценка PTP и клинической вероятности

На основе данных клинических исследований известно, что, по сравнению с предыдущими клиническими рекомендациями, снижено PTP (т.е. вероятность заболевания перед проведением дополнительных исследований) для КБ, которая базируется на возрасте, поле пациента и имеющихся симптомах (табл. 2). Введено также новое понятие „клиническая вероятность КБ”, которая включает разные факторы риска КБ, которые модифицируют PTP.

Клиническая вероятность КБ ниже, чем PTP, если выявлено:

1) нормальный результат электрокардиографического теста с физической нагрузкой

2) отсутствие кальцинатов в коронарных артериях во время компьютерной томографии (КТ, результат 0 по шкале Агатстона).

Клиническая вероятность КБ выше, чем PTP, если наблюдаются:

1) факторы СС риска (дислипидемия, СД, АГ, курение, положительный семейный анамнез по сердечно-сосудистому заболеванию [ССЗ])

2) изменения на ЭКГ в покое (зубцы Q, изменения сегмента ST или зубца T)

3) дисфункция левого желудочка, предполагающая КБ

4) патологический результат электрокардиографического теста с физической нагрузкой

5) кальцинаты в коронарных артериях по результатам КТ.

Таблица 2. Вероятность коронарной болезни (КБ) со значимым стенозом коронарных артерий перед проведением теста (PTP) у больных с наличием симптомов в зависимости от возраста, пола и характера субъективных симптомов

Симптом

30–39 лет

40–49 лет

50–59 лет

60–69 лет

≥70 лет

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж

М

Ж

типичная ангинозная боль

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нетипичная ангинозная боль

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

нехарактерная боль

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

одышкаa

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Вероятность КБ перед проведением теста (PTP) >15 % (синие поля) означает больных, у которых неинвазивные исследования являются наиболее полезными.

У лиц с PTP 5–15 % (голубые поля) можно рассмотреть проведение диагностических исследований на наличие КБ после оценки клинической вероятности КБ (см. текст).

a как единственный или главный субъективный симптом

Выбор соответствующего диагностического исследования для диагностики коронарной болезни

Выбор диагностического исследования, которому отдается предпочтение, зависит от многих факторов.

Следует предпочесть проведение КТ-ангиографии, если:

1) клиническая вероятность КБ низкая

2) на основе характеристики пациента можно ожидать получения визуализации хорошего качества

3) локально это исследование доступно и выполняют его лица с соответствующим опытом

4) необходима информация о наличии атеросклероза

5) отсутствие КБ в анамнезе.

Следует предпочесть проведение неинвазивных функциональных исследований для выявления ишемии миокарда, если:

1) клиническая вероятность КБ высокая

2) реваскуляризация является вероятной

3) локально это исследование доступно и выполняют его лица с соответствующим опытом

4) необходима также оценка жизнеспособности миокарда.

Следует предпочесть проведение инвазивной коронарографии, если:

1) клиническая вероятность КБ высокая и наблюдаются тяжелые субъективные симптомы с устойчивостью к фармакологическому лечению

2) наблюдаются типичные стенокардические симптомы во время физической нагрузки низкой интенсивности, a клиническая оценка (в частности ЭКГ с физической нагрузкой) указывает на высокий риск сердечных событий

3) имеется дисфункция левого желудочка, которая указывает на КБ.

Рекомендации

Рекомендуется проведение неинвазивного функционального визуализирующего исследования для выявления ишемии миокарда (стресс-эхокардиографии, стресс-МРТ сердца, однофотонной эмиссионной компьютерной томографии [ОФЭКТ] или позитронно-эмиссионной томографии [ПЭТ]) или КТ-ангиографии коронарных артерий как начального исследования для диагностики КБ у симптоматических больных, у которых исключительно клиническая оценка не позволяет исключить КБ со значимым стенозом коронарных артерий [I/B].

Рекомендуется, чтобы решение о выборе начального неинвазивного исследования принимать на основе клинической вероятности КБ и других характеристиках пациента (способность выполнять физическую нагрузку, вероятность получения визуализации высокого качества, ожидаемая степень облучения, риск, ассоциированный с данным исследованием, и противопоказания к его проведению), которые влияют на результат исследования, а также учитывая опыт данного центра и доступность исследований [I/C].

Проведение неинвазивного функционального визуализирующего исследования для выявления ишемии миокарда рекомендуется, если КТ-ангиография не позволила оценить функциональное значение изменений в коронарных артериях или ее результат является недиагностическим [I/B].

Проведение коронарографии при диагностике КБ рекомендуется у больных с высокой клинической вероятностью КБ, существенными симптомами, которые рефрактерны к фармакологическому лечению, или с типичной стенокардией, которая наблюдается при небольшой физической нагрузке, и у которых клиническая оценка указывает на высокий риск сердечных событий. Необходима доступность инвазивной функциональной оценки и ее следует использовать, чтобы оценить сужения перед проведением реваскуляризации, если они не очень высокой степени (>90 % диаметра артерий) [I/B]. В то же время коронарографию с возможностью инвазивной функциональной оценки следует взвесить с целью подтверждения диагноза КБ у больных с сомнительным диагнозом, поставленным на основе неинвазивных исследований [IIa/B].

Проведение КТ-ангиографии коронарных артерий:

1) следует учесть в качестве альтернативы для коронарографии, если результаты других неинвазивных исследований неоднозначны или являются недиагностическими [IIa/C]

2) не рекомендуется, если в связи с обширными кальцинатами в коронарных артериях, аритмией, значительным ожирением, неспособностью задержать дыхание по просьбе или иными характеристиками маловероятным является получение визуализации высокого качества [III/C].

Не рекомендуется ставить диагноз КБ со значимым стенозом артерий на основе выявления при КТ-ангиографии кальцинатов в коронарных артериях [III/C].

Проведение электрокардиографического теста с физической нагрузкой:

1) рекомендуется у отдельных больных с целью оценки физической выносливости, наличия симптомов, аритмии, ответа артериального давления и риска сердечных событий (если такая информация может повлиять на дальнейшую тактику действий) [I/C]

2) можно рассмотреть в качестве альтернативного исследования с целью подтверждения или исключения КБ, если неинвазивные визуализирующие исследования недоступны [IIb/B]

3) можно рассмотреть у леченых больных с целью оценки контроля симптомов и ишемии миокарда [IIb/C]

4) не рекомендуется у больных с депрессией сегмента ST ≥1 мВ на ЭКГ в покое и у больных, леченных дигоксином [III/C].

Оценка риска

У больных с диагностированным ХКС выделяют следующие категории риска на основе годового риска смерти от сердечных причин:

1) высокий риск — ≥3 %

2) средний риск — 1-2,9 %

3) низкий риск — 0-0,9 %.

Определение высокого риска СС событий в зависимости от разновидности диагностического исследования представлены в таблице 3

Таблица 3. Определение высокого риска сердечно-сосудистых событий у больных с хроническим коронарным синдромом в зависимости от вида диагностического исследования

Показатель, оцениваемый при диагностическом исследовании

Определение высокого риска

годовая смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний, определенная на основе электрокардиографического теста с физической нагрузкойa

>3 %

участок ишемии миокарда при визуализирующем исследовании

>10 %б

изменения в коронарных артериях при КТ-ангиографии или коронарографии

значимые стенозыв

FFR и iwFR при инвазивном функциональном исследовании

FFR ≤0,8, iwFR ≤0,89

aоценка риска с применением индекса Duke, учитывающего силу нагрузки в MET, изменения сегмента ST во время нагрузки или после его завершения, а также клинические проявления (без стенокардии, стенокардия или стенокардия, ставшая причиной прекращения нагрузки); калькулятор доступен на сайте http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke

б >10 % при перфузионной сцинтиграфии сердца (ОФЭКТ) или позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ); при магнитном резонансе сердца ≥2-х сегментов (из 16-ти) с новым дефектом перфузии или добутамин-индуцированная дисфункция ≥3-х сегментов (из 16-ти); ≥3-х сегментов (из 16-ти) с нарушением подвижности стенки (гипокинез или акинез) при стресс-эхокардиографии

в то есть трехсосудистое поражение со стенозом в проксимальном сегменте, стеноз ствола левой коронарной артерии, стеноз проксимального сегмента левой передней нисходящей коронарной артерии
КТ ангиография — компьютерная томографическая ангиография, FFR —  фракционный резерв кровотока, iwFR —  мгновенный резерв кровотока

Рекомендуется проводить стратификацию риска на основе клинической оценки и результата диагностического исследования, на основании которого изначально поставлен диагноз КБ [I/B].

Рекомендуется проведение эхокардиографии в покое с целью определения функции левого желудочка у всех больных с подозрением на КБ [I/C]. Эхокардиографическая оценка глобальной продольной деформации предоставляет собой дополнительную, по сравнению с фракцией выброса левого желудочка, информацию, и можно рассмотреть необходимость такой ​​оценки, если фракция выброса левого желудочка составляет >35 % [IIb/B].

Рекомендуется стратификация риска у больных с подозрением или впервые диагностированной КБ, лучше всего с помощью функциональной визуализации или КТ-ангиографии коронарных артерий (если на это позволяет доступность таких исследований и опыт локального центра), или с помощью электрокардиографического теста с физической нагрузкой (если больной может выполнить значительную нагрузку, a ЭКГ позволяет диагностировать ишемические изменения) [I/B]. Если КТ-ангиография коронарных артерий доступна с целью стратификации риска, тогда перед тем, как направить на коронарографию асимптомного больного или больного со слабо-выраженными симптомами, следует дополнительно провести визуализирующие исследования с нагрузкой [IIa/B].

Проведение коронарографии в сочетании с инвазивными функциональными тестами:

1) с измерением фракционного резерва кровотока [FFR] — рекомендуется с целью стратификации СС риска у симптоматических больных с клиническим профилем высокого риска, особенно, если субъективные симптомы не достаточны для лечения и рассматривается вопрос о реваскуляризации с целью улучшения прогноза [I/A]

2) с измерением FFR/мгновенного резерва кровотока (iwFR) — рекомендуется у асимптомных больных или больных со слабо-выраженными симптомами, которые получают фармакотерапию и у которых результаты неинвазивных исследований указывают на высокий риск и рассматривается вопрос о реваскуляризации с целью улучшения прогноза [I/A]

3) с оценкой FFR — следует взвесить с целью стратификации риска у больных с неоднозначными или спорными результатaми неинвазивных исследований [IIa/B]

4) с проведением внутрисосудистого ультразвукового исследования (IVUS) — можно рассмотреть для стратификации риска у больных со стенозом ствола левой коронарной артерии средней степени [IIb/B].

Проведение коронарографии не рекомендуется, если выполняется лишь для стратификации риска [III/C].

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.