Профилактика и факторы риска посттромботического синдрома в свете актуальных исследований

Дата: 28 декабря 2020
Автор: Tomasz Urbanek
Дополнительная информация

Сокращения: АВК — антагонисты витамина K, ВТЭ — венозная тромбоэмболия, ПТС — посттромботический синдром, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

Профилактика ПТС

Основным и пока наиболее эффективным способом профилактики ПТС является профилактика ТГВ1,2,3. Первичная тромбопрофилактика направлена ​​на максимально эффективное снижение риска возникновения тромбозов в группе повышенного риска. Принципы тромбопрофилактики изложены во многих руководствах, которые не принимаются во внимание в данном обзоре4-7. Тромбопрофилактика рекомендуется пациентам с факторами риска ТГВ как средство предотвращения развития ПТС [сила рекомендации I, уровень достоверности C]. Эта тактика кажется оправданной как у госпитализированных, так и у амбулаторных больных. Важно отметить, что риск возникновения ПТС одинаков у пациентов после эпизода неспровоцированного (идиопатического) тромбоза и у пациентов с тромбозом, связанным с факторами риска1,2,3. ПТС возникает не только при клинически симптоматических формах тромбозов, но и при бессимптомных, часто недиагностированных тромбозах. 1,2,3

Факторы риска ПТС

Факторы риска возникновения ПТС (согласно польским рекомендациям по профилактике и лечению ПТС) представлены в таблице 1.

Таблица 1. Факторы риска посттромботического синдрома (ПТС)

факторы риска ПТС признанные и возможные
1) присутствуют на момент начала эпизода ТГВ:
а) возраст (риск увеличивается с возрастом)
б) ИМТ (повышенный ИМТ или ожирение)
в) венозная недостаточность перед эпизодом ТГВ
г) проксимальный ТГВ (особенно в подвздошных или бедренных венах)
2) связанные с лечением острого ТГВ — неадекватная антикоагулянтная терапия: (например, процент времени, когда МНО ниже терапевтического диапазона, >50 %) в течение первых 3 месяцев лечения антагонистом витамина К (АВК)
3) присутствуют после эпизода ТГВ:
а) рецидивирующий ТГВ в той же конечностиа
б) стойкие значительные симптомы ТГВ в течение одного месяца после постановки диагноза
в) стойкий тромб, обнаруженный на УЗИ через 3–6 месяцев после эпизода ТГВ
г) повышенная концентрация D-димера в сыворотке после отмены
антикоагулянтого леченияб

факторы, не увеличивающие риск ПТС
пол
тип эпизода ТГВ (вторичный или идиопатический)
врожденная тромбофилия
продолжительность антикоагулянтной терапии

а Cамый сильный фактор риска

б Исследования продолжаются для определения роли других биомаркеров — такие как повышенный уровень интерлейкина-8 и C-реактивного белка и адгезионной молекулы ICAM-1 — как прогностических факторов ПТС.
АВК — антагонист витамина К, ИМТ — индекс массы тела, ПТС — посттромботический синдром, ТГВ — тромбоз глубоких вен, УЗИ — ультразвуковое исследование,

 

Безусловно, самым сильным предиктором ПТС, помимо самого ТГВ, является рецидив ТГВ в той же нижней конечности (2–9-кратное увеличение риска ПТС). 1,2,8,9 Другие факторы могут быть разделены на факторы, связанные с исходным состоянием пациента и клиническими характеристиками тромбоза, и связанные со способом лечения тромбоза и местным состоянием во время лечения. 1,2,3

Признанные факторы, которые увеличивают риск ПТС, связанные с состоянием пациента во время возникновения ТГВ, включают возраст (увеличение риска ПТС с возрастом в 2–3 раза) и ожирение (частота ПТС в 2 раза выше). Риск ПТС выше, если было варикозное расширение вен (хроническое заболевание вен) до эпизода тромбоза1,2,3,8. Как упоминалось выше, тип тромбоза (индуцированный или идиопатический), по-видимому, не влияет на частоту ПТС, как и наличие тромбофилии1,2. ПТС может быть следствием как проксимального, так и дистального (ниже колена) ТГВ, но значительно чаще (в 1,5–2 раза) встречается при проксимальном тромбозе (особенно массивном тромбозе подвздошно-бедренного сегмента) 1,2, 9-12.

Одним из основных факторов риска ПТС, связанных с лечением тромбоза, является неадекватная (недостаточная) антикоагулянтная терапия, что было документально подтверждено в случаях нетерапевтических значений МНО в первые 3 месяца применения антагониста витамина К (АВК).1,2,3 У пациентов со слишком низкими значениями МНО в течение первых 3 месяцев терапии ТГВ была зарегистрирована более высокая частота возникновения ПТС 1,3. Однако в случае надлежащего антикоагулянтного лечения, адекватного риску рецидива, общая продолжительность такой терапии не влияет на частоту возникновения ПТС. На этом этапе необходимо подчеркнуть необходимость лечения, основанного на индивидуальной оценке риска рецидива тромбоза и риска кровотечения, а также с учетом таких факторов, как индуцированный или идиопатический характер тромбоза, при принятии решения о продолжительности лечения ТГВ13.

К другим факторам, связанным с периодом применения антикоагулянтной терапии, имеющим потенциальную прогностическую важность, относятся сохранение значительных симптомов венозного застоя в течение первого месяца лечения тромбоза.1,2,3 Значительно более высокую частоту возникновения ПТС можно ожидать у пациентов, у которых по-прежнему наблюдаются сильный отек, боль и другие симптомы венозного застоя в конечности через месяц после тромботического события. Только некоторые из упомянутых факторов модифицируемые (они включают ожирение и правильный уровень антикоагуляции в первые 3 месяца антикоагулянтного лечения). Несмотря на теоретическое обоснование, нет данных, подтверждающих, что снижение веса связано со снижением частоты возникновения ПТС.

В литературе существует несколько моделей для прогнозирования возникновения ПТС у пациента после тромбоза. Rabinovich и соавт. предложили так называемый PTS index, разработанный на основе данных исследования SOX. Баллы начислялись за наличие тромбоза подвздошной вены (1 балл), ИМТ >35 кг/м2 (2 балла), баллы по шкале Виллалта при оценке состояния пациента в острой фазе тромбоза (в начале заболевания) — 10–14 (1 балл) или >14 (2 балла).14 Число баллов >3 означает почти в 6 раз более высокий риск ПТС (отношение шансов 5,9; 95 % ДИ: 2,1–16,6). Модель, предложенная Amin и соавт., оценивала пациентов с ТГВ во время его начала и начала лечения, а также через 6 месяцев после возникновения тромбоза15. В остром периоде тромбоза баллы присуждались за возраст >56 лет (2 балла), ИМТ >30 кг/м2 (2 балла), наличие варикозного расширения вен (4 балла), курение (1 балл), женский пол (1 балл), наличие индуцированного ТГВ (1 балл) или возникновение тромбоза подвздошно-бедренного сегмента (1 балл) и ТГВ в анамнезе (1 балл), в то время как в оценке спустя 6 месяцев за возраст >56 лет (1 балл), ИМТ >30 кг/м2 (1 балл), наличие варикозного расширения вен (3 балла), курение сигарет (1 балл) и остаточные обструкционные изменения в венозной системе (3 балла). Чем больше количество баллов, тем больше вероятность ПТС на каждой из 2 стадий заболевания (исходный уровень: 0–2 балла — 10 %, 3–4 балла — 20 %, ≥5 баллов — 40 %; через 6 месяцев: 0–2 балла — 25 %, 3–4 балла — 45 %, ≥5 баллов — 60 %). Однако следует подчеркнуть, что эти модели позволяют сделать только приблизительную оценку риска ПТС. Необходимы дополнительные исследования для проверки этих моделей в клинической практике и выделения более объективных предикторов ПТС и маркеров, определяющих ПТС. В настоящее время в большинстве случаев невозможно четко определить, какими будут окончательные последствия ТГВ у конкретного пациента.

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.