Диагностика и лечение хронических коронарных синдромов. 2-ая часть. Резюме клинических рекомендаций European Society of Cardiology 2019

Дата: 8 мая 2020
Автор: Wiktoria Leśniak
Дополнительная информация

Консультация: Andrzej Budaj

От Редакции: В данной статье представлена выбранная практическая информация о диагностике и лечении хронических коронарных синдромов. После каждой рекомендации в квадратных скобках указана ее сила и качество данных, на которых она основана, в соответствии с классификацией, представленной в таблице 1.   

Сокращения: АВК — антагонист витамина К, АКШ — аорто-коронарное шунтирование, АМР — антагонист минералокортикоидных рецепторов, АСК — ацетилсалициловая кислота, БКК — блокатор кальциевых каналов, БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, БРА — блокатор рецептора ангиотензина, ДГП БКК  — дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, ЖКТ — желудочно-кишечный тракт, ЗПА — заболевание периферических артерий,  иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, ИМТ — индекс массы тела,  КБ — коронарная болезнь, КТ — компьютерная томография, КТ-ангиография — компьютерная томографическая ангиография, ЛПИ — лодыжечно-плечовой индекс, ЛПНП — липопротеиды низкой плотности, ЛС — лекарственное средство, МРТ — магнитно-резонансная томография, МНО — международное нормализованное отношение, неДГП БКК — не дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, НОАК — новый оральный антикоагулянт не антагонист витамина К, ОКС — острый коронарный синдром, ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография, РГ — рентгенография, рСКФ – рассчитанная скорость клубочковой фильтрации, СД — сахарный диабет, СН — сердечная недостаточность, СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия, СС — сердечно-сосудистый, ССЗ — сердечно-сосудистое заболевание, ТИА — транзиторная ишемическая атака, УЗИ — ультразвуковое исследование, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ФП — фибрилляция предсердий, ХКС — хронические коронарные синдромы, ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ХБП — хроническая болезнь почек, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ — электрокардиограмма, ARNI ингибитор рецепторов ангиотензина-неприлизина, DAPT (dual antiplatelet therapy) – двойная антитромбоцитарная терапия, ESC — European Society of Cardiology, FFR (fractional flow reserve) — фракционный резерв кровотока, HbA1c — гликированный гемоглобин, IVUS — внутрисосудистое ультразвуковое исследование, iwFR (instantaneous wavefree ratio) — моментальный резерв кровотока, LAD (left anterior descending coronary artery) — левая передняя нисходящая коронарная артерия, PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin type 9) — пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексинового типа 9, PTP (pretest probability) — вероятность заболевания перед проведением теста, STEMI — инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST

Таблица. Классификация рекомендаций и научных данных

класс (сила) рекомендаций

I

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что диагностическая или терапевтическая тактика является полезной и эффективной (что означает: рекомендуется/показана)

II

научные данные или взгляды относительно пригодности или эффективности определенной диагностической или терапевтической тактики противоречивы

 IIa

научные данные или взгляды говорят о пользе или эффективности определенной диагностической или терапевтической тактики (что означает: необходимо рассмотреть возможность применения)

 IIb

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что определенная диагностическая или терапевтическая тактика не является полезной или эффективной, а в некоторых случаях может быть вредной (что означает: не рекомендуется)

III

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что определенная диагностическая или терапевтическая тактика не является полезной или эффективной, а в некоторых случаях может быть вредной (что означает: не рекомендуется)

уровень доказательности данных

A

данные, полученные из многочисленных рандомизированных исследований или метаанализа

B

данные, полученные из одного рандомизированного исследования или крупных исследований без рандомизации

C

согласованное мнение экспертов или данные, полученные из малых исследований или из ретроспективных исследований или реестров

Лечение — изменение образа жизни

Рекомендуется, кроме фармакологического лечения, корректировать факторы, связанные с образом жизни (см. ниже) [I/A]. Для того, чтобы помочь пациентами формировать здоровый образ жизни, рекомендуются когнитивно-поведенческие вмешательства [I/A].

У больных с ХКС рекомендуется:

1) кардиологическая реабилитация, основанная на программе упражнений, как эффективный способ формирования здорового образа жизни и достижения контроля над факторами риска [I/A]

2) психологические вмешательства с целью облегчения симптомов депрессии у больных с ХКС [I/B]

3) ежегодная вакцинация против гриппа, особенно у больных пожилого возраста [I/B].

Рекомендуется привлечение мультидисциплинарной команды (состоящей, напр., из кардиолога, врача первичного звена, медсестры, диетолога, физиотерапевта, психолога и фармацевта) [I/A].

Рекомендуемые модификации образа жизни у больных с ХКС:

1) отказ от курения табака — применение фармакологических и поведенческих методов для облегчения процесса отказа от вредной привычки, избегание пассивного курения

2) здоровая диета — диета, богатая овощами, фруктами и продуктами из цельных злаков; ограничение употребления насыщенных жирных кислот до <10 % от полной энергетической потребности; ограничение употребления алкоголя до <100 г/нед. или <15 г/сутки

3) физическая активность — 30-60 минут физической нагрузки средней активности в течение большинства дней недели; пользу приносит даже нерегулярная активность

4) достижение и сохранение соответствующей массы тела (ИМТ <25 кг/м2) или по крайней мере снижение массы тела благодаря соблюдению рекомендованного поступления энергии и повышенной физической активности

5) другие — употребление ЛС в соответствии с рекомендациями; сексуальная активность низкой или средней интенсивности ассоциируется с низким риском у стабильных асимптомных больных.

Фармакологическое лечение

Общие рекомендации

Для лечения симптоматических больных применяются 1-2 антиангинальные/антиишемические ЛС в сочетании с ЛС, предупреждающими развитие СС событий [I/C].

Рекомендуется проводить обучение больных, информируя их о заболевании, факторах риска и стратегии лечения [I/C]. Также рекомендуется, чтобы в определенное время (напр. 2-4 нед. после назначения ЛС) оценивать ответ больного нa лечение [I/C].

Лечение с целью облегчения симптомов стенокардии, без задокументированного влияния на прогноз

Алгоритм антиишемического лечения представлен на рисунке 1.

Рекомендуется применение:

1)  нитратов короткого действия — с целью немедленного облегчения стенокардии напряжения [I/B] (нитроглицерин в аэрозоле действует быстрее, по сравнению с сублингвальным приемом; изосорбида динитрат имеет несколько более медленное начало действия, чем нитроглицерин, а его эффект может сохраняться ≤1 ч после назначения сублингвально или несколько часов после приема таблетки)

2)  β‑блокаторов и/или блокаторов кальциевых каналов (БКК) — как лечение первой линии с целью контроля частоты ритма сердца и симптомов [I/A]; a если β-блокатор или БКК не обеспечивают достаточного контроля стенокардии, следует рассмотреть комбинированное применение β-блокатора и дигидропиридинового БКК (ДГП БКК) [IIa/C]. Следует учесть указанную комбинацию как лечение первой линии [IIa/B]. Дозу β-блокатора необходимо подобрать таким образом, чтобы частота ритма сердца в покое составляла 55-60/мин.

Следует рассмотреть необходимость применения:

1)  нитратов длительного действия как лечение второй линии, если начальное лечение β-блокаторами и/или недигидропиридиновым БКК (неДГП БКК) противопоказано, плохо переносится или недостаточно для достижения контроля над симптомами [IIa/B]. Назначая нитрат длительного действия, следует учесть рекомендации перерывов (10-14 ч), при которых больной принимает ЛС в низкой дозе или не принимает его вообще, направленное на снижение риска развития толерантности к ЛС [IIa/B]. Применение нитратов не рекомендуется у больных с гипертрофической кардиомиопатией с обструкцией выносящего тракта, а также у больных, одновременно принимающих ингибиторы фосфодиэстеразы [III/B]

2)  никорандила, ранолазина, ивабрадина или триметазидина — как лечение второй линии с целью уменьшения частоты возникновения симптомов стенокардии и улучшения переносимости физической нагрузки у больных, у которых лечение β-блокаторами, БКК и нитратом длительного действия противопоказано, плохо переносится или недостаточно для достижения контроля над симптомами [IIa/B]; можно рассмотреть возможность применения с этой целью ранолазина или триметазидина в качестве лечения первой линии у больных с низкой изначальной частотой ритма сердца и низким артериальным давлением [IIb/C].

У некоторых больных можно рассмотреть комбинированное лечение β-блокаторами или БКК с ЛС второй линии (ранолазином, никорандилом, ивабрадином или триметазидином) в рамках лечения первой линии, в зависимости от частоты ритма сердца, артериального давления и переносимости ЛС [IIb/B].

Рисунок -1. Алгоритм фармакологического антиишемического лечения у больных с хроническими коронарными синдромами

Лечение, снижающее риск сердечных событий

Антитромбоцитарная терапия у больных с синусовым ритмом

У больных после инфаркта миокарда или коронарной реваскуляризации рекомендуется применение ацетилсалициловой кислоты (АСК) в дозе 75-100 мг/сут [I/A], a у больных с непереносимостью АСК - клопидогрела в дозе 75 мг/сут [I/B]. У больных без инфаркта миокарда и коронарной реваскуляризации в анамнезе, но с результатами визуализирующих исследований, однозначно указывающих на КБ, можно рассмотреть применение АСК в дозе 75–100 мг/сут [IIb/C].
У симптоматических или асимптомных больных с заболеванием периферических артерий (ЗПА), или ишемическим инсультом, или транзиторной ишемической атакой (ТИА) в анамнезе можно рассмотреть применение клопидогрела в дозе 75 мг/сут вместо АСК [IIb/B].

Добавление второго антитромботического ЛС (варианты: ривароксабан 2,5 мг 2 × в день, клопидогрел 75 мг/сут, прасугрел 10 или 5 мг/сут, тикагрелор 60 мг 2 × в день) к АСК с целью долговременной вторичной профилактики у больных без высокого риска кровотечения (т. е. без следующих факторов высокого риска: интракраниальное кровоизлияние или ишемический инсульт в анамнезе, другое интракраниальное заболевание в анамнезе, недавно перенесенное кровотечение из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или анемия вследствие вероятного кровотечения из ЖКТ, другая болезнь ЖКТ, связанная с повышенным риском кровотечения, печеночная недостаточность, геморрагический диатез или коагулопатия, очень преклонный возраст или синдром старческой астении, почечная недостаточность, требующая диализной терапии, или рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2):

1) следует рассмотреть у больных с высоким риском ишемических событий (КБ с множественным/диссеминированным поражением артерий и ≥1-м из следующих факторов: СД, требующий фармакологического лечения, очередной инфаркт миокарда, ЗПА, хроническая болезнь почек [ХБП] с рСКФ 15 -59 мл/мин/1,73 м2) [IIa/A]

2) можно рассмотреть у больных, имеющих промежуточный риск ишемических событий (≥1 из следующих факторов: КБ с множественным/диссеминированным поражением артерий, СД, требующий фармакологического лечения, очередной инфаркт миокарда, ЗПА, СН, ХБП с рСКФ 15-59 мл/мин/1,73 м2) [IIb/A].

Антитромбоцитарная терапия после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у больных с синусовым ритмом

Рекомендуется применение АСК в дозе 75–100 мг/сут после имплантации стента [I/A].

Применение клопидогрела в дозе 75 мг/сут после приема дозы насыщения (напр. 600 мг или применение поддерживающей дозы  в течение >5-ти дней) дополнительно кроме АСК:

1)  рекомендуется в течение 6-ти месяцев после имплантации стента в коронарной артерии, независимо от типа стента, если не указано более короткое использование (1–3 мес.) в связи с риском кровотечения, угрожающего жизни, или развития такого кровотечения [I/A]

2)  следует применять в течение 3-х месяцев у больных с более высоким риском угрожающего жизни кровотечения [IIa/A]

3)  можно применять в течение 1-го месяца у больных с высоким риском угрожающего жизни кровотечения [IIb/C].

Можно рассмотреть возможность применения прасугрела или тикагрелора, по крайней мере в рамках начального лечения, в особых случаях плановой имплантации стента, связанной с высоким риском осложнений (напр. субоптимальная имплантация стента или другие ситуации во время процедуры, связанные с высоким риском тромбоза в стенте, сложный стеноз ствола левой коронарной артерии или имплантация стентов в несколько сосудов), a также в том случае, когда из-за непереносимости АСК нельзя применить двойную антитромбоцитарную терапию (DAPT) [IIb/C].

Антитромботическая терапия у больных с фибрилляцией предсердий

У больных с фибрилляцией предсердий (ФП), которым назначается антикоагулянтная терапия, и которые соответствуют критериям применения новых оральных антикоагулянтов не антагонистов витамина К (НОАК, информация о показаниях к снижению дозы или противопоказаний к каждому НОАК у больных с ХБП, массой тела <60 кг в возрасте >75-80 лет и взаимодействием ЛС размещена в инструкции для медицинского применения лекарственного средства), рекомендуется отдавать предпочтение применению НОАК, a не антагонистов витамина К (АВК) [I/A].

Долгосрочная пероральная антикоагулянтная терапия (с помощью НОАК или АВК с сохранением МНО в терапевтическом диапазоне в течение >70 % времени):

1) рекомендуется больным с ФП и количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 у мужчин и ≥3 у женщин [I/A]

2) следует рассмотреть у больных с ФП и количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥1 у мужчин и ≥2 у женщин [IIa/B].

Можно рассмотреть добавление АСК в дозе 75-100 мг/сут (или клопидогрела 75 мг/сут) в долгосрочной пероральной антикоагулянтной терапии у больных с ФП, инфарктом миокарда в анамнезе и с высоким риском ишемических событий (см. выше), которые не имеют высокого риска кровотечения (см. выше) [IIb/B].

Антитромботическая терапия у больных после ЧКВ, с ФП или другими показаниями к антикоагуляции

У больных, которым имплантируют стент в коронарную артерию, в периоперационном периоде рекомендуется применение АСК и клопидогрела [I/C].

У больных, имеющих соответствие критериям применения НОАК, преимущество отдается применению комбинации антитромбоцитарной терапии с НОАК (апиксабан 5 мг 2 × в день, дабигатран 150 мг 2 × в день, эдоксабан 60 мг 1 × в день или ривароксабан 20 мг 1 × в день) вместо АВК [I/A].

Во время антитромбоцитарной монотерапии или DAPT, если обеспокоенность кровотечением (признаки высокого риска - см. выше) доминирует над обеспокоенностью развитием тромботических осложнений (тромбоза стента; риск тромбоза и смерти в результате его развития зависит от анатомических, процедурных и клинических факторов — в случае больных с ХКС это: имплантация стента в ствол левой коронарной артерии, проксимальный сегмент левой передней нисходящей коронарной артерии [LAD] или последнюю проходимую коронарную артерии, субоптимальное размещение стента, длина стента >60 мм; СД, ХБП, имплантация 2-х стентов в разветвления коронарной артерии, стентирование хронической окклюзии коронарной артерии, перенесенный тромбоз стента несмотря на соответствующую антитромботическую терапию) или беспокойством о развитии ишемического инсульта - следует рассмотреть применение более низкой дозы НОАК:

1) ривароксабана — 15 мг 1 × в день вместо 20 мг 1 × в день [IIa/B]

2) дабигатрана — 110 мг 2 × в день вместо 150 мг 2 × в день [IIa/B].

После неосложненного ЧКВ следует рассмотреть раннюю отмену АСК (≤1-й нед.) и продолжение двойной антитромботической терапии оральным антикоагулянтом и клопидогрелом, если риск тромбоза стента низкий, или если обеспокоенность о развитии кровотечения доминирует над обеспокоенностью о тромбозе стента, независимо от разновидности имплантированного стента [IIa/B].

Следует рассмотреть тройную антитромботическую терапию АСК, клопидогрелом и оральным антикоагулянтом в течение ≥1-го месяца, если риск тромбоза стента доминирует над риском кровотечения. Длительность такого лечения (≤6-ти мес.) определяется на основе оценки риска тромбоза и риска кровотечения, что следует четко задокументировать при выписке из больницы [IIa/C].

У больных с показаниями к лечению с применением АВК в комбинации с АСК и/или клопидогрелом следует осторожно корректировать дозу АВК таким образом, чтобы МНО сохранялось в диапазоне 2,0-2,5 в течение >70 % времени лечения [IIa/B].

Можно рассмотреть двойную антитромботическую терапию оральным антикоагулянтом в сочетании с тикагрелором или прасугрелом (опыт с применением прасугрела очень мал) как альтернативу тройной антитромботической терапии (оральный антикоагулянт + АСК + клопидогрел) у больных с промежуточным или высоким риском тромбоза стента, независимо от разновидности имплантированного стента [IIb/C]; не рекомендуется применение тикагрелора и прасугрела в рамах такого тройного лечения [III/C].

Другие антитромботические ЛС

Рекомендуется применение ингибитора протонной помпы у больных, принимающих АСК в качестве монотерапии, DAPT или оральный антикоагулянт в монотерапии, и имеющих высокий риск кровотечения из ЖКТ [I/A].

Рекомендуется применять:

1) статины у всех больных ХКС [I/A], a если у больного не удалось достичь цели лечения (снижения стартовой концентрации ХС ЛПНП на ≥50 % и концентрации ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л [55 мг/день] ) с помощью статина в максимальной дозе, которая переносится больным - добавление эзетимиба [I/B], зато если цель не была достигнута несмотря на использование статина и эзетимиба в максимальных дозах, которые переносятся больным - добавление ингибитора PCSK9 [I/A]

2) ингибитор АПФ (иАПФ) или блокатор рецептора ангиотензина (БРА) у больных с сопутствующими заболеваниями (напр. СН, артериальной гипертензией или СД) [I/A], причем применение иАПФ следует рассмотреть у всех больных с ХКС и очень высоким риском СС событий [IIa/A]

3) β-блокатор у больных с дисфункцией левого желудочка или систолической СН [I/A]; следует учесть длительное применение β-блокатора у больных после инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI) [IIa/B].

Коронарная реваскуляризация

Оптимальное фармакологическое лечение — основа терапии ХКС, поскольку позволяет приостановить прогрессирование атеросклероза и предупреждает развитие тромботических событий. Реваскуляризация миокарда также важна, однако ее всегда следует расценивать, как лечение, дополняющее адекватную фармакотерапию. Целью реваскуляризации является снижение выраженности стенокардических симптомов и/или улучшение прогноза.
Показания к реваскуляризации при ХКС зависят от наличия стенокардических симптомов и ишемии во время проведения неинвазивных исследований (рис. 2). Однако каждый раз следует тщательно оценить соотношение потенциальной пользы и вредных последствий реваскуляризации у конкретного больного. Больному следует предоставить полную информацию о преимуществах и недостатках обеих стратегий, с учетом риска кровотечения, связанного с DAPT, в случае реваскуляризации с помощью ЧКВ. Выбор метода реваскуляризации (ЧКВ или аорто-коронарное шунтирование [АКШ]) обсуждены в клинических рекомендациях ESC по реваскуляризации миокарда.

Рисунок -2. Показания к реваскуляризации у больных с хроническими коронарными синдромами, у которых проводится коронарография

Больные с сердечной недостаточностью или систолической дисфункцией левого желудочка

Рекомендуется детальное определение профиля риска и многовекторная тактика действий, которая включает в себя лечение серьезных сопутствующих заболеваний, таких как артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, анемия и ожирение, с учетом отказа от курения табака и изменений образа жизни [I/A].

Фармакологическое лечение

У симптоматических больных с признаками застоя в большом и малом круге кровообращения рекомендуется применить мочегонную терапию с целью уменьшения симптомов СН [I/B].

С целью снижения риска осложнений и смерти при СН, а также уменьшения симптомов рекомендуется применить:

1) β-блокатор (важная составляющая фармакотерапии СН) [I/A]

2) иАПФ у больных с симптомной СН или асимптомной систолической дисфункцией левого желудочка после инфаркта миокарда [I/A], БРА как альтернативный вариант у больных с непереносимостью иАПФ, или ингибитор рецептора ангиотензина-неприлизина (ARNI) у больных, у которых симптомы СН сохраняются несмотря на оптимальное лечение [I/B]

3) антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМР) у больных, у которых симптомы сохраняются несмотря на оптимальное лечение с помощью иАПФ и β-блокатора [I/A].

Следует рассмотреть применения:

1) нитрата короткого действия, который назначают внутрь или трансдермально (эффективное антиангинальные лечение, безопасное при СН) [IIa/A]

2) ивабрадина у больных с синусовым ритмом, фракцией выброса левого желудочка ≤35 % и частотой ритма сердца в покое >70/мин, у которых симптомы сохраняются несмотря на соответствующее лечение с применением β-блокатора, иАПФ и АМР, с целью уменьшения риска осложнений и смерти [IIa/B].

Можно рассмотреть возможность применения амлодипина с целью уменьшения выраженности стенокардии у больных с СН, непереносимостью β-блокаторов; данное ЛС считается безопасным при СН [IIb/B].

Инвазивное лечение

У больных с СН и брадикардией вследствие АВ блокады высокой степени, которые требуют электростимуляции сердца, рекомендуется имплантация кардиоресинхронизирующего устройства вместо системы правожелудочковой стимуляции [I/A].

У больных с задокументированной желудочковой аритмией, которая вызывает нестабильность гемодинамики (вторичная профилактика) и у больных с симптомной СН и фракцией выброса левого желудочка ≤35 % рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора с целью уменьшения риска внезапной сердечной смерти и риска смерти от любой причины [I/A ].

Рекомендуется сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) у симптоматических больных с СН, синусовым ритмом, комплексом QRS продолжительностью ≥150 мс [I/A] или 130-149 мс [I/B] и морфологией блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и фракцией выброса левого желудочка ≤ 35 %, несмотря на оптимальное лечение, с целью уменьшения симптомов и риска осложнений и смерти.

Коронарная реваскуляризация рекомендуется, если стенокардия сохраняется несмотря на лечение антиангинальными ЛС [I/A].

Больные с давно диагностированным хроническим коронарным синдромом

Больные с давно диагностированным ХКС требуют пожизненного лечения и наблюдения.

За больными после коронарной реваскуляризации и/или после ОКС, перенесенного в течение последнего года, следует особенно тщательно следить, поскольку они имеют повышенный риск осложнений и требуют модификации фармакологического лечения. Рекомендуется ≥2-х контрольных осмотров во время первого года наблюдения. В случае систолической дисфункции левого желудочка, диагностированной перед реваскуляризацией или после ОКС, контрольную оценку функции левого желудочка следует взвесить через 8-12 недель после вмешательства.

Через >1 год от постановки диагноза ХКС или коронарной реваскуляризации у каждого больного, даже асимптомного, врач, имеющий соответствующий опыт лечения ССЗ, должен ежегодно оценивать СС риск, общее клиническое состояние пациента и соблюдение рекомендаций. Во время каждого осмотра следует выполнить ЭКГ в 12-ти отведениях. Каждые 2 года необходимо проводить лабораторные исследования (липидный профиль, показатели функции почек, общий анализ периферической крови и возм. биомаркеры). У больных, которые, казалось бы, асимптомные, полезным считается каждые 3-5 лет оценивать функцию левого желудочка (систолическую и диастолическую), клапанный аппарат и размеры сердца, a кроме того искать "немую" ишемию с использованием неинвазивных методов, особенно с помощью визуализирующих исследований с нагрузкой. В случае неясного ухудшения систолической функции левого желудочка, особенно при обнаружении сегментарных нарушений сократимости, рекомендуются визуализирующие исследования коронарных артерий. Липидный профиль и глюкозу в крови следует определять систематически - предлагается проводить эти исследования ежегодно.

У асимптомных больных:

1) рекомендуются систематические осмотры у врача, который имеет соответствующий опыт лечения ССЗ, с целью оценки потенциальных изменений в профиле риска, возможности изменений образа жизни, соблюдения рекомендаций относительно факторов риска и наличия сопутствующих заболеваний, которые могут влиять нa лечение и прогноз [I/C]

2) или со слабовыраженными симптомами, получающих фармакологическое лечение, у которых неинвазивная стратификация риска указывает на высокий риск и у которых рассматривается вопрос о реваскуляризации с целью улучшения прогноза, рекомендуется проведение коронарографии (с измерением FFR, если это необходимо) [I/C]

3) с диагностированной КБ рутинное проведение КТ-ангиографии коронарных артерий в качестве контрольного исследования не рекомендуется [III/C]

4) проведение коронарографии только с целью стратификации риска не рекомендуется [III/C].

У симптоматические больных рекомендуется:

1) повторная оценка по КБ в случае ухудшения систолической функции левого желудочка, которое нельзя объяснить обратимой причиной (напр. долговременной тахикардией или миокардитом) [I/C]

2) стратификация риска в случае появления новых или ухудшения уже имеющихся симптомов, лучше с помощью визуализирующего функционального исследования, в случае необходимости с помощью электрокардиографического теста с физической нагрузкой [I/B]

3) быстрое направление на исследование в случае значительной выраженности симптомов [I/C]

4) проведение коронарографии (с FFR / iwFR, если это необходимо) с целью стратификации риска при тяжелой КБ, особенно если симптомы сохраняются несмотря на фармакологическое лечение или у больного есть высокий риск [I/C].

Больные со стенокардией без значимых стенозов коронарных артерий

Подозрение на микрососудистую стенокардию

У больных с микрососудистой стенокардией обычно наблюдаются симптомы, связанные с нагрузкой, и признаки ишемии миокарда при неинвазивных исследованиях, а также не обнаруживается стеноза при коронарографии или КТ-ангиографии коронарных артерий, или же они легкие или умеренные и признаны функционально не значимыми.

Выявление нарушений микроциркуляции у больных с ХКС означает худший прогноз, чем до сих пор считалось, вероятно потому, что новейшие научные данные основаны на наблюдении за больными, у которых нарушения микроциркуляции были объективно подтверждены с помощью как инвазивных, так и неинвазивных технологий.

У больных, у которых симптомы сохраняются, a ангиографическая картина коронарных артерий является нормальной или обнаружено только умеренные стенозы, а iwFR/FFR является сохраненным, следует рассмотреть инвазивное измерение коронарного резерва и/или микроциркуляторной резистентности [IIa/B]. При таком состоянии коронарных артерий можно оценить интракоронарное введение ацетилхолина с ЭКГ-мониторингом во время ангиографии, чтобы оценить вазоспастическую реакцию микроциркуляторного русла [IIb/B].

Можно рассмотреть проведение трансторакального доплеровского исследования LAD, МРТ сердца и ПЭТ с целью неинвазивной оценки коронарного резерва [IIb/B].

Лечение микрососудистой стенокардии должно зависеть от доминирующего механизма микроциркуляторных нарушений. У больных с неправильным коронарным резервом или повышенной микроциркуляторной резистентностью и с отрицательным результатом провокационной пробы с ацетилхолином рекомендуется применение β-блокатора, иАПФ и статина, сразу с изменениями образа жизни и снижением массы тела. Больных, у которых в ответ на введение ацетилхолина возникают изменения на ЭКГ и стенокардия, однако без значимого спазма эпикардиальных артерий (такая картина указывает на микрососудистый спазм), можно лечить как больных с вазоспастической стенокардией.

Подозрение на вазоспастическую стенокардию

Вазоспастическую стенокардию следует подозревать у больных со стенокардическими симптомами, которые наблюдаются преимущественно в покое, с сохраненной переносимостью физической нагрузки. Вероятность вазоспастической стенокардии выше, если приступы боли чаще наблюдаются ночью и в утренние часы. Больные часто младшего возраста и имеют меньше факторов СС риска, по сравнению с больными стенокардией напряжения, за исключением курения. Спазм коронарных артерий также следует заподозрить в том случае, если у больного с проходимыми коронарными стентами сохраняется стенокардия.

У больных с подозрением на вазоспастическую стенокардию:

1) рекомендуется проведение ЭКГ во время стенокардии, если это возможно [I/C]

2) рекомендуется проведение коронарографии или КТ-ангиографии коронарных артерий, если наблюдается характерная эпизодическая стенокардия покоя и изменения сегмента ST, которые нормализуются после применения нитрата и/или БКК - с целью оценки обширности КБ, которая является причиной симптомов [I/C]

3) следует рассмотреть амбулаторный мониторинг сегмента ST с целью выявления изменений сегмента ST без увеличенной частоты ритма сердца [IIa/C]

4) следует рассмотреть инвазивную провокационную пробу с целью диагностики спазма коронарной артерии у больных с нормальными коронарными артериями или незначимыми стенозами этих артерий по данным коронарографии и спазмом коронарной артерии по данным клинической картины - с целью определения локализации и разновидности спазма [IIa/B].

У больных со спазмом эпикардиальных артерий или микроциркуляторных сосудов ЛС первой линии являются БКК и нитраты длительного действия, в сочетании с контролем факторов СС риска и изменением образа жизни. Выявлено, что нифедипин эффективно уменьшает спазм коронарной артерии, связанный с имплантацией стента.

Скрининговые исследования для выявления коронарной болезни у асимптомных пациентов

У асимптомных лиц в возрасте старше 40 лет без диагностированного ССЗ, СД, ХБП, а также без семейной гиперхолестеринемии рекомендуется оценка риска с помощью соответствующих шкал, в частности SCORE [I/C].

Оценка СС риска должна учитывать семейный анамнез по преждевременному ССЗ (определяемому как СС событие закончившееся или не закончившееся смертью и/или диагностированное ССЗ у родственников 1-й степени мужского пола в возрасте до 55 лет, a женского пола в возрасте до 65 лет) [I/C].

Рекомендуется у всех лиц в возрасте до 50 лет с отягощенным семейным анамнезом по семейной гиперхолестеринемии или преждевременному ССЗ у родственников 1-й степени (мужчин в возрасте до 55-ти лет и женщин в возрасте до 65-ти лет) выполнить скрининговые исследования, применяя валидизированные клинические шкалы [I/B].

У асимптомных пациентов фактором, модифицирующим СС риск (позволяет лучше классифицировать больных в группы низкого или высокого риска), при оценке СС риска можно считать:

1) оценку индекса коронарного кальция с помощью КТ [IIb/B]

2) выявление атеросклеротической бляшки во время ультразвукового исследования сонных артерий [IIb/B]

3) измерения ЛПИ [IIb/B].

У асимптомных взрослых пациентов с высоким СС риском (с СД, значительно отягощенным семейным анамнезом по КБ, или если во время предварительной оценки риск КБ оценен как высокий) можно рассмотреть проведение функционального визуализирующего исследования или КТ-ангиографии коронарных артерий с целью оценки СС риска [IIb/C]. У асимптомных взрослых с низким риском и без СД проведение таких исследований в рамках дальнейшей диагностики не рекомендуется [III/C].

У асимптомных взрослых лиц (в частности лиц, ведущих сидячий образ жизни и рассматривающих вопрос о применении интенсивной физической нагрузки) можно рассмотреть необходимость проведения электрокардиографического теста с физической нагрузкой для оценки СС риска, особенно, если также необходимо оценить показатели, не связанные с ЭКГ, в частности физическую выносливость [IIb/C].

Для оценки СС риска не рекомендуется:

1) ультразвуковое измерение толщины комплекса интима-медиа сонных артерий [III/A]

2) рутинное определение биомаркеров в крови [III/B].

Особые ситуации

Артериальная гипертензия

Рекомендуется, чтобы целевые показатели офисного артериального давления составляли: для систолического давления 120-130 мм рт. ст. для общей популяции и 130-140 мм рт. ст. для лиц старше 65 лет [I/A].

У больных с артериальной гипертензией после недавно перенесенного инфаркта миокарда рекомендуется примение β-блокатора и антагониста ренин-ангиотензин-альдостероновой системы [I / A].

У больных со стенокардией рекомендуется применение β-блокатора и/или БКК [I/A].

Комбинированное лечение иАПФ и БРА не рекомендуется [III/A].

Клапанная болезнь сердца

Рекомендуется проведение коронарографии:

1) перед операцией на клапанах сердца у больных с любым из следующих факторов: ССЗ в анамнезе, подозрение на ишемию миокарда, систолическая дисфункция левого желудочка, мужчина в возрасте >40 лет, женщина в постменопаузе, наличие ≥1-го факторa СС риска [I/C]

2) для оценки умеренной или тяжелой функциональной недостаточности митрального клапана [I/C].

У больных с тяжелой клапанной болезнью сердца и малой вероятностью КБ следует рассмотреть необходимость проведения перед вмешательством на клапанах КТ-ангиографии коронарных артерий как альтернативы для коронарографии [IIa/C].

У больных, которым проводится транскатетерная имплантация аортального клапана, следует  рассмотреть необходимость проведения ЧКВ в случае стеноза коронарной артерии >70 % в проксимальном сегменте [IIa/C].

Рутинное проведение стресс-тестов с целью диагностики КБ у больных с тяжелым клапанным дефектом не рекомендуется, учитывая низкую диагностическую ценность и риск осложнений [III/C].

Злокачественные новообразования

У больных со злокачественным новообразованием терапевтические решения должны основываться на ожидаемой выживаемости, коморбидности, в частности тромбоцитопении и увеличенной склонности к эмболии и кровотечениям, а также потенциальном взаимодействии между противоопухолевыми ЛС и ЛС, применяемые при ХКС [I/C].

У больных со значительно выраженными симптомами ХКС и злокачественным новообразованием и выраженным синдромом старческой астении в случае показаний к реваскуляризации рекомендуется проведение минимально инвазивных процедур [I/C].

Сахарный диабет

У больных КБ с сопутствующим СД рекомендуется контроль факторов риска (артериального давления, концентрации ХС ЛПНП и процента HbA1c) с сохранением соответствующих целевых показателей [I/A].

У асимптомных больных СД рекомендуется систематическая оценка ЭКГ в покое с целью выявления нарушений проводимости, ФП и "немого" инфаркта миокарда [I/C].

Рекомендуется применение иАПФ у больных с ХКС и СД с целью предупреждения развития сердечных событий [I/B].

У больных ССЗ и СД рекомендуется применение:

1) ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (эмпаглифлозина, канаглифлозина или дапаглифлозина) [I/A]

2) агонистов глюкагоноподобного пептида-1 (лираглютида или семаглютида).

Можно оценить необходимость проведения визуализирующего функционального исследования или КТ-ангиографии коронарных артерий у асимптомных больных СД (в возрасте >40 лет) в рамках расширенной оценки СС риска [IIb/B].

Хроническая болезнь почек

У больных ХБП рекомендуется:

1) контроль факторов СС риска с сохранением соответствующих целевых показателей [I/A]

2) обращать особое внимание на модификацию дозы ЛС, которые экскретируются почками и применяются при ХКС [I/C]

3) ограничить до необходимого минимума применение йодсодержащих контрастных веществ при тяжелой ХБП с сохраненным диурезом с целью предупреждения развития ухудшения функции почек [I/B].

Больные пожилого возраста

У больных пожилого возраста рекомендуется:

1) обращать особое внимание на побочные эффекты, непереносимость и риск передозировки лекарственных средств [I/C]

2) применять стенты, высвобождающие ЛС [I/A]

3) применять радиальный доступ с целью уменьшения частоты кровотечений, связанных с местом доступа [I/B]

4) базировать диагностическую и терапевтическую тактику на симптомах, обширности ишемии миокарда, синдроме старческой астении, ожидаемой продолжительности жизни и сопутствующих заболеваниях [I/C].

Не рекомендуется применение гормональной заместительной терапии с целью уменьшения СС риска у женщин в постменопаузе [III/C].

Рефрактерная стенокардия

Рефрактерная стенокардия означает сохранение в течение ≥3-х месяцев симптомов, вызванных диагностированной и обратимой ишемией миокарда у больных с КБ со значимым стенозом коронарных артерий. Эти симптомы не удается контролировать несмотря на интенсификацию лечения с использованием ЛС второй и третьей линии, АКШ или ЧКВ, также в случае хронических окклюзий артерий. Такая стенокардия наблюдается все чаще в связи со случаями более запущенной КБ, наличием у больных многих сопутствующих заболеваний и старением популяции.

У больных с изнуряющей стенокардией, рефрактерной к оптимальному фармакологическому лечению и различным стратегиям реваскуляризации, можно с целью облегчения симптомов рассмотреть:

1) применение усиленной наружной контрпульсации [IIb/B]

2) имплантацию редуктора коронарного синуса [IIb/B]

3) стимуляцию спинного мозга (выявлено, что это вмешательство также ассоциируется с улучшением качества жизни) [IIb/B].

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация у таких больных не рекомендуется [III/A].

Запомните

Термин "стабильная КБ" заменен термином "хронические коронарные синдромы" (ХКС).

Шесть самых частых клинических ситуаций при ХКС это:

1) больные со "стабильными" стенокардическими симптомами и/или одышкой, у которых подозревается КБ;

2) больные с впервые диагностированной сердечной недостаточностью (СН) или дисфункцией левого желудочка и подозрением на КБ;

3) асимптомные больные или больные со стабильными симптомами, перенесшие ОКС в течение последнего года, или больные, которым недавно была проведена реваскуляризация;

4) асимптомные или симптоматические больные, у которых диагностирована КБ или реваскуляризация была проведена более года назад;

5) больные со стенокардией и подозрением на вазоспастическое или микрососудистое заболевание;

6) асимптомные больные, у которых КБ диагностирована во время скрининговых исследований.

PTP (вероятность заболевания перед проведением теста) для КБ, основанная на возрасте, поле и симптомах, снизилась, по сравнению с предыдущими клиническими рекомендациями (табл. 2). Введен новый термин "клинической вероятности КБ", который включает различные факторы риска КБ, модифицирующие PTP.

Клиническая вероятность КБ ниже, чем PTP, если обнаружено:

1) нормальный результат электрокардиографического теста с физической нагрузкой;

2) отсутствие кальцинатов в коронарных артериях по результатам КТ (результат 0 по шкале Агатстона).

Однако она выше, чем PTP, если наблюдаются:

1) факторы СС риска (дислипидемия, сахарный диабет, артериальная гипертензия, курение табака, положительный семейный анамнез по ССЗ)

2) изменения на ЭКГ в покое (зубцы Q, изменения сегмента ST или зубца T)

3) дисфункция левого желудочка, которая указывает на КБ;

4) патологический результат электрокардиографического теста с физической нагрузкой;

5) кальцинаты в коронарных артериях по результатам КТ.

У симптоматических больных, у которых нельзя исключить КБ со значимыми стенозами коронарных артерий с помощью одной только клинической оценки, рекомендуется проведение неинвазивного функционального визуализирующего исследования для выявления ишемии миокарда или КТ-ангиографии коронарных артерий как начального исследования при диагностике КБ.

Рекомендуется, чтобы решение о выборе начального неинвазивного исследования принимать на основе клинической вероятности КБ и других характеристик больного (способность выполнять физическую нагрузку, вероятность получения визуализации хорошего качества, ожидаемая степень облучения, риск, связанный с данным исследованием, и противопоказания к его проведению), влияющих на результат исследования, и с учетом опыта данного центра и доступности методов.

Если КТ-ангиография не позволила установить функциональное значение изменений в коронарных артериях или получен недиагностический результат, рекомендуется проведение неинвазивного функционального визуализирующего исследования.

Проведение коронарографии рекомендуется у больных с высокой клинической вероятностью КБ, существенными симптомами, рефрактерными к фармакологическому лечению, или с типичной стенокардией, которая наблюдается во время небольшой нагрузки, a также у которых клиническая оценка указывает на высокий риск сердечных событий. Перед реваскуляризацией следует оценить с помощью функционального исследования значимость стеноза (не касается стеноза >90 % диаметра артерий).
ЭКГ тест с физической нагрузкой уже не рекомендуется в качестве начального исследования с целью диагностики ХКС у больных со стенокардией и промежуточной PTP. На данный момент это исследование рекомендуется для оценки переносимости физической нагрузки, симптомов, аритмии, ответа артериального давления и риска событий у отдельных больных, a необходимость его выполнения можно рассмотреть для подтверждения или исключения КБ, когда другие неинвазивные или инвазивные визуализирующие методы недоступны. Можно рассмотреть его выполнение у леченых больных с целью оценки контроля симптомов и ишемии миокарда (снижение силы рекомендации с IIa до IIb).

Очень важна модификация образа жизни, поскольку снижает риск сердечно-сосудистых событий и смерти.

Антиишемическую терапию следует подобрать в соответствии с пожеланиями больного, его сопутствующими заболеваниями, принимаемым лечением, ожидаемой переносимостью ЛС и способностью следовать рекомендациям. Выбор ЛС следует адаптировать к частоте ритма сердца, артериальному давлению и функции левого желудочка (рис. 1).
ЛС первой линии при ХКС является β-блокаторы и БКК.

Нитраты длительного действия вызывают толерантность, что снижает их эффективность; дозирование этих ЛС должно учитывать 10-14 часовой перерыв.

Основную роль при вторичной профилактике у больных ХКС играет антитромботическая терапия. У больных после инфаркта миокарда с высоким риском ишемических событий и низким риском кровотечения следует учесть длительное применение АСК с ингибитором P2Y12 или ривароксабаном в очень низкой дозе (2,5 мг 2 × в день), если нет показаний к пероральной антикоагуляции.

У всех больных ХКС рекомендуется применение статина, a если целевая концентрация ХС ЛПНП не будет достигнута - добавление в первую очередь эзетимиба, а во вторую очередь дополнительно ингибитора PCSK9.

Рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, особенно у лиц старшего возраста.
ИАПФ (или БРА) рекомендуются больным с СН, СД или артериальной гипертензией, a их применение следует рассмотреть у всех больных с высоким риском.

Всем больным, получающим АСК или комбинированную антитромботическую терапию и которые имеют высокий риск кровотечения из ЖКТ, рекомендуется применение ингибитора протонной помпы.

Больные с длительным ХКС должны систематически обращаться на контрольные осмотры с целью оценки потенциальных изменений в их профиле риска, соблюдения ими рекомендаций и развития сопутствующих заболеваний. В случае ухудшения симптомов и/или нежелательных изменений в профиле риска рекомендуется провести повторный стресс-тест или коронарографию с функциональным исследованием.

В случае больных, которые, казалось бы, асимптомные, считается полезным, чтобы каждые 3-5 лет оценивать у них функцию левого желудочка (диастолическую и систолическую), клапанный аппарат и размеры сердца, a дополнительно искать "немую" ишемию миокарда с помощью неинвазивных исследований.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.