Гепарин-индуцированная тромбоцитопения. Обсуждение рекомендаций American Society of Hematology 2018

Дата: 12 мая 2020
Автор: Jerzy Windyga
Дополнительная информация

Сокращения: АВК — антагонист витамина К, анти-H:PF4 — антитела к комплексу гепарина и PF4, ВТЭ — венозная тромбоэмболия, ГИТ — гепарин-индуцированная тромбоцитопения, МНО — международное нормализованное отношение, НМГ — низкомолекулярный гепарин, НОАК — новый оральный антикоагулянт не антагонист витамина К, НФГ — нефракционированный гепарин, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА —тромбоэмболия легочной артерии, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ASH — American Society of Hematology, HITT (heparin­‑induced thrombocytopenia thrombosis) — гепарин-индуцированная тромбоцитопения с тромбозом, PF4 (platelet factor 4) — тромбоцитарный фактор 4

Введение

В 2018 году междисциплинарная группа экспертов, созданная под эгидой American Society of Hematology (ASH) при сотрудничестве с GRADE Center McMaster University (Гамильтон, Онтарио, Канада), разработала серию рекомендаций по венозной тромбоэмболии (ВТЭ). В этой статье обсуждаются те, которые касаются лечения гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).1

ГИТ представляет собой протромботическое состояние, связанное с наличием антител к комплексам гепарина и тромбоцитарного фактора 4 (PF4), которые способны активировать тромбоциты, эндотелиальные клетки сосудов и моноциты. Хотя тромбоцитопения является наиболее характерным симптомом этого заболевания, наиболее опасным эффектом ГИТ является не кровотечение, а тромбоз.2,3 Заболевание увеличивает риск венозного и артериального тромбоза. Чаще возникает венозный тромбоз, который обычно располагается в глубоких венах (ТГВ) нижних конечностей и может осложняться тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА). Характерной особенностью венозного тромбоза при течении ГИТ является его быстрое развитие. Нередко происходит двустороннее поражение глубоких вен нижних конечностей. Тромбоз может развиваться в нетипичных местах, таких как венозные синусы головного мозга и вены надпочечников. Артериальный тромбоз при ГИТ чаще всего встречается в дистальной части аорты и крупных артериях нижних и верхних конечностей, описывается также развитие ишемического инсульта, инфаркта миокарда и брыжеечного тромбоза.

Наибольшая частота ГИТ (1–3 %) была зарегистрирована среди пациентов с кардиохирургическими операциями, получавших нефракционированный гепарин (НФГ). По оценкам, замена НФГ низкомолекулярным гепарином (НМГ) снижает частоту ГИТ примерно в 10 раз. В целом, использование гепарина в периоперационном периоде связано с более высоким риском развития ГИТ по сравнению с применением гепарина у пациентов, получавших консервативное лечение.

Диагностика                                        

Показания к проведению скрининговых исследований у лиц без симптомов

Эксперты ASH предлагают не проверять количество тромбоцитов для выявления ГИТ в рамках скрининга у тех пациентов, получающих НМГ, у которых имеется низкий риск ГИТ, то есть <0,1 %. Эта группа включает в себя:

1) пациентов, которым не выполнялись операции

2) беременных женщин

3) пациентов, перенесших незначительные операции

4) пациентов после незначительных травм.

Пациенты, получающие фондапаринукс (независимо от клинического статуса), также включены в группу низкого риска развития ГИТ.

Мониторинг тромбоцитов рекомендуется у пациентов со средним (0,1–1,0 %) или повышенным (>1,0 %) риском ГИТ. В группу среднего риска входят пациенты, которые не подвергались хирургическому вмешательству, и беременные женщины, получающие НФГ, а также пациенты, перенесшие серьезную хирургическую операцию и обширные травмы, которые принимают НМГ. Пациенты с повышенным риском ГИТ — это лица, перенесшие хирургическое вмешательство или травмы, которые получают НФГ.  Принципы мониторинга количества тромбоцитов в рамках скринингового исследования ГИТ показаны в таблице 1.

Следует помнить, что тромбоцитопения может развиваться в описанных выше клинических ситуациях из-за разных причин, и поэтому всегда обязательна дифференциальная диагностика ГИТ с другими возможными причинами тромбоцитопении.

Таблица 1. Рекомендации ASH 2018 относительно гепарин-индуцированной тромбоцитопении

Скрининговые исследования на ГИТ у бессимптомных пациентов

У пациентов, получающих гепарин, у которых риск ГИТ считается низким (<0,1 %), рекомендуется не контролировать количество тромбоцитов в рамках скрининга ГИТ [У/ОН].

У пациентов, получающих гепарин, для которых риск ГИТ считается средним (0,1–1,0 %) или повышенным (> 1,0 %), предлагается контролировать количество тромбоцитов в рамках скрининговых исследований на ГИТ.

Если пациент получал гепарин в течение 30 дней до его текущего введения, предлагается начать мониторинг в день 0 (день введения гепарина впервые), а если пациент не получал гепарин в течение этого периода —мониторинг с 4-го по 14-й день его введения или до его окончания, в зависимости от того, что наступит раньше.

У пациентов с повышенным риском рекомендуется контролировать количество тромбоцитов, по крайней мере, каждые 2 дня, а при среднем риске — каждые 2–3 дня [У/ОН].

Диагностика ГИТ и начальная тактика у пациентов с ее подозрением

У пациентов с подозрением на ГИТ рекомендуется использовать шкалу 4T для оценки вероятности ГИТ вместо неточной клинической оценки (то есть неструктурированной, не стандартизированной оценки вероятности до теста). Если результат по шкале 4T указывает на среднюю или высокую вероятность ГИТ, рекомендуется выполнить иммунологический тест [С/Ср], а в случае положительного результата этого теста и наличия функционального теста (локально или в контрольной лаборатории), предлагается выполнить функциональный тест [У/Ср].

У пациентов с подозрением на ГИТ и низкой вероятностью ГИТ по шкале 4T рекомендуется не проводить лабораторные анализы на ГИТ [С/Ср] или проводить эмпирическое лечение ГИТ (то есть прекращение приема гепарина и включение nH‑AC) [С/Ср].

У пациентов с подозрением на ГИТ и средней вероятностью ГИТ по шкале 4T, у которых другие показания к применению антикоагулянтов в терапевтических дозах:

1) отсутствуют, рекомендуется прекратить прием гепарина [С/Ср]; предлагается назначить nH-AC в профилактической дозе, если у пациента высокий риск кровотечения, и в терапевтической дозе, если нет этого риска [У/Ср]

2) присутствуют, рекомендуется прекратить прием гепарина [С/Ср]; предлагается назначить nH-AC в терапевтической дозе [У/Ср].

У пациентов с подозрением на ГИТ и высокой вероятностью ГИТ по шкале 4T рекомендуется прекратить прием гепарина и назначить nH-AC в терапевтической дозе [С/Ср].

У пациентов со средней или высокой вероятностью ГИТ по шкале 4T и отрицательным результатом иммунологического исследования рекомендуется прекратить прием nH-AC и возобновить прием гепарина, если показано [С/Ср].

У пациентов со средней или высокой вероятностью ГИТ по шкале 4Т и положительным результатом иммунологического исследования рекомендуется по-прежнему избегать применения гепарина и продолжать прием nH-AC в терапевтической дозе; у пациентов со средней вероятностью, которые получали антикоагулянт в профилактической дозе, рекомендуется терапевтическая доза [С/Ср].

Тактика в острой фазе ГИТ

У взрослых с острой —-1484471446 HITT или острой ГИТ без тромбоза:

1) рекомендуется прекратить прием гепарина и назначить nH-AC [С/Ср]; при выборе nH-AC рекомендуются аргатробан, бивалирудин, данапароид, фондапаринукс или НОАК [У/ОН]

2) рекомендуется назначить nH-AC в терапевтической, а не в профилактической дозе [С/ОН]

3) у которых нет других показаний для антитромбоцитарной терапии, рекомендуется использовать только nH-AC вместо введения его с антиагрегантным препаратом [У/Н]

4) рекомендуется не имплантировать фильтр в нижнюю полую вену [С/Ср]

5) рекомендуется не начинать лечение с помощью АВК до нормализации количества тромбоцитов (как правило, количество тромбоцитов ≥150 000/мкл) [С/Ср]

6) при умеренном риске кровотечения не рекомендуется рутинно переливать тромбоциты [У/Н].
У пациентов с острым ГИТ без тромбоза:

1) предлагается выполнить двустороннюю КУС вен нижних конечностей в рамках скрининга бессимптомного проксимального ТГВ [У/ОН]

2) и с центральным катетером в верхней конечности, предлагается выполнить КУС вен верхней конечности, в которой расположен катетер, в рамках скринингового теста на бессимптомный ТГВ [У/ОН]

3) без бессимптомного ТГВ, обнаруженного при скрининге КУС, предлагается продолжать антикоагуляцию, по крайней мере, до нормализации количества тромбоцитов (как правило, количество тромбоцитов ≥150 000/мкл); не рекомендуется продолжать лечение в течение ≥3 месяцев, если только нет персистирующей ГИТ без восстановления количества тромбоцитов [У/ОН].

Пациентам в подострой фазе А ГИТ рекомендуется лечение с помощью НОАК (например, дабигатран, ривароксабан или апиксабан) вместо АВК [У/Ср].

Кардиохирургические вмешательства

У больных, требующих кардиохирургического вмешательства, с:

1) острой ГИТ или подострой фазой А ГИТ — признано, если это возможно, отложить операцию до момента, когда больной будет в подострой фазе В или в скрытой фазе ГИТ. Если невозможно отложить операцию, предлагается проведение одного из следующих: интраоперационного антикоагулянтного лечения бивалирудином, интраоперационного применения гепарина с предоперационным и/или интраоперационным плазмаферезом или интраоперационного применения гепарина в сочетании с сильным антитромбоцитарным препаратом (например, аналог простациклина или тирофибан) [У/Н]

2) подострой фаза B или скрытой фазой ГИТ — предлагается интраоперационное применение гепарина, а не применение nH‑AC, плазмафереза и гепарина или гепарина в сочетании с антиагрегантным препаратом [У/ОН].

Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ)

У больных, нуждающихся в ЧКВ, предлагается применение бивалирудина:

1) вместо альтернативного nH‑AC в случае острой фазы ГИТ или подострой фазы A ГИТ [У/Н]

2) вместо НФГ в подострой фазе B или скрытой фазе ГИТ [У/ОН].

Заместительная почечная терапия

У пациентов с острой ГИТ, которые проходят заместительную почечную терапию и которым требуется антикоагулянтная терапия для предотвращения тромбоза диализного контура:

1) и при острой ГИТ предлагается использовать аргатробан, данапароид или бивалирудин вместо альтернативного nH‑AC [У/ОН]

2) в подострой A, подострой B или скрытой фазе ГИТ, не получающих антикоагулянтную терапию по другим причинам, предлагается использовать регионарную цитратную антикоагуляцию вместо гепарина или nH‑AC [У/ОН].

Лечение и профилактика ВТЭ у больных со скрытой фазой ГИТ

У больных со скрытой фазой ГИТ, нуждающихся в лечении и профилактике ВТЭ, рекомендуется назначение nH‑AC (напр. апиксабан, дабигатран, данапароид, эдоксабан, фондапаринукс, ривароксабан или АВК) вместо НФГ или НМГ [С/ОН].

Выявление пациентов в чрезвычайных ситуациях

Пациентам, у которых был эпизод ГИТ, в течение 3 месяцев предлагается носить идентификатор (напр. браслет или подвеску) [У/ОН], на котором должно быть: название препарата (гепарин), реакция (ГИТ), дата появления реакции.

Если ГИТ была >3 мес. назад, предлагается не носить индентификатор [У/ОН].

Внимание: В большинстве рекомендаций большое внимание уделялось предотвращению случаев смерти, ампутации конечностей и новых тромботических событий. Выбор ключевых значений был основан на литературных источниках, свидетельствующих о том, что большинство людей считают, что ТГВ и эмболия легочной артерии могут повлиять на их жизнь. При рассмотрении последствий использования различных диагностических стратегий больше внимания уделялось предотвращению ложноотрицательных результатов (т.е. возможности пропустить пациентов с ГИТ) и меньшему — избеганию ложноположительных результатов (то есть лечению пациентов без ГИТ). Этот подход обусловлен высоким риском смерти, ампутацией конечностей и тромбозом, связанным с отсроченным внедрением соответствующего лечения у пациентов с ГИТ. Считалось, что этот риск перевешивает вред, возникающий в результате ложноположительного диагноза, который, тем не менее, значительный и включает сильное кровотечение, связанное с применением nH-AC, ненужные перерывы в приеме гепарина и неадекватное прекращение приема гепарина у пациентов, у которых ошибочно диагностирована аллергия на гепарин.

В квадратных скобках представлена сила рекомендаций и качество данных [сила рекомендации/качество данных]. Сила рекомендации: сильная [С] или условная [У]. Качество данных (наше убеждение о точности оценки эффективности данной процедуры) может быть: высокое (В), среднее (Ср), низкое (Н) или очень низкое (ОН).

АВК — антагонист витамина К, ГИТ — гепарин-индуцированная тромбоцитопения, КУС — компрессионная ультрасонография, НОАК — новый оральный антикоагулянт не антагонист витамина К, ТГВ — тромбоз глубоких вен, HITT — гепарин-индуцированная тромбоцитопения с тромбозом, nH‑AC — негепариновый антикоагулянт

на основе 1-ой позиции в списке литературы

Диагностика ГИТ

Характерная клиническая картина имеет наибольшее значение в диагностике ГИТ. В таблице 2 представлена бальная ​​шкала клинической вероятности ГИТ, называемая шкалой 4T, которую эксперты ASH рекомендуют использовать для оценки вероятности ГИТ.4

Иммуноферментные и функциональные исследования используются для выявления антител, ответственных за ГИТ. В иммуноферментных исследованиях, которые чаще всего проводят методом ELISA, выявляют антитела к комплексам гепарина и PF4 (анти-H:PF4), а функциональные тесты оценивают уровень активации нормальных тромбоцитов, инкубированных в сыворотке или плазме пациента с подозрением на ГИТ, различными методами после добавления гепарина. Тесты ELISA характеризуются низкой специфичностью, но высокой чувствительностью, поэтому отрицательный результат позволяет с большей вероятностью исключить ГИТ (положительный результат не подтверждает диагноз ГИТ, но делает его более вероятным). Функциональные тесты характеризуются гораздо большей специфичностью в обнаружении антител, ответственных за возникновение ГИТ, и положительный результат вызывает значительное подозрение на ГИТ. Однако окончательный диагноз ГИТ никогда не может быть поставлен исключительно по результатам лабораторных исследований. В случае ограниченной доступности обоих видов исследований и значительных задержек в получении результатов определений, чаще всего диагноз ГИТ основывается на клинической картине.

Таблица 2. Оценка клинической вероятности ГИТ по шкале 4T

Категория
(4 × T)

Баллы (0, 1 или 2 для каждой оцениваемой категории: макс. количество баллов = 8)a

2

1

0

тромбоцитопения (Thrombocytopenia)

снижение количества тромбоцитов на >50 % или наименьшее значение (надир) 20–100 × 109

снижение количества тромбоцитов на 30–50 % или надир 10–19 × 109

снижение количества тромбоцитов на <30 % или надир <10 × 109

время возникновения  снижения количества тромбоцитов или других симптомов ГИТб

(Timing)

между 5-ым и 10-ым днем или в течение 1-го дня (если была экспозиция к гепарину в течение последних 100 дней)

между 5-ым и 10-ым днем, но есть проблемы в интерпретации (напр. не было определено количество тромбоцитов перед первой дозой гепарина) или после 10-го дня

< 4-го дня от введения гепарина (без экспозиции к гепарину в предыдущих 90–120 днях)

тромбоз и/или другие симптомы ГИТ

(Thrombosis)

новый тромбоз, некроз кожи, острая генерализованная аллергическая реакция после введения гепарина

прогрессирование ранее диагностированного тромбоза или рецидив тромбоза; покраснение в месте введения гепарина, подозрение на новый тромбоз (пока не доказано)

отсутствуют

дгругие не ГИТ причины тромбоцитопении

(oTher causes of thrombocytopenia non evident)

не обнаружено других причин тромбоцитопении

имеется другая вероятная причина тромбоцитопении

явная другая причина тромбоцитопении

a интерпретация: 6–8 баллов — высокая вероятность ГИТ, 4–5 — промежуточная вероятность ГИТ, 0–3 — низкая вероятность ГИТ

б день введения первой дозы гепарина = день 0 (нулевой)

ГИТ — иммунная гепарин-индуцированная тромбоцитопения

на основе 4-ой позиции в списке литературы

Терапевтическая тактика

Начальная тактика при подозрении на ГИТ
В таблице 1 представлены принципы первоначального ведения пациентов с подозрением на ГИТ1. Обычно рекомендуется не проводить терапию, нацеленную на ГИТ, если клиническая вероятность развития ГИТ по шкале 4T низкая. В случае промежуточной вероятности ГИТ по этой шкале рекомендуется прекратить прием гепарина и включить альтернативный антикоагулянт, в зависимости от клинической ситуации — в профилактической или терапевтической дозе, а в случае высокой вероятности ГИТ использовать альтернативный антикоагулянт в терапевтической дозе. Эксперты ASH также подчеркивают, что у пациентов — 1484471475 с промежуточной или высокой вероятностью ГИТ по шкале 4Т, но с отрицательным иммунологическим тестом в направлении ГИТ рекомендуется прекратить прием альтернативного антикоагулянта и снова назначить гепарин, если антикоагуляция все еще показана. В последнем случае следует учитывать возможность лабораторной ошибки. Поэтому может возникнуть необходимость повторить тест на ГИТ (используя тот же или альтернативный лабораторный тест).
Также стоит упомянуть, что в случае положительного лабораторного теста на ГИТ у пациентов с промежуточной или высокой вероятностью ГИТ по шкале 4T рекомендуется использовать альтернативный антикоагулянт в терапевтических дозах.

Тактика в острой фазе ГИТ                                                           

В острой фазе ГИТ, независимо от того, развивается ли тромбоз (HITT) или нет (изолированная ГИТ), гепарин следует безоговорочно отменить и включить альтернативный антикоагулянт, почти всегда в терапевтической дозе (таблица 1). В ходе ГИТ предлагается использовать альтернативные антикоагулянты, которые включают аргатробан, бивалирудин, данапароид и фондапаринукс, а также прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК; известные как оральные антикоагулянты, которые не являются антагонистами витамина К [НОАК]). Антагонисты витамина К (АВК) не должны использоваться в острой фазе ГИТ. Однако, когда количество тромбоцитов возрастает до ≥150 000/мкл, АВК можно использовать у пациентов с ГИТ. После приема АВК, по крайней мере, в течение 5 дней до того, как будет достигнуто и сохранено в течение 48 часов терапевтическое значение МНО (обычно 2,0–3,0), одновременно с АВК следует применять негепариновый антикоагулянт.

Что касается использования НОАК при ГИТ, большинство научных данных касается ривароксабана. Дозировка ривароксабана у пациента с ГИТ существенно не отличается от дозы этого препарата при ВТЭ без сопутствующего ГИТ. Эксперты ASH считают, что НОАК — лучший выбор, чем АВК, у пациентов с положительным результатом лабораторных исследований на ГИТ, но с нормальным количеством тромбоцитов.

Аргатробан и бивалирудин имеют короткий период полувыведения и вводятся парентерально, поэтому их используют в основном у пациентов, которые не могут принимать лекарства перорально, особенно когда они имеют высокий риск кровотечения или требуют инвазивных процедур. Данапароид выводится из организма почками, поэтому его следует использовать с осторожностью у пациентов с нарушениями функции почек, тогда как он безопасен для пациентов с печеночной недостаточностью. В свою очередь, аргатробан выводится из организма печенью, а у пациентов с нарушением функции этого органа препарат может накапливаться в организме, что может вызвать геморрагические осложнения, хотя он безопасен у пациентов с почечной недостаточностью. Бивалирудин ферментативно разлагается в плазме, что делает его пригодным для применения у лиц с печеночной и почечной недостаточностью.

Если при ГИТ развивается ТЭЛА высокого риска или массивный венозный тромбоз на подвздошно-бедренном участке или угрожающий смертью или потерей конечности артериальный тромбоз следует использовать тромболизис или хирургическое вмешательство для — 1484471471 срочного восстановления проходимости заблокированных сосудов. Тем не менее, у пациентов с ГИТ не рекомендуется регулярная имплантация фильтра в нижнюю полую вену.

Как подчеркивалось ранее, пациенты с ГИТ очень редко имеют склонность к чрезмерному кровотечению.

Считается, что переливание тромбоцитов, даже в случае тяжелой тромбоцитопении при ГИТ, не только не нужно, но даже вредно. Таким образом, переливание тромбоцитов при ГИТ оправдывает только тяжелый геморрагический диатез из-за значительной тромбоцитопении.

Стоит отметить, что эксперты ASH предлагают компрессионную ультрасонографию вен нижних конечностей у пациентов с ГИТ, а в случае наличия в данный момент центрального катетера в верхней конечности также компрессионную ультрасонографию вен верхней конечности с целью поиска бессимптомного ТГВ.

Тактика у больных с ГИТ в анамнезе

Кардиохирургические вмешательства

У пациентов с ГИТ в анамнезе следует избегать повторного воздействия гепарина. Если показания к применению гепарина очень сильны (например, операция в условиях экстракорпорального кровообращения), можно использовать НФГ при условии, что во время операции антитела, ответственные за ГИТ, не обнаруживаются в сыворотке пациента. Антитела к H:PF4 исчезают из кровотока в течение нескольких недель после прекращения приема гепарина. Использование гепарина во время операции не должно представлять угрозы для пациента с ГИТ в анамнезе, если после окончания операции его заменяют антикоагулянтом, одобренным для применения при ГИТ.

Хотя из-за анамнестического ответа в описанной ситуации появится ГИТ, но она будет контролироваться благодаря быстрому назначению альтернативного антикоагулянта. Если ответственные за ГИТ антитела сохраняются в сыворотке крови пациента, у которого недавно был острый инцидент ГИТ и в настоящее время он нуждается в срочной операции на сердце, использование гепарина отягощено риском серьезных тромбоэмболических осложнений. В этом случае эксперты ASH предлагают использовать один из следующих трех вариантов:

1) интраоперационная антикоагуляция бивалирудином

2) устранение антител, ответственных за ГИТ, посредством плазмафереза ​​и интраоперационного введения гепарина

3) интраоперационное введение гепарина с одновременным применением сильного антитромбоцитарного препарата, например, простациклина или аналога тирофибана.

Независимо от выбранного варианта, до и после операции следует использовать негепариновый антикоагулянт.

Чрескожные коронарные вмешательства

Тактика при чрескожных коронарных вмешательствах (ЧКВ) у пациентов с ГИТ в анамнезе аналогична таковой у пациентов, перенесших операцию на сердце. Бивалирудин является антикоагулянтом выбора у пациентов в острой фазе ГИТ и у пациентов с нормальным количеством тромбоцитов, у которых все еще присутствуют антитела к гепарину. Антикоагулянтом второй линии является аргатробан. Также в ситуации, когда результаты лабораторных тестов на антитела, ответственные за ГИТ, отрицательны, а количество тромбоцитов в норме, антикоагулянтом выбора является бивалирудин (второй выбор — аргатробан), при этом эксперты ASH разрешают использовать гепарин в этой ситуации, при условии, что сразу после операции гепарин будет отменен и будет назначен антикоагулянт безопасный при ГИТ.

Заместительная почечная терапия

У пациентов, проходящих заместительную почечную терапию, следует избегать гепарина в острой фазе ГИТ, чтобы предотвратить тромбоз диализного контура. Антикоагулянтами, которые специалисты ASH рекомендуют в этой ситуации, являются аргатробан, данапароид или бивалирудин. Пациенты с ГИТ в анамнезе, проходящие заместительную почечную терапию, у которых отрицательные лабораторные анализы на ответственные за ГИТ антитела и количество тромбоцитов в норме, для предотвращения тромбоза диализного контура рекомендуется регионарная цитратная антикоагуляция вместо гепарина или антикоагулянт, отличный от гепарина.

Лечение и профилактика ВТЭ у больных со скрытой фазой ГИТ

У пациентов с ГИТ в анамнезе, у которых лабораторные анализы на антитела, ответственные за ГИТ, отрицательны и количество тромбоцитов в норме, и которым требуется антикоагуляция для профилактики или лечения ВТЭ, рекомендуется избегать гепарин и использовать антикоагулянт, отличный от НФГ и НМГ, напр., НОАК, АВК, фондапаринукс или данапароид.

Выявление пациентов в чрезвычайных ситуациях

Эксперты — 1484471449 ASH предлагают, чтобы пациенты, у которых был эпизод ГИТ, в течение 3 месяцев (период наличия антител к гепарину в кровотоке) с момента ее появления, носили идентификатор в виде браслета или подвески с кратким описанием события (название лекарственного средства, дата появления ГИТ и название препарата гепарина). Это поможет медицинским службам принимать правильные решения при необходимости использовать антикоагулянт.

Запомните

ГИТ представляет собой протромботическое состояние, связанное с наличием антител к комплексам, состоящим из гепарина и тромбоцитарного фактора 4. Увеличивает риск венозного тромбоза (быстро увеличивающийся, часто двусторонний, возможны нетипичные локализации) и артериального.

Частота возникновения ГИТ самая высокая (1–3 %) среди пациентов с кардиохирургическими операциями, получающими НФГ.

Рекомендуется не контролировать количество тромбоцитов для выявления ГИТ у пациентов, получающих НМГ с низким риском ГИТ (пациенты, не перенесшие хирургическое вмешательство, перенесшие незначительные операции, после незначительных травм, беременные женщины).

Мониторинг тромбоцитов рекомендуется для пациентов со средним (нехирургическим больным и беременным женщинам, получающим НФГ, и пациентам после тяжелой операции и обширной травмы, получающим НМГ) и повышенным (люди, перенесшие операцию или после травм, которые принимают НФГ) риском ГИТ.

Тромбоцитопения может развиваться по ряду причин, и ГИТ всегда следует отличать от других возможных причин тромбоцитопении.

Характерная клиническая картина имеет наибольшее значение в диагностике ГИТ, поэтому рекомендуется использовать шкалу 4T (Таблица 2). Для выявления антител, ответственных за ГИТ, используются иммуноферментные и функциональные тесты. Если тесты недоступны, диагноз ГИТ основывается на клинической картине.

Рекомендуется не применять терапию, направленную на ГИТ, если вероятность ГИТ по шкале 4T низкая. В случае промежуточной вероятности рекомендуется прекратить прием гепарина и назначить альтернативный антикоагулянт в профилактической или терапевтической дозе — в зависимости от риска кровотечения и в терапевтической дозе при высокой вероятности ГИТ.

В острой фазе ГИТ, независимо от того, происходит ли развитие тромбоза (HITT) или нет (изолированная ГИТ), гепарин следует прекратить и назначить альтернативный антикоагулянт (аргатробан, бивалирудин, данапароид, фондапаринукс или НОАК).

АВК не следует применять в острой фазе ГИТ.

НОАК — лучший выбор, чем АВК, у пациентов с все еще положительным результатом лабораторных исследований на ГИТ, но с нормальным количеством тромбоцитов.

Переливание тромбоцитов даже при тяжелой тромбоцитопении в ходе ГИТ не является необходимым и может быть вредным.

Для выявления бессимптомного ТГВ предлагается выполнить компрессионную ультрасонографию вен нижних конечностей у пациентов с ГИТ.

У пациентов с ГИТ следует избегать повторного воздействия гепарина.

У пациентов с ГИТ в анамнезе, отрицательными лабораторными тестами на антитела, ответственные за ГИТ, и нормальным количеством тромбоцитов, которые требуют антикоагулянтной терапии для профилактики или лечения ВTЭ, рекомендуется избегать гепарина и использовать антикоагулянт, отличный от НФГ и НМГ, например, НОАК, АВК, фондапаринукс или данапароид.

Предлагается, чтобы пациенты, перенесшие эпизод ГИТ, носили идентификатор в течение 3 месяцев (например, в форме браслета) с кратким описанием события (название препарата, дата появления ГИТ и название препарата гепарина).

Литература
Смотрите также

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.