Бремя коморбидности сердечной недостаточности и остеопороза: общие факторы риска и механизмы нарушения костного обмена

Резюме

Рассматриваются общие факторы риска развития хронической сердечной недостаточности и остеопороза, а также ведущие патофизиологические механизмы, лежащие в основе этих состояний. Обсуждаются современные представления о причинах нарушения костного метаболизма и его особенностей у пациентов с сердечной недостаточностью. Представлены данные о вкладе системного и иммунного воспаления, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенез и прогрессирование сердечной недостаточности и остеопороза. Показана взаимосвязь низкой минеральной плотности костной ткани и гемодинамических нарушений у пациентов с сердечной недостаточностью.

В последние годы растёт интерес к изучению остеопороза и снижению минеральной плотности костной ткани (МПК), которые наблюдаются не только у женщин в постменопаузальном периоде, но и у мужчин, особенно с сопутствующими хроническими заболеваниями.

Анализ литературы о взаимосвязи хронической сердечной недостаточности (ХСН) и остеопороза путем поиска соответствующих ссылок PubMed (ключевые слова: сердечная недостаточность, остеопороз) выявил 526 публикаций за период с 1956 по 2020 год, с нарастанием количества работ в последние годы. Ключевые слова «heart failure» и «osteoporosis» встречались в 256,638 и 89,200 публикациях, соответственно, на 27 июля 2020 год.

ХСН является клиническим синдромом, связанным с различными метаболическими нарушениями, многие из которых негативно влияют на функцию и структуру всех составляющих костной ткани, скелетную мускулатуру, жировую ткань, провоцируя снижение массы тела и, в конечном итоге, приводя к кахексии 1,2. В свою очередь, остеопороз – это хроническое мультифакторное заболевание, характеризующееся снижением массы костной ткани и нарушением её микроархитектоники.

ХСН и остеопороз рассматриваются в качестве распространенных причин снижения функциональной активности, зависимости от посторонней помощи и частых госпитализаций, что является серьёзным бременем для общественного здравоохранения.

Учитывая вышесказанное, целью данной статьи является обсуждение общих факторов риска развития сердечной недостаточности и остеопороза, механизмов нарушения костного метаболизма при сердечной недостаточности, перспективы выделения пациентов с сердечной недостаточностью в группу повышенного риска возникновения остеопороза и связанных с ним переломов, а снижение минеральной плотности кости — в группу факторов высокого сердечно-сосудистого риска.

Клиническое значение остеопороза и хронической сердечной недостаточности

Клиническое значение остеопороза определяется, в первую очередь, высоким риском развития переломов костей скелета, которые случаются при минимальной травме или статической нагрузке, а их частота колеблется в зависимости от возраста, пола, сопутствующей патологии, критериев учёта. Наиболее частым и серьёзным осложнением ХСН является декомпенсация сердечной деятельности, которая связана с высоким риском госпитализаций, инвалидности и летального исхода. 

Остеопороз имеется у 22 млн. женщин и у 5,5 млн. мужчин в Европейском регионе, а в мире эта цифра достигает 200 млн 3. С учетом прогнозируемого роста продолжительности жизни как в нашей стране, так и в других странах мира, в ближайшие годы будет наблюдаться нарастание случаев низкотравматических переломов костей скелета. В связи с этим, без адекватных своевременных профилактических и лечебных мероприятий с учётом современных демографических изменений к 2025 году, например, ожидается увеличение количества переломов бедра на 28% (4,5 млн. случаев по сравнению с 3,5 млн. случаев в 2010 году) 4. В случае возникновения перелома бедра, большинство летальных исходов происходят в первые 3–6 месяцев, из которых 20–30% непосредственно связаны с произошедшим переломом 5.

Концепция, предложенная 35 лет назад доктором G. Rose «больные люди против больного населения», наиболее полно применима к сердечной недостаточности, которая встречается как во всех странах мира, так и у лиц разного возраста, а также, в равной степени, у мужчин и женщин. 6

ХСН выявляется более чем у 38 миллионов человек в мире и ожидается нарастание её случаев в ближайшие годы 7. Исследования ЭПОХА-ХСН, ЭПОХА-О-ХСН, ЭПОХА-Декомпенсация-ХСН установили, что за 16 лет в РФ распространенность ХСН выросла с 4,9% (1998 г.) до 10,2% (2014 г.), р=0,01, а общая смертность пациентов с ХСН составила 25,1% 8. ХСН является причиной более чем 1 млн. госпитализаций ежегодно 9, при этом практически каждый четвёртый пациент с ХСН после выписки из стационара повторно госпитализируется в течение ближайшего месяца 10.

Увеличение продолжительности жизни, развитие стратегии, направленной на предупреждение внезапной сердечной смерти и ишемической болезни сердца (ИБС), неизбежно приводит к увеличению пациентов с сердечной недостаточностью в старшем возрасте. К тому же, индустриализация общества, влекущая нездоровый образ жизни (курение, малоподвижный образ жизни, увеличение общей калорийности питания, избыточная масса тела), формирование и усугубление факторов высокого сердечно-сосудистого риска (ССР), высокая распространённость сахарного диабета и неконтролируемой артериальной гипертензии (АГ), как ведущих факторов риска развития и прогрессирования ХСН, способствуют нарастанию этой кардиальной патологии. В течение последних лет отмечено нарастание лиц с множественной сопутствующей патологией, что также предопределяет увеличение числа пациентов с более тяжелым течением ХСН 11.

Поскольку остеопороз нередко выявляется у лиц с хроническими неинфекционными заболеваниями (ИБС, хроническая обструктивная болезнь лёгких, АГ, сахарный диабет), а его частота повышается с возрастом, всё это позволяет рассматривать пациентов с остеопорозом приоритетной категорией лиц для оказания медицинской помощи.

На сегодняшний день скрининг остеопороза проводится в следующих группах населения 12:

● женщины в постменопаузальном периоде;

● мужчины в возрасте 50 лет и старше;

● лица, перенесшие переломы костей скелета при минимальной травме (падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшая травма).

Несмотря на существующие общие факторы риска и прогрессирования ХСН и остеопороза, текущие руководства по ведению пациентов с ХСН не предлагают методы скрининга или обучения пациентов с точки зрения остеопороза или риска развития остеопорозного перелома. Тем более, следует учитывать, что основную долю пациентов с ХСН составляют лица пожилого и старческого возраста, у которых, по мере старения, не только увеличивается количество сопутствующей патологии, но и снижается функциональное состояние с дальнейшим ухудшением качества жизни и течения основного заболевания.

Популяционное когортное исследование, основанное на данных регистра с участием 45509 человек в возрасте 50 лет и старше, среди которых 1841 (41%) пациентов имели подтверждённый диагноз ХСН, показало, что у 10% пациентов с ХСН и у 5% лиц без ХСН возникли переломы разной локализации (ОШ 2,45, 95% ДИ – 2,11–1,85) в течение 5 лет наблюдения. Поправка на факторы риска остеопороза, сопутствующую патологию и медикаментозную терапию ослабила, но не устранила эту ассоциацию (ОШ, 1,33; 95% ДИ, 1,11–1,60) 13.

Многие исследователи занимаются изучением ассоциации между костным метаболизмом и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Однако на сегодняшний день сохраняется открытым вопрос относительно того, связан ли остеопороз с развитием ХСН, поскольку существующие данные, в большинстве случаев, получены из перекрёстных (наблюдательных) исследований. В 2020 году китайскими авторами представлен систематический обзор и мета-анализ (с использованием инструмента PRISMA — Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analysis) 3-х когортных исследований с участием 70,697 пациентов в возрасте 62.9 (13.3) лет с остеопорозом и остеопенией по данным значения минеральной плотности кости (МПК). Мета-анализ показал увеличение на 17% вероятности развития ХСН у лиц с остеопорозом, в отличие от лиц без остеопороза. Последующий post-hoс анализ по полу показал, что риск развития ХСН у мужчин с остеопорозом на 30% выше (ОШ 1.30; 95% ДИ, 1.05–1.62, P=0.02), чем у мужчин без остеопороза. Однако такой закономерности не наблюдалось среди лиц женского пола (ОШ 1.14; 95% ДИ, 0.94–1.37, P=0.19). Комментируя полученные результаты, авторы обращают внимание на необходимость осторожной их интерпретации, поскольку у лиц в возрасте 62 лет имеется комплексная сопутствующая патология и факторы риска остеопенического синдрома, включая ИБС, АГ, сахарный диабет, ХБП и др., что может влиять на полученные данные.

Существующие данные, подтверждающие более высокий риск развития ССЗ у лиц с остеопорозом в отличие от лиц без остеопороза, позволяют рассматривать нарушение минерального обмена костной ткани в качестве дополнительного фактора ССР, а возможная связь между ССЗ и остеопорозом стимулирует к поиску и анализу не только доказательств возможной ассоциации, но и выявлению общих патофизиологических процессов.

Остеопороз и риск развития хронической сердечной недостаточности

С возрастом снижается прочность кости, истончаются трабекулы и разрушается трабекулярная сеть. На прочность костной ткани влияют процесс ремоделирования, анатомия кости, толщина кортикального слоя, архитектоника трабекул, наличие микроповреждений, особенности цикла жизни остеоцитов и многие другие факторы.

Одновременно со снижением плотности кости наблюдается уменьшение мышечной силы, дегенерация мышечных волокон, что приводит к нейромышечной слабости, нарушению походки, потере устойчивости тела в пространстве. В сочетании с замедленной реакцией эти нарушения ведут к падениям и увеличению риска переломов костей скелета, включая шейку бедренной кости.

Совокупность потери мышечной массы, слабости и истощение являются компонентами прогрессирующей ХСН. К тому же, саркопения и сердечная кахексия, определяемая как потеря 0,6% и более от массы тела в течение последних 6 месяцев, являются дополнительными составляющими истощения в этой популяции пациентов 14,15.

Старший возраст, снижение переносимости физической нагрузки, курение, неконтролируемые артериальная гипертензия и сахарный диабет, хроническая болезнь почек, гипогонадизм, анорексия, способствующая дефициту кальция при недостаточном его поступлении в организм с пищей, объединяют остеопороз и ХСН 16.

Многочисленные экспериментальные и популяционные клинические исследования показали, что низкая минеральная плотность кости (МПК) является фактором риска увеличения смертности в более позднем возрасте, особенно от ССЗ, и предиктором возникновения ХСН у здоровых людей.

Согласно анализу базы данных медицинского страхования Тайваня с использованием модели пропорциональных рисков кумулятивная вероятность развития сердечной недостаточности в течение 7,1 ± 3,5 лет у лиц с остеопорозом была на 2,24% выше, чем в сравниваемой когорте лиц без остеопороза (p<0.001). Общее количество случаев развития сердечной недостаточности составило 10,3 по сравнению с 7,62 на 1000 человеко-лет (ОШ 1,13; 95% ДИ 1,06–1,21). Вероятно, полученная связь между остеопорозом и сердечной недостаточностью объясняется общими патофизиологическими механизмами, лежащими в основе развития этих заболевания, включая повышенную активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), повышение уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), оксидативный/нитрозивный стресс, высвобождение триггерных факторов в результате резорбции костной ткани и др. 17,18.

Связь ОП и сердечной недостаточности реализуется через системное и местное воспаление, запускающее процесс кальцификации в сердечно-сосудистой системе и потерю костной массы. Кальцификация сосудов и минерализация костей имеют ряд общих анатомических и патофизиологических особенностей. Кальцификация артериальной стенки является не просто пассивным процессом осаждения или поглощения фосфатов и кальция, а представляет собой высоко организованный процесс, регулируемый механизмами, аналогичным тем, которые участвуют в минерализации костей. Среди регуляторных факторов выделяют костный морфогенетический белок, щелочную фосфатазу, остеопонтин, матриксный Gla протеин и др.

Кальцификация сосудов является завершающим процессом развития атеросклеротической бляшки или эктопической минерализации стенки сосуда. Сосудистые гладкомышечные клетки способны дифференцироваться в остеобластоподобные клетки и ранее in vitro было показано, что эти остеобласты продуцируют гидроксиапатит — важный минерал в костеобразовании. Трансформация гладкомышечных клеток сосудистой стенки в остеобластоподобные клетки стимулируется несколькими факторами, включая костный морфогенетический белок, Rank-L, окислительный стресс, воспаление, дефицит эстрогенов. В свою очередь, остеобластные клетки продуцируют щелочную фосфатазу, остеокальцин и другие факторы минерализации 19.

Существуют данные, подтверждающие общие патофизиологические процессы, лежащие в основе кальцификации сосудов и деминерализации костей 20, а также тесную связь низкой МПК и диастолической/систолической дисфункции миокарда левого желудочка (ЛЖ). В нескольких сообщениях подтверждается гипотеза о взаимосвязи между снижением МПК, повышенной артериальной жесткостью и диастолической дисфункцией ЛЖ 21,22. И.А. Скрипниковой и соавт. показана независимая связь повышения N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пептида с показателями жёсткости сосудистой стенки 23. Мозговой натрийуретический пептид синтезируется в кардиомиоцитах и фибробластах в ответ на увеличение напряжения стенок желудочков сердца, гемодинамической и объёмной перегрузки, а также в интиме коронарных артерий в ответ на ишемию, что позволяет рассматривать участие этого маркера в развитии атеросклероза.

Нарушение костного метаболизма у пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Старение организма человека является важнейшей причиной потери костной массы и развития сердечной недостаточности. Старение ассоциировано с развитием инволютивных изменений в организме, социально-психологической дезадаптацией, функциональными нарушениями cо стороны многих систем и рядом клинических гериатрических синдромов, включая старческую астению (frailty), деменцию, сенсорные дефициты, мальнутрицию, саркопению, падения и др. J. Vuong и соавт. отмечают нарастание бремени смертности пациентов старшего возраста с ХСН и деменцией. В ретроспективном исследовании использовались данные национальной статистической базы естественного движения населения за 1999–2016 годы. Было отмечено, что за этот период времени смертность пациентов с ХСН и деменцией составила 4,00% от всех случаев летального исхода, связанного с сердечной недостаточностью, и 9,04% — от всех случаев смерти от деменции. В старшем возрасте чаще умирали женщины (на 1 000 000 человеко-лет): 38,67 (95% доверительный интервал [ДИ] 38,47–38,87), чем мужчины — 32,90 (95% ДИ 32,65–33,15; р<0,001), однако в возрасте до 65 лет более высокие коэффициенты общей смертности (на 1 000 000 человеко-лет) были зарегистрированы у мужчин (ОШ 0,20, 95% ДИ 0,18–0,22) по сравнению с женщинами (ОШ 0,15, 95% ДИ 0,13–0,16; р <0,001) 24.

С другой стороны, наличие деменции значительно повысило риск летального исхода после оперативного вмешательства в связи с переломом бедра 25. Мета-анализ cвидетельствует, что смертность таких пациентов составила 12%, 32%, 39% и 45% через 30 дней, 6 месяцев, 1 год и более 1 года наблюдения, соответственно, после оперативного вмешательства в связи с переломом бедра, при этом риск деменции увеличился в 1,57, 1,97, 1,77 и 1,60 раза. Пациенты с деменцией обычно имеют меньшую активность и плохую способность к самообслуживанию, что приводит к потере костной массы. Таким образом, наличие деменции следует рассматривать как фактор риска потери костной массы, падений и перелома бедра у пожилых пациентов с сердечной недостаточностью 26.

Патофизиологические особенности снижения костной массы при ХСН продолжают изучаться. Показано, что ряд тесно взаимосвязанных эндокринных и неэндокринных факторов могут способствовать потере костной массы при сердечной недостаточности 27 (рис. 1).

В патогенезе и прогрессировании ХСН и остеопороза большая роль принадлежит иммунному ответу и нарушениям клеточной регуляции костного ремоделирования. Ключевыми элементами в активации и усилении иммунного ответа при ХСН и остеопорозе являются провоспалительные цитокины, способствующие накоплению клеток иммунной системы в зоне воспаления, их делению и пролиферации. Гиперпродукция α-фактора некроза опухолей (ФНО-α) оказывает повреждающее воздействие на функцию эндотелия, скелетную мускулатуру (с развитием миопатии) и, наряду с интерлейкином-6, увеличивает активность остеокластов 28.

При ХСН нарушается синтез остеобластами инсулиноподобного фактора роста-1 (insulin-like growth factor-1), которому отводится ведущая роль в регуляции процессов формирования костной ткани, и остеопротегерина — регулятора процессов костной резорбции.

Нарушение активности гормона роста и его тканевого эффектора инсулиноподобного фактора роста-1 у лиц с ХСН в последние годы всё больше привлекает внимание учёных разных стран. Соотношение гормон роста/ инсулиноподобный фактор роста-1 считается одной из мощнейших анаболических систем в природе, стимулирующей постнатальный рост за счёт увеличения длины костей, плотности костной массы и нарастания мышечной массы в течение жизни человека. Кроме того, данная система оказывает влияние на висцеральную жировую ткань. Инсулиноподобный фактор роста-1 опосредует своё действие через собственные рецепторы, активируя один из универсальных сигнальных путей PI3K/Akt, типичных для большинства клеток, центральными компонентами которого являются ферменты фосфоинозитид3-киназа (PI3K) и киназы AKT, определяющие жизнедеятельность, рост, пролиферацию и клеток организма, ингибирующие апоптоз и защищающие клетки от цитотоксичности ФНО-α 29. Кроме того, инсулиноподобный фактор роста-1 оказывает влияние на сердечно-сосудистую систему, поддерживая её функционирование, способствуя выработке оксида азота, который, в свою очередь, снижает системное сосудистое сопротивление. Инсулиноподобный фактор роста-1 регулирует размер кардиомиоцитов, увеличивает их сократимость, главным образом, за счет увеличения внутриклеточной концентрации кальция и сенсибилизации миофиламентов, а также сохраняет плотность капилляров 30. У лиц с ХСН нередко наблюдается дефицит как гормона роста, так и инсулиноподобного фактора роста-1, а также их соотношения. Согласно разным данным недостаток этих компонентов встречается у 32%–53% пациентов с ХСН 31,32, что также вносит вклад в нарушение костного метаболизма.

Остеопротегерин является гликопротеином семейства рецепторов ФНО-α, который синтезируется сосудистыми гладкомышечными клетками и остеобластами, выполняя функцию «ловушки» для активатора рецепторов ядерного фактора kappaB лиганда (NF-kB–RANKL). NF-kB–RANKL рассматривается как ключевой фактор между образованием и резорбцией кости, поскольку запускает дифференцировку и активацию остеокластов. Остеопротегерин конкурентно нейтрализует связывание RANKL c RANK и тормозит образование остеокластов. Увеличение активности системы ядерного фактора kappaB в имуннокомпетентных клетках при ХСН ассоциируетcя с отёчным синдромом и низкой переносимостью физической нагрузки. Показано, что увеличение остеопротегерина, наряду с другими белками (фактор дифференцировки роста-15, Т-клеточный иммуноглобулин и муциновый домен 1, рецептор 2 лиганда, индуцирующего апоптоз, связанный с фактором некроза опухоли, спондин-1, матриксная металлопротеиназа-12, фоллистатин, поверхностный рецептор активатора плазминогена урокиназного типа, стимулирующий фактор роста, экспрессируемый геном 2), ассоциировано с развитием ХСН 33.

Y-H Chen и соавт. обнаружили, что остеопротегерин обратно коррелирует с МПК в области шейки бедренной кости (r=-0,299, p=0,001) у пациентов (74% мужчины, средний возраст 59 лет) с ХСН и ФВ ЛЖ менее 45% 34. Авторы предположили, что остеопротегерин, как маркер низкой МПК в области шейки бедренной кости, может рассматриваться в качестве альтернативы двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии для выявления остеопороза.

В последние годы появляются данные о роли адипокинов в изменении метаболизма костной ткани. В частности, высокие уровни адипокина и лептина ассоциированы с низкой МПК и риском переломов костей скелета. Показано, что адипонектин повышает уровень остеопротегерина при ХСН и рассматривается в качестве независимого предиктора низкой МПК у лиц с ХСН, однако необходимы дальнейшие исследования для подтверждения потенциала адипокинов во взаимодействии между костным и энергетическим метаболизмом у пациентов с ХСН 35.

Невозможно не учитывать и активацию РААС при ХСН. Ангиотензин II – мощнейший вазоконстриктор и фактор роста, синтезируемый в почках, сердце и эндотелии сосудистой стенки, активирует пролиферацию остеокластов, продукцию цитокинов и вазоактивных веществ, в частности, вазопрессина и эндотелина-1.

Вазопрессин – это пептидный гормон, оказывающий сосудосуживающий и антидиуретический эффекты. Все эффекты вазопрессина опосредуются через мембранные рецепторы V1, V2, связанные с гетеротримерными G-белками.

Рецепторы V1A и V1B связаны с Gq-белками и стимулируют фосфолипазно-кальциевый механизм передачи гормонального сигнала. V1A (V1R)-рецепторы локализованы в гладких мышцах сосудов и в печени, в центральной нервной системе. V1B (V3)-рецепторы экспрессируются в аденогипофизе и головном мозге, где вазопрессин выступает в качестве нейромедиатора.

V2-рецепторы связаны с Gs-белками, локализованы, в основном, в почках и стимулируют аденилатциклазный механизм передачи гормонального сигнала.

Поскольку рецепторы к вазопрессину экспрессируются во многих клетках и тканях организма человека, очевидно, что вазопрессин обладает не только классическим эффектами — антидиуретическим и сосудосуживающим, но и другими, включая прямое влияние на костный метаболизм.

Вазопрессин контролирует активность остеобластов и остеокластов посредством V1А и V2-рецепторов, локализованных в этих клетках. Кроме того, при повышенной выработке вазопрессина наблюдается избыточное выведения натрия из костных клеток. Следует отметить, что при ХСН гипонатриемия усугубляется неадекватным приёмом диуретиков, что ускоряет костную резорбцию.

Существует несколько теорий остеокластогенеза при гипонатриемии. Первая рассматривает вклад гипонатриемии в стимуляцию клеток-предшественников остеокластов, вторая – повышение концентрации кальция внутри клеток на фоне гипоосмолярности, что запускает апоптоз остеокластов, третья — активацию окислительного стресса, способствующего пролиферации остеокластов 36.

Систематический обзор и мета-анализ данных, полученных из поисковых систем Medline, Cochrane Central и EMBASE за период 1960–2017 гг. и тезисы конференций за период 2007–2017 гг. показал, что гипонатриемия увеличивает риск переломов костей во всех областях скелета в 2,34 раза (ОШ 2.34 [95% ДИ 1,86–2,96], остеопороза — в 2,67 раза (ОШ 2,67, 95% ДИ 2,07–3,43), смертности — на 31% (ОШ 1,31, 95% ДИ 1,16,–1,47). Проведённый анализ подтвердил наличие статистически значимой ассоциации гипонатремии с переломами костей скелета и остеопорозом наряду с более высокой летальностью 37.

Содержание эндотелина-1 при ХСН на фоне высокой активности РААС возрастает не только в эндотелии сосудов, но и в остеокластах, запуская процесс остеокластогенеза. К тому же, показана пооложительная корреляциия уровня эндотелина-1 с уровнем интерлейкинов 18 и 6, высокочувствительного СРБ и отрицательной — с МПК 38.

В ответ на увеличение синтеза ангиотензина II возрастает секреция альдостерона, который, в свою очередь, стимулирует синтез коллагена фибробластами, запускает воспаление в сосудистой стенке, увеличивает активность медиаторов воспаления, способствует усиленному выведению кальция из организма, приводя к нарастанию уровня ПТГ, особенно при недостатке витамина D 16.

При высоком уровне ПТГ, активность которого отмечена с нарастанием возраста, увеличивается количество остеокластов и их метаболическая активность. Всё это усиливает экстрагирование кальция из кости и изменяет функционирование остеобластов. В результате этого комплексного процесса увеличивается катаболизм костной ткани и потеря её массы, особенно в кортикальной области бедренной кости ( рисунок 2 ).

 

Причинами вторичного гиперпаратиреоидизма при ХСН являются сниженная функция почек, чрезмерная потеря с мочой кальция и магния при длительном приеме диуретиков, нарушенное всасывание этих элементов и витамина D в результате застойных явлений в слизистой оболочке ЖКТ, снижение синтеза витамина D при застойной печени.

Снижение сывороточной концентрации витамина D встречается у большинства пациентов с ХСН, ассоциировано с низкой ФВ ЛЖ, увеличенным конечно-систолическим размером ЛЖ и является фактором риска неблагоприятного исхода у этой категории пациентов ХСН 39;40,41.

D. Roffe-Vazquez и соавт. свидетельствуют о дефиците витамина D без сезонных колебаний у 64,7–82,4% пациентов в возрасте 64,2 года с ХСН на протяжении 12-месячного наблюдения 42. Установлена статистически значимая обратная корреляция дефицита витамина D с ИЛ-1β (r =-0,78), ФНО-α (r=-0,53), ИЛ-6 (r=-0,42), ИЛ-8 (r=-0,41), ИЛ-17A (r=-0,31), липопротеинами низкой плотности (ЛПНП) (r=-0,51), аполипопротеином-B (r=-0,57), общим холестерином (r=-0,48) и триглицеридами (r=-0,32), что свидетельствует о вкладе дефицита витамина D в развитие воспаления, ремоделирования, фиброза и атеросклероза у пациентов с сердечной недостаточностью.

Согласно полученным нами данным при наблюдении амбулаторных пациентов, дефицит витамина D в сыворотке крови выявлен у 82,4% лиц в возрасте 73,2 (6,9) лет и у 62,5% лиц в возрасте 71,7 (6,7) лет с сердечно-сосудистыми заболеваниями, но без ХСН. Установлена отрицательная корреляция между сывороточным дефицитом витамина D и NТ-proBNP (r=-0,44, р=0,037), КДР ЛЖ (r=-0,28, р=0,045), положительная — с ФВ ЛЖ (r=0,29, р=0,040) 43. Эффекты витамина D реализуются через рецепторы, локализованные в эндотелии сосудов, клетках юкстагломерулярного аппарата почек и иммунной системы, кардиомиоцитах и др. Обсуждается связь витамина D с активностью ренина плазмы и концентрацией цитокинов, что позволяет рассматривать дефицит витамина D в качестве одного из компонентов провоспалительного состояния при ХСН, поскольку витамин D в норме является супрессором биосинтеза ренина и высвобождения провоспалительных цитокинов, играющих роль в прогрессировании заболевания. Сохраняется ряд позиций, требующих дальнейшего изучения: является ли недостаток витамина D независимым фактором риска развития ХСН, предиктором прогрессирования ХСН или обладает истинными патологическими свойствами?

Следует принимать во внимание и эффекты лекарственных препаратов, применяемых у пациентов с ХСН. В частности, антагонисты минералкортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон), тиазидные диуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, кардиоселективные бета-адреноблокаторы благоприятно, а петлевые диуретики (фуросемид), водорастворимые статины, некардиоселективные бета-адреноблокаторы и антагонисты витамина К, напротив, — негативно влияют на метаболизм костной ткани 44,45, чему будет посвящён следующий научный анализ литературы.

Заключение

Хроническая сердечная недостаточность и остеопороз являются распространёнными патологическим состояниями, имеющими серьёзные последствия в виде потери функциональной и социальной активности, инвалидности, высокой частоты госпитализаций и летальности.

ХСН и остеопороз на протяжении длительного периода времени рассматривались как отдельные заболевания, развивающиеся независимо друг от друга. Однако в последние годы появились доказательства наличия общих факторов риска, как эндокринного, так и не эндокринного генеза, в том числе обусловленные образом жизни. В основе патофизиологических процессов прогрессирования этих состояний важное значение принадлежит активации иммунного ответа, нарушению регуляции костного обмена, системному и местному воспалению. В связи с этим в последние годы увеличивается количество экспериментальных и клинических исследований, посвященных оценке взаимосвязи ХСН и остеопороза. Результаты многочисленных исследований подтверждают ведущую роль адипокиновой и эндотелиновой дисрегуляции, высокой активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вклад вторичного гиперпаратиреоидизма, недостатка витамина D и многих других факторов в развитие стойких гемодинамических нарушений при ХСН и остеопенического синдрома. Вышесказанное подтверждает более высокий риск развития сердечно-сосудистой патологии у лиц с остеопорозом. С другой стороны, пациентов с хронической сердечной недостаточностью следует рассматривать как группу повышенного риска возникновения остеопороза и связанных с ним переломов, а нарушение минерального обмена — в качестве дополнительного фактора ССР.

Конфликт интересов отсутствует.