Заболевания паращитовидных желез и остеопороз. Резюме 2019/2020

Дата: 16 ноября 2020
Автор: Andrzej Lewiński
Дополнительная информация

Примечание: обзор публикации охватывает период с 10.03.2019 по 06.03.2020

Сокращения: ГПТ — гипопаратиреоз, ИТК — ингибиторы тирозинкиназы, МПК — минеральная плотность кости, ПГП — первичный гиперпаратиреоз, ПТГ — паратироидный гормон, РПЩЖ — рак паращитовидной железы, рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации, рчПТГ — рекомбинантный человеческий паратиреоидный гормон, ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия

В 2019 году в журнале „European Journal of Endocrinology” были опубликованы 3 важных документа по заболеваниям паращитовидных желез. Первой была позиция по ведению гипопаратиреоза (ГПТ)1. В ней подробно описывается генетическое тестирование, которое следует проводить при подозрении на определенные генетические заболевания, связанные с возникновением ГПТ. Также напоминается, что преходящий ГПТ может возникать в результате тяжелых ожогов или возникать при острых тяжелых заболеваниях. Следует помнить, что функциональный ГПТ может быть вызван гипермагниемией. Магний может активировать кальций-чувствительный рецептор (CaSR) и ингибировать высвобождение паратиреоидного гормона (ПТГ), поэтому следует избегать как гипо-, так и гипермагниемии. Из-за риска осложнений ГПТ эксперты рекомендуют контролировать кальциемию (с поправкой на концентрацию альбумина), а также уровни фосфатов, магния, мочевины и креатинина в сыворотке, экскрецию кальция и креатинина в суточном сборе мочи. В случае гиперкальциурии, положительного анамнеза на нефролитиаз, отклонения результатов общего анализа мочи или снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) необходимо выполнить визуализирующее исследование почек, в первую очередь УЗИ. Офтальмологическое обследование в направлении катаракты следует проводить один раз в год. Визуализирующее исследование головы следует выполнить в случае возникновения когнитивных нарушений, двигательных нарушений или эпилептических приступов. При гиперкальциурии следует рассмотреть возможность применения гидрохлоротиазида, хлорталидона или индапамида. По мнению авторов рекомендаций, осложнения со стороны почек являются показанием к применению рекомбинантного человеческого паратиреоидного гормона (рчПТГ). Стоимость такого лечения является высокой. Показания к возможному применению рчПТГ включают, помимо ранее обсуждавшихся почечных осложнений: гипокальциемию, которую нельзя исправить высокими дозами кальция и активной формы витамина D, более низкое качество жизни и нарушения абсорбции. Кроме того, особое внимание было уделено лечению беременных и кормящих женщин1, а сформулированные рекомендации согласуются со вторым документом по тактике ведения ГПТ у беременных женщин, опубликованным в том же выпуске „European Journal of Endocrinology”2. Во время беременности потребность в кальции увеличивается, но по мере развития беременности увеличивается концентрация паратиреоидного гормон -родственного пептида (PTHrP), источником которого является плацента, молочные железы и сам плод, что означает, что некоторым женщинам с ГПТ требуется снижение дозы препаратов кальция и активного витамина D, в то время как у других ее необходимо увеличивать. Поскольку как гипо-, так и гиперкальциемия у беременных связаны со значительным риском для плода, во время беременности следует тщательно контролировать скорректированный кальций (или ионизированный, если он может быть надежно определен) с целью поддержания значений между нижней границей и серединой референтных значений. Во время беременности контроль следует повторять каждые 3 недели и даже каждые 1–2 недели, если доза корректируется, и каждые 4 недели во время лактации. Следует прекратить прием тиазидных диуретиков во время беременности, а также потенциальное лечение рчПТГ.2

Третий из вышеупомянутых документов — это позиция ETA, содержащая результаты первого собрания экспертов программы PARAT, нацеленного на определение научных и образовательных потребностей заболеваний паращитовидной железы, таких как первичный гиперпаратиреоз (ПГП), также связанный с раком паращитовидной железы (РПЩЖ), и ГПТ.3 В документе много места отведено РПЩЖ, подчеркивая важность генетической диагностики. Этиология РПЩЖ неизвестна, однако есть сообщения о том, что предшествующее облучение является значительным фактором риска. РПЩЖ также наблюдается в случаях вторичного гиперпаратиреоза, связанного с почечной недостаточностью. При подозрении на РПЩЖ не следует проводить ТАБ, поскольку это создает риск распространения опухоли. Авторы также отмечают, что, хотя очень высокие концентрации ПТГ и кальция могут сигнализировать о наличии РПЩЖ, есть некоторые гормонально неактивные РПЩЖ, при которых концентрация обоих параметров является нормальной. Следующие УЗИ-признаки (также обнаруживаемые при доброкачественных изменениях), которые могут указывать на наличие РПЩЖ: размер изменения >3 см, дольчатая, гипоэхогенная или гетерогенная структура железы, неровные края, толстая капсула, настораживающая васкуляризация и наличие кальцификатов. Как и при очаговых изменениях щитовидной железы, фактором риска может быть форма паращитовидной железы «высота больше ширины» на УЗИ-изображении. В отличие от доброкачественных аденом паращитовидной железы, для большинства РПЩЖ характерны соматические мутации в гене-супрессоре CDC73, который кодирует парафибромин. Всем пациентам с РПЩЖ следует предложить генетическое тестирование, а после обнаружения мутации его также следует провести у родственников первой степени родства. Наличие патогенной мутации CDC73 свидетельствует о большей агрессивности РПЩЖ в случае гистопатологического подтверждения диагноза. В свою очередь, обнаружение мутации в гене MEN1 говорит в пользу аденомы. У пациентов без точечных или небольших мутаций CDC73 рекомендуется рассмотреть возможность поиска крупных делеций. В случае отрицательного результата можно рассмотреть возможность тестирования других генов, потенциально связанных с РПЩЖ, включая PRUNE2, CCD1, ADCK1 и генов путей PIK3/AKT/mTOR. Обнаружение мутации определенного гена может позволить использовать таргетную терапию. Описаны случаи эффективности ИТК при РПЩЖ. Также указана возможность использования ингибиторов PD-1. Были отдельные сообщения об эффективности адъювантной лучевой терапии, алкилирующих агентов (напр. дакарбазина) и темозоломида. Лечение гиперкальциемии при РПЩЖ включает прием цинакальцета, который можно комбинировать с золедроновой кислотой или деносумабом.3

ПГП увеличивает риск переломов позвонков во всех возрастных группах, и эти переломы возникают при более высокой МПК, чем у женщин с постменопаузальным остеопорозом. ПГП ассоциируется с инсулинорезистентностью, которая не проходит после хирургического лечения. При диагностике ПГП, и особенно нормокальциемического ПГП, следует руководствоваться концентрацией кальция с поправкой на концентрацию альбумина и концентрацией ионизированного кальция (если есть возможность надежно определить последний параметр)3. Помимо наиболее важных аспектов ГПТ, обсужденных выше, я хотел бы обратить внимание на рекомендацию экспертов European Society of Endocrinology использовать диету с низким содержанием натрия у пациентов с ГПТ, поскольку высокое потребление натрия увеличивает выведение кальция с мочой.3 Об этом часто забывают, как и о потенциальном риске, связанном с гипермагниемией, упомянутом ранее.

Рекомендации The Endocrine Society по фармакологическому ведению женщин с постменопаузальным остеопорозом были также опубликованы в 2019 году.4 Начальное лечение бисфосфонатами (алендронатом, ризедронатом, золедроновой кислотой или ибандроновой кислотой) рекомендуется женщинам с высоким риском переломов. Однако следует помнить, что ибандронат не следует применять для снижения риска невертебрального перелома или перелома проксимального конца бедренной кости. У женщин с постменопаузальным остеопорозом и высоким риском переломов альтернативой является лечение деносумабом п/к каждые 6 месяцев. Благоприятные эффекты этого препарата длятся не более 6 месяцев, поэтому не следует прерывать терапию. Если деносумаб по какой-либо причине отменен, следует начать альтернативное антирезорбционное лечение. Оценка риска переломов у женщин с остеопорозом в постменопаузе, получающих деносумаб, должна быть повторена через 5–10 лет применения препарата.

У женщин с постменопаузальным остеопорозом с очень высоким риском переломов, то есть с тяжелыми или множественными переломами позвонков в анамнезе, эксперты рекомендуют лечение терипаратидом или абалопаратидом в течение ≤ 2 лет для снижения риска переломов с последующим переходом на антирезорбционный препарат. Следует помнить, что абалопаратид несет такой же риск развития саркомы костей, как терипаратид, и лечение им нельзя продолжать более 2 лет.
У женщин с постменопаузальным остеопорозом, с высоким риском переломов и низким риском тромбоза глубоких вен, для которых лечение бисфосфонатом или деносумабом невозможно или с высоким риском рака груди, для снижения риска переломов рекомендуется ралоксифен или базедоксифен.4

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.