Болезни гипофиза. Резюме 2019/2020

Дата: 12 октября 2020
Автор: Andrzej Lewiński
Дополнительная информация

Примечание: обзор публикации охватывает период с 10.03.2019 по 06.03.2020

Сокращения: ГКС — глюкокортикостероид(ы), ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид 1 типа, ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны, ДГР — дефицит гормона роста, ДПП-4 — дипептидилпептидаза 4, ИМТ — индекс массы тела, ИТТ — инсулинотолерантный тест, ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста 1 типа, МПК — минеральная плотность костей, рчГР — рекомбинантный человеческий гормон роста, СОАС — синдром обструктивного апноэ сна, ГР — гормон  роста (соматотропин), DTC (differentiated thyroid cancer) — дифференцированный рак щитовидной железы, FDA (Food and Drug Administration) — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, SGLT-2 (sodium glucose cotransporter 2) — натрий-глюкозный котранспортер 2-го типа

Акромегалия

В 2019 году были опубликованы обновленные рекомендации по ведению заболеваний, сопутствующих акромегалии;1 предыдущие были опубликованы в 2013 году2.

1. Кардиомиопатия и аритмии при акромегалии. Аритмии относительно редки при акромегалии и, вероятно, связаны со структурным заболеванием сердца, особенно с кардиомиопатией. У пациентов может наблюдаться удлинение интервала QT, и это следует учитывать в случае выбора лечения акромегалии. Данные клинических исследований предполагают возможность удлинения интервала QT при применении пасиреотида. Хотя значение указанного эффекта этого препарата до конца не выяснено, показано наблюдение за пациентом во время лечения. Ретроспективные данные о применении октреотида и ланреотида у пациентов с акромегалией не указывают на риск возникновения подобных побочных эффектов. Конечно, следует также оценить риск, связанный с приемом других препаратов, удлиняющих интервал QT. Хотя гипертрофия левого желудочка в настоящее время обнаруживается реже, чем в предыдущих исследованиях (возможно, из-за диагностирования акромегалии на менее выраженной стадии), рекомендация по проведению эхокардиографии у каждого пациента с акромегалией сохраняется.

2. Сахарный диабет, сопровождающий акромегалию. У пациентов с акромегалией и сахарным диабетом 2 типа метформин следует рассматривать как препарат первой линии, а в качестве препаратов второй линии - из-за недостаточного количества данных о действии в этой группе пациентов — агонисты глюкагоноподобного пептида 1 типа (ГПП-1) и ингибиторы дипептидилпептидазы 4 (ДПП-4). Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT-2), по-видимому, являются менее благоприятным терапевтическим вариантом из-за повышенного риска кетоацидоза. Октреотид и ланреотид не влияют на гликемический контроль, тогда как пасиреотид не рекомендуется лицам с неконтролируемым сахарным диабетом 2 типа из-за повышенного риска гипергликемии. Решение о продолжении терапии пасиреотидом у пациента с гипергликемией принимается индивидуально. Если польза от продолжения приема пасиреотида перевешивает риск гипергликемии, можно рассмотреть возможность добавления агониста ГПП-1 или ингибитора ДПП-4. Пегвисомант — это лекарственное средство, улучшающее метаболизм глюкозы у пациентов с акромегалией, и его применение следует рассматривать у пациентов, у которых трудно достичь удовлетворительного гликемического контроля и у которых не был получен удовлетворительный ответ на терапию первой линии или ответ был недостаточным.

3. Определение общего тестостерона у мужчин с акромегалией. Чтобы оценить функцию гонад при диагностике гипогонадизма у мужчин с активной акромегалией, необходимо определить уровень свободного тестостерона в сыворотке или  рассчитать индекс свободного тестостерона, поскольку чрезмерная секреция гормона роста может привести к снижению концентрации глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), и, следовательно, уровня общего тестостерона.

4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, сопровождающие лечение вторичной гипофизарной недостаточности при акромегалии. Недостаточная заместительная терапия гипопитуитаризма, особенно центрального гипотиреоза, или чрезмерное замещение глюкокортикоидов (ГКС) при надпочечниковой недостаточности связаны с дислипидемией и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с акромегалией. Высокие дозы ГКС, используемые при заместительной терапии, также способствуют повышению летальности.

5. Синдром обструктивного апноэ сна при акромегалии. Каждого пациента с акромегалией следует обследовать на предмет наличия синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС), включая: анамнез, беседа с партнером и опросник СОАС, а при подозрении на СОАС следует провести полисомнографию еще до хирургического лечения акромегалии. Это исследование следует повторить после операции, поскольку впоследствии СОАС может не только сохраниться, но и усилиться.

6. Остеопороз при акромегалии. Люди с акромегалией имеют значительно повышенный риск переломов позвонков. Поскольку возникновение такого перелома является сильным предиктором последующих переломов, частоту которых можно снизить за счет оптимизации биохимического контроля и коррекции других факторов риска (напр. гипогонадизма), рекомендуется, чтобы каждый пациент прошел морфометрическое исследование позвоночника при постановке диагноза акромегалия. Минеральная плотность кости (МПК) в этой группе не является хорошим параметром для оценки качества кости, поскольку она может быть в норме при денситометрическом исследовании, несмотря на переломы позвонков.

7. Профилактика новообразований у больных акромегалией. Специалисты не обнаружили показаний к рутинным скрининговым исследованиям на рак щитовидной железы у пациентов с акромегалией. Однако указывается, что пациентам с пальпируемыми узлами щитовидной железы и с другими факторами риска следует проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы. В документе также подчеркивается, что, поскольку случаи возникновения новообразований у пациентов с акромегалией, по-видимому, больше связаны с возрастом, чем с избытком гормона роста (ГР), скрининг на все другие новообразования должен соответствовать национальным или региональным рекомендациям для всей популяции.

Дефицит гормона роста у взрослых

В 2019 году были опубликованы обновленные рекомендации American Association of Clinical Endocrinologists и American College of Endocrinology по лечению дефицита гормона роста (ДГР) у взрослых и пациентов, переходящих от педиатрического наблюдения к эндокринологической помощи взрослым3. ДГР в зрелом возрасте связан с увеличением заболеваемости и летальности, поэтому следует учитывать вероятность ДГР у каждого человека с заболеванием гипофиза в анамнезе. Продолжение терапии рекомбинантным человеческим гормоном роста (рчГР) после завершения роста показано всем взрослым с ДГР, диагностированным в детстве, так как это улучшает пропорции состава тела, состояние костей, липидный обмен и качество жизни. У определенных групп взрослых пациентов диагноз ДГР может быть поставлен без проведения стимулирующих тестов. Это относится к людям с органическим заболеванием гипоталамо-гипофизарной области и биохимически подтвержденным дефицитом ≥3 гормонов гипофиза в сочетании со сниженной концентрацией инсулиноподобного фактора роста 1 типа (ИФР-1), а также к людям с генетическими дефектами, влияющими на гипоталамо-гипофизарную ось и структурным повреждением этой области. Если гипопитуитаризм влияет на ≥2 гормона гипофиза, обнаружения пониженной концентрации ИФР-1 недостаточно для постановки диагноза, и следует провести один стимулирующий тест. Чтобы решить, следует ли продолжать лечение пациентов после окончания периода роста с изолированным ДГР и органическим заболеванием (напр. краниофарингиомой, состоянием после облучения гипофиза), следует выполнить один стимулирующий тест, если подозрение на ДГР является сильным, или два, если есть сомнения. Инсулинотолерантный тест (ИТТ) остается золотым стандартом с пороговым значением ГР 5 мкг/л (для взрослых). Существует множество ограничений для проведения ИТТ, поэтому в качестве альтернативы приемлем тест с глюкагоном или тест с макиморелином (синтетический агонист рецептора грелина). В связи с тем, что повышенный индекс массы тела (ИМТ) связан с более слабым ответом ГР на глюкагон, в тестах с глюкагоном пороговое значение должно зависеть от ИМТ: со значениями <25 кг/м2 и 25–30 кг/м2 c большой вероятностью ДГР составляет 3 мкг/л, а при значениях >30 кг/м2 и 25–30 кг/м2 с малой вероятностью ДГР — 1 мкг/л. В 2017 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило тест c макиморелином для диагностики ДГР, пороговое значение составило 2,8 мкг/л. Однако до сих пор неизвестно, влияет ли ИМТ на результат этого теста. Тесты с аргинином или с леводопой не прошли соответствующую валидацию у взрослых и у пациентов после окончания периода роста, переходящих с педиатрической помощи на взрослую эндокринологическую помощь, и не рекомендуются для использования в этой популяции.3

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.