Посттромботический синдром — лечение в свете актуальных исследований

Дата: 4 января 2020
Автор: Tomasz Urbanek
Дополнительная информация

Сокращения: АВК — антагонисты витамина К, АСК — ацетилсалициловая кислота, ВТЭ — венозная тромбоэмболия, КНТ — катетер-направленный тромболизис, ПОАК — прямые оральные антикоагулянты, НМГ — низкомолекулярный гепарин, МЭ — мнение экспертов, ПТС — посттромботический синдром, ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, ФКНТ — фармакомеханический катетер-направленный тромболизис

Антикоагулянтная терапия

Внедрение новых пероральных антикоагулянтов из группы прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) к широкому использованию способствовало увеличению числа пациентов, получающих соответствующую антикоагулянтную терапию, особенно это касается пациентов, получающих АВК, с нестабильными или часто слишком низкими значениями МНО. Одним из основных преимуществ ПОАК, помимо стабильного уровня антикоагуляции, является клиническая безопасность за счет снижения риска геморрагических осложнений. Однако до сих пор нет крупных проспективных исследований, подтверждающих эффективность этих препаратов в профилактике ПТС. Post hoc анализ данных исследования EINSTEIN показал, что после 60 месяцев наблюдения частота ПТС в группе принимающих ривароксабан по сравнению с пациентами с аналогичными характеристиками, получавшими традиционные антикоагулянты (эноксапарин и АВК), статистически значимо не отличалась1. Ретроспективные наблюдения в США среди 10 000 пациентов, получавших ривароксабан, и более 25 000 пациентов, получавших варфарин, показывают, что в среднем через 16 месяцев риск развития ПТС снизился на 23 % (95% ДИ: 16–30)2. В одном из немногих доступных проспективных исследований, проведенных в группе из 100 пациентов, после в среднем 23 месяцев наблюдения статистически значимое снижение частоты ПТС было обнаружено у пациентов, принимавших ривароксабан, по сравнению с группой, получавшей АВК (29 % против 49 %)3. Эти наблюдения требуют подтверждения в крупных рандомизированных исследованиях с верно сформулированной конечной точкой. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — это препараты, которые в течение долгого времени привлекают большое внимание из-за связанных с ними возможностей профилактики ПТС. Исследования показали преимущество использования НМГ в определенных группах пациентов (напр. с тромбозом, связанным с онкозаболеванием). Однако следует иметь в виду, что информация о возможности снижения риска ПТС была получена на основе анализа результатов исследований, посвященных лечению ВТЭ, в которых ПТС не был основной конечной точкой. Систематический обзор с метаанализом показал, что лечение ТГВ, состоящее из пролонгированной монотерапии НМГ, снижает частоту возникновения ПТС по сравнению со стандартным лечением (НМГ в острой фазе тромбоза, а затем АВК)4. Для подтверждения этого эффекта необходимы дальнейшие исследования. В обсуждаемых рекомендациях была сформулирована следующая рекомендация: «По сравнению с использованием НМГ, а затем АВК, эффективность НМГ в монотерапии ТГВ как метода снижения риска ПТС является неопределенной» (рекомендация класса IIb, достоверность данных B). В настоящее время основными показаниями для пролонгированного лечения ТГВ с использованием НМГ в терапевтических дозах являются тромбоз, связанный с онкозаболеванием, и клинические ситуации, при которых нельзя применять пероральные препараты (например, тромбоз у беременных).

В контексте использования АВК для уменьшения частоты ПТС в обсуждаемых рекомендациях предлагаются регулярные и частые проверки МНО, чтобы избежать субтерапевтических значений (<2,0) и снизить риск ПТС, что особенно важно в течение первых 3 месяцев лечения ТГВ. Согласно предыдущим сообщениям, если МНО остается ниже оптимального терапевтического значения (<2,0) более чем на 50 % времени лечения, риск ПТС увеличивается более чем в 2 раза.5,6,7

Один из основных способов предотвращения рецидива ТГВ и возникновения ПТС — обеспечение надлежащей интенсивности и продолжительности антикоагулянтной терапии при первом эпизоде ​​ТГВ. Рецидив тромбоза в той же конечности — один из самых сильных предикторов ПТС (см. Профилактика и факторы риска посттромботического синдрома в свете актуальных исследований). Оптимальное лечение ТГВ зависит от типа перенесенного тромбоза, риска рецидива ТГВ и риска кровотечения, что влияет как на выбор препарата, так и на окончательную продолжительность лечения тромбоза8. Согласно научным данным, минимальная продолжительность антикоагулянтной терапии составляет 3 месяца, а дальнейшее лечение зависит от пользы и рисков, связанных с антикоагулянтной терапией, для конкретного пациента8. Для предотвращения рецидива ТГВ у пациента после первого эпизода неспровоцированного проксимального ТГВ нижних конечностей и/или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), у которого риск кровотечений низкий, рекомендуется длительная (пожизненная) антикоагулянтная терапия. В случае высокого риска кровотечений рекомендуется ограничить продолжительность лечения с минимальной продолжительностью — 3 месяца. Разумный и клинически предлагаемый подход состоит в том, чтобы периодически оценивать риск кровотечения и рецидива тромбоза, а также индивидуализировать тактику ведения на основе текущего баланса пользы и риска, связанных с продолжением антикоагулянтной терапии8. Хроническое лечение также используется, когда причина тромбоза известна и фактор, вызывающий его (например, активное онкозаболевание или тромбофилия), все еще существует, что значительно влияет на риск рецидива.

С клинической точки зрения, для пациента после эпизода ТГВ, у которого период терапевтической антикоагуляции был завершен, и все еще существует клинически значимый риск рецидива, важны варианты лечения, которые могут быть следующими:

1. продолжение терапевтической антикоагуляции лекарствами (как правило, пероральными) в обычно применяемых дозах; однако, рассматривая этот вариант, следует помнить о риске геморрагических осложнений,

2. использование антикоагулянта в меньшей дозе — у пациентов, которым полная антикоагулянтная терапия не требуется из-за предполагаемого риска рецидива.

Согласно результатам исследований EINSTEIN CHOICE и AMPLIFY EXTENSION, использование 10 мг ривароксабана 1 × в день (вместо 20 мг) и 2,5 мг апиксабана 2 × в день (вместо 5 мг 2 × в день) обеспечивает благоприятный баланс эффективности терапии и риска кровотечения9,10. В обоих этих исследованиях снижение дозы ПОАК после периода применения терапевтических доз снижало риск геморрагических осложнений, сохраняя при этом благоприятный антикоагулянтный эффект9,10. Другие варианты антикоагулянтного лечения, которые в настоящее время можно рассмотреть после периода применения терапевтических доз антикоагулянтов (у пациентов с неспровоцированным тромбозом), включают использование ацетилсалициловой кислоты (АСК) или сулодексида. Хотя в настоящее время недостаточно данных для подтверждения того, что применение АСК после эпизода ТГВ снижает риск ПТС, исследования WARFASA и ASPIRE показали, что у пациентов после первого эпизода неспровоцированного ТГВ использование АСК в дозе 100 мг/сут по сравнению с плацебо может снизить риск рецидива ВТЭ в среднем на 32 % без значительного увеличения риска кровотечений11-13. Однако эффективность такого лечения ниже, чем эффективность АВК или ПОАК, поэтому оно не рекомендуется пациентам с показаниями для продолжения антикоагулянтной терапии в терапевтических дозах. Другой вариант лечения после окончания применения антикоагулянта в терапевтической дозе — это гликозаминогликан сулодексид. В исследовании SURVET сулодексид, назначаемый пациентам после окончания терапевтической антикоагуляции, снижал риск рецидива ТГВ примерно на 51 % по сравнению с плацебо (HR 0,49; 95 % ДИ: 0,27–0,92)14. К сожалению, это исследование не фокусировалось на использовании сулодексида для профилактики ПТС, и применение этого препарата при этом показании (снижение риска ПТС) требует дальнейших соответственно запланированных исследований. В 5-летнем ретроспективном сравнительном анализе более 300 пациентов после ТГВ, которые после периода терапевтической антикоагуляции принимали сулодексид или АСК или не принимали антитромботическое лечение, наиболее эффективным в снижении частоты возникновения ПТС было использование сулодексида (частота возникновения ПТС соответственно 12,7 %, 23,5 % и 18,2 %)15.

Компрессионное лечение и ранняя активизация

Компрессионное лечение — важный метод лечения пациентов после ТГВ. Авторы польских рекомендаций рекомендуют как можно раньше начинать компрессионное лечение у пациентов с ТГВ, чтобы уменьшить боль и отек конечности и создать оптимальные условия для ранней активизации (рекомендация 1B). Подобные рекомендации по быстрой мобилизации и использованию компрессионного лечения у пациентов с ТГВ можно найти в других руководствах.8,16,17 У большинства пациентов с ТГВ, которые начали антикоагулянтную терапию, необходима ранняя активизация, ведущая к активации мышечного насоса голени и улучшению венозного оттока.8,18 Клинические исследования показали, что у некоторых пациентов, у которых вместо быстрой мобилизации применялись иммобилизация и запрет ходить, несмотря на надлежащую антикоагулянтную терапию ТГВ происходило проксимальное распространение тромбоза — это может касаться до 1⁄4 леченных пациентов17. Быстрая активизация пациента, получающего антикоагулянтную терапию, является одним из факторов, предотвращающих прогрессирование тромбоза.

В настоящее время рекомендуемый метод мобилизации пациента, получающего антикоагулянтную терапию, — это ранняя активизация в сочетании с использованием чулок или других компрессионных изделий.8,17 Это приводит к уменьшению отека и местной боли17,18. Принимая решение о применении компрессионного лечения, следует учитывать возможные противопоказания, включая клинически значимую ишемию конечности. Таким образом, неотъемлемыми элементами отбора пациента к компрессионному лечению должны быть: анамнез касательно перемежающейся хромоты и других ишемических симптомов, дополненный исследованием пульса на конечностях.
Согласно имеющимся исследованиям, ранняя активизация пациента с ТГВ, который получает соответствующую антикоагулянтную терапию, не увеличивает риск ТЭЛА, и большинство диагностированных эпизодов ТЭЛА возникает до начала антикоагулянтной терапии17-19. Похоже, что ранняя активизация и активация мышечной помпы, а также улучшение венозного оттока приводят к снижению венозной гипертензии и, в то же время, к снижению риска ПТС17,20-22. Однако данные проспективных исследований по этому вопросу ограничены. В проспективном исследовании пациентов с острым ТГВ ранняя активизация с компрессионным лечением снижали частоту диагностирования ПТС при долгосрочном наблюдении по сравнению с иммобилизацией в течение первых 9 дней18. Активизированные пациенты также рано получали компрессионную терапию, поэтому следует также учитывать ее возможное влияние на результаты.
Обсуждаемые руководства рекомендуют (рекомендация 1B) использовать медицинские компрессионные изделия у пациентов с диагнозом ТГВ для профилактики ПТС, что соответствует рекомендациям международной группы экспертов 2018 года17. Однако необходимы дальнейшие исследования, чтобы окончательно определить важность компрессионного лечения для профилактики ПТС. Результаты многих более ранних исследований показывают, что использование компрессионного лечения в первые 2 года после тромбоза значительно снижает риск ПТС18,20-22. В рандомизированном исследовании Prandoni и соавт. обнаружили, что использование компрессионных гольфов II степени компрессии по сравнению с неприменением компрессионной терапии у пациентов, леченных по поводу проксимального ТГВ, снизило частоту возникновения ПТС в течение 5 лет наблюдения с 49 % до 26 %.20 Благоприятный эффект компрессионной терапии был также подтвержден в последующих исследованиях 21,22. Результаты другого рандомизированного исследования, опубликованного несколько лет назад и известного под аббревиатурой SOX, в котором сравнивалось использование компрессионных изделий II степени компрессии и компрессионных изделий с эффектом плацебо, подорвали широко распространенное в то время мнение о положительном влиянии компрессионной терапии на частоту возникновения ПТС (после 2 лет наблюдения ПТС возник у 14,2 % пациентов, использовавших изделия II степени компрессии, а в группе плацебо — у 12,7 %)23. Из-за множества замечаний, касающихся как методологии, так и проведения исследования SOX, хотя оно стало основой для разработки последующих рекомендаций, его результаты требуют проверки в других, не вызывающих сомнений, клинических исследованиях. Кокрановский систематический обзор 2017 года оценивал 5 рандомизированных исследований относительно компрессионного лечения (с участием в общей сложности почти 1400 пациентов), конечной точкой в которых был ПТС. Результат метаанализа этих исследований указывает на возможность снижения риска ПТС с помощью компрессионного лечения (RR 0,62; 95 % ДИ: 0,38–1,01), однако явного преимущества компрессионного лечения в снижении риска тяжелой формы ПТС продемонстрировано не было24. Таким образом, вышеупомянутые рекомендации международной группы экспертов17 по-прежнему рекомендуют использовать компрессионную терапию для профилактики ПТС у пациентов с ТГВ, однако в связи с результатами исследования SOX уровень рекомендаций был снижен с 1A до 1B.

Обсуждая использование компрессионного лечения у пациентов после эпизода ТГВ, следует отметить, что в этой группе пациентов ни продолжительность использования компрессионных изделий, ни их тип, ни степень компрессии не были четко определены. В исследовании IDEAL DVT, в котором участвовали 865 пациентов с ТГВ, было показано, что продолжительность компрессионной терапии может быть индивидуализирована на основе оценки клинической картины, включая жалобы пациента25. У некоторых пациентов без значительных симптомов нарушения венозного оттока в течение 6 месяцев после эпизода тромбоза можно было прекратить компрессионное лечение через 6 месяцев, а результаты у тех, кто принял такое решение, были аналогичны результатам как в случае компрессионной терапии продолжительностью 2 года (частота ПТС 28,9 % и 27,8 % соответственно)26. Если нельзя использовать изделия со II степенью компрессии (например, у людей, которые не переносят сильное сдавление, не могут их надеть или имеют противопоказания к сильной компрессии), кажется рациональным рассмотреть возможность использования изделий с меньшей степенью компрессии. Выбор компрессионного изделия (учитывая как степень компрессии, так и тип и размер) должен зависеть от индивидуальных особенностей каждого пациента.

Флеботропная терапия

Как часть ведения пациентов с ПТС, интересным вариантом лечения, вероятно, является возможность использования веществ, относящихся к флеботропным препаратам, которые довольно часто используются у пациентов с симптомами хронических заболеваний вен. Эти препараты чаще всего используются у пациентов с диагностированной венозной недостаточностью, хотя до сих пор нет данных достаточного качества, оправдывающих их использование для профилактики ПТС. Среди анализов исследований использования флеботропных препаратов для профилактики ПТС можно упомянуть обзор эффективности рутозидов при этом показании. Эффективность и безопасность рутозидов в профилактике ПТС оценивалась в Кокрановских систематических обзорах. Однако не было выявлено исследований, которые бы в достаточной степени отвечали методологическим критериям. По этой причине основным показанием к применению флеботропных препаратов в настоящее время является наличие симптомов, связанных с хроническим заболеванием вен, таких как боль, отек или чувство тяжести в нижних конечностях27.

Тромболитическая терапия, раннее восстановление проходимости венозной системы

Патогенетические процессы, связанные с возникновением тромба в просвете сосуда, особенно в случае венозной реканализации, которая часто длится не несколько дней, а несколько месяцев, приводят к сохранению хронического воспаления в пределах поврежденных сосудов. Быстрое восстановление проходимости вен хирургическое или тромболитическое — должно (по крайней мере теоретически) делать возможной не только быструю реканализацию, но облегчение симптомов в случае массивного проксимального тромбоза28-30; также представляется возможным сохранение функции венозных клапанов. Первые сообщения о клинической эффективности такой процедуры связаны с применением хирургической тромбэктомии глубоких вен. В настоящее время основным методом раннего восстановления проходимости венозной системы стала местная фибринолитическая терапия28,30. Из-за риска геморрагических осложнений от системного фибринолитического лечения, требующего применения высоких доз тромболитических препаратов, практически отказались8. Чрескожное лечение, заключающееся в местном введении тромболитического препарата через катетер, введенный в сосуд, закрытый тромбом, дополняется возможностью использования фармакомеханического тромболизиса или механической чрескожной тромбэктомии.
Однако имеющиеся данные показывают, что не во всех случаях, когда назначается такое лечение, отек и боль быстро исчезают с уменьшением частоты возникновения ПТС31-34,26. В рандомизированном исследовании CAVENT пациенты с проксимальным тромбозом глубоких вен нижних конечностей были включены в группу антикоагулянтной и тромболитической терапии. Использование тромболизиса (введение альтеплазы через катетер) снизило частоту ПТС через 24 месяца на 14 %35. Недавнее исследование ATTRACT, в котором приняли участие более 600 пациентов, получавших местную тромболитическую терапию (3 метода введения препаратов), к сожалению, не принесло однозначных выводов. Несмотря на относительно быстрое проведение тромболизиса (до 14 дней с момента постановки диагноза), частота конечной точки исследования (ПТС, определяемый как >4 баллов по шкале Виллалта) через 24 месяца статистически не различалась между пациентами, получавшими антикоагулянтную терапию, и теми, кто получал тромболитическую терапию (47 % против 48 %)36. Однако post hoc анализ результатов этого исследования указывает на группы пациентов, которым может помочь тромболитическая терапия37. У пациентов с изолированным подвздошно-бедренный тромбозом тромболитическое лечение привело к статистически значимому снижению частоты ПТС умеренной или тяжелой степени (28 % в группе антикоагулянтного лечения против 18 % в группе тромболитического; p=0,021). Анализ результатов исследования ATTRACT также выявляет множество методологических проблем, включая определение первичной конечной точки как >4 баллов по шкале Виллалта36. Как уже упоминалось, низкая специфичность шкалы Виллалта в диагностике ПТС является одной из слабых сторон такой оценки, поскольку у многих пациентов с симптомами венозной недостаточности, включая первичную венозную недостаточность, но без ПТС, количество баллов может превышать принятый критерий диагностики ПТС. Другим важным возражением против протокола исследования ATTRACT был отбор пациентов не только с подвздошно-бедренным тромбозом, но также с включающим бедренно-подколенный сегмент или с подвздошно-бедренно-подколенным тромбозом, что привело к неоднородной группе пациентов.

Подытоживая: необходимы дальнейшие хорошо спланированные клинические исследования, чтобы однозначно оценить эффективность тромболитической терапии у пациентов с проксимальным подвздошно-бедренным ТГВ. В польских рекомендациях, в ответ на вопрос о том, какая группа может получить наибольшую пользу от использования местного тромболизиса как части профилактики ПТС, было предложено, что «в опытных центрах можно рассмотреть использование катетер-направленного тромболизиса (КНТ) или фармакомеханического катетер-направленного тромболизиса (ФКНТ) в острой стадии (≤14 дней) симптоматического и обширного ТГВ у пациентов с хорошей выносливостью, ожидаемой продолжительностью жизни ≥1 года и низким риском кровотечения (сила рекомендации IIb, уровень достоверности B)». Требование проводить такую ​​терапию в центрах с соответствующим опытом и соответствующим отбором пациентов, в основном лицам с короткой продолжительностью тромбоза и низким риском кровотечения, служит для обеспечения не только соответствующей эффективности, но и безопасности этого лечения (в первую очередь, снижения риска геморрагических осложнений, связанных с тромболитической терапией).

Резюме

ПТС остается серьезным осложнением ТГВ и возникает у многих пациентов после эпизода венозного тромбоза. Несмотря на имеющиеся исследования, определяющие факторы риска ПТС, все еще невозможно эффективно предсказать, у какого пациента при длительном наблюдении разовьется ПТС после эпизода ТГВ. Доступные модели прогнозирования далеки от совершенства и указывают только на некоторые важные условия, которые могут увеличить риск ПТС. По этой причине тромбопрофилактика по-прежнему остается одной из наиболее важных мер, потенциально снижающих количество пациентов с ПТС. Среди потенциально значимых методов снижения риска ПТС следует обратить внимание на соответствующую антикоагулянтную терапию, которая снижает риск рецидива тромбоза, считающегося наиболее важным фактором риска ПТС в свете имеющихся исследований. Сообщения, предполагающие, что риск ПТС может быть снижен с помощью НМГ или ривароксабана, требуют подтверждения в рандомизированных исследованиях с достаточно большим количеством участников. Другой метод лечения тромбоза, который представляет собой местную тромболитическую терапию, дает шанс на быстрое облегчение симптомов, связанных с массивным проксимальным ТГВ, а также дает надежду на снижение риска ПТС благодаря раннему восстановлению проходимости вен и сохранению функционирования венозных клапанов. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для выявления пациентов, которые получают наибольшую пользу от этого инвазивного и с повышенным риском осложнений (включая кровотечение) лечения — в настоящее время большинство пациентов с ТГВ по-прежнему проходят отбор к антикоагулянтной терапии. Компрессионное лечение и быстрая активизация пациента после ТГВ, по-видимому, дает шанс снизить риск ПТС. Все более широкое использование компрессионных изделий на ранней стадии лечения и ранняя активизация пациентов с ТГВ позволяют не только амбулаторно лечить увеличивающуюся группу пациентов, но также создают возможность для более быстрого ограничения или уменьшения боли и отека конечностей. Использование компрессионного лечения для профилактики ПТС подтверждено результатами многих клинических исследований и по-прежнему рекомендуется в руководствах. Тем не менее, необходимы дальнейшие исследования для выявления пациентов, которым хроническое компрессионное лечение может принести наибольшую пользу.

 

Запомните

Основные рекомендации (сила интерпретации указана в квадратных скобках, ее интерпретация — см.Посттромботический синдром — патогенез, клиническая картина и диагностика в свете актуальных исследований) и мнения экспертов (МЭ) по диагностике и профилактике ПТС:

· Рекомендуется использовать антитромботическую профилактику у пациентов с факторами риска ТГВ в качестве метода предотвращения ПТС [I / C].

· В настоящее время кажется, что в случае пациентов, у которых был эпизод ТГВ >3 месяцев назад, может быть рассмотрена оценка признанных и возможных факторов риска ПТС, а также стремление к оптимальному контролю этих модифицируемых факторов. К таким мероприятиям относятся:

1. профилактика рецидивов ТГВ

2. использование компрессионной терапии у людей с признаками хронической венозной недостаточности или симптомами венозной гипертензии (включая отек и боль, вызванные ТГВ), существовавшими до эпизода ТГВ

3. мотивация пациентов с избыточным весом и ожирением к снижению массы тела

4. у пациентов с кожными изменениями на нижних конечностях (включая трофические изменения, вызванные ранее имевшейся венозной недостаточностью, а также изменения, связанные с венозной гипертензией в ходе ПТС), регулярная оценка кожи нижних конечностей и исключение других заболеваний, которые могут повлиять на ее состояние и возникновение возможных изъязвлений (сахарный диабет, хроническая ишемия нижних конечностей), а при наличии этих заболеваний — их соответствующее лечение [МЭ].

· По сравнению с использованием НМГ, а затем АВК, эффективность НМГ в монотерапии ТГВ как метода снижения риска ПТС является неопределенной [IIb/B].

· ПОАК, вероятно, будут более эффективны в профилактике ПТС [МЭ].

· Пациентам, лечившимся по поводу ТГВ с помощью АВК, рекомендуется регулярно и часто проверять МНО, чтобы избежать субтерапевтических значений МНО (<2,0) и снизить риск ПТС. Это особенно важно в течение первых 3 месяцев лечения острого эпизода ТГВ [I/B].

· Обеспечение соответствующей интенсивности и продолжительности антикоагулянтной терапии для первого эпизода ТГВ рекомендуется как метод предотвращения рецидива ТГВ и ПТС [I/B].

· Недостаточно данных, чтобы сделать вывод о том, что использование других антитромботических препаратов после эпизода ТГВ (напр. АСК, сулодексид) снижает частоту ПТС [МЭ].

· Пациентам с ТГВ рекомендуется как можно скорее использовать компрессионную терапию, чтобы уменьшить боль и отек конечности и обеспечить оптимальные условия для ранней мобилизации пациента [1B].

· Пациентам с диагностированным ТГВ рекомендуется использовать медицинские компрессионные изделия для предотвращения ПТС [1B].

· У каждого пациента, для которого принято решение использовать компрессионные изделия, необходимо учитывать возможные противопоказания к этому виду терапии [МЭ].

· Нет основания рекомендовать использование флеботропных препаратов для предотвращения ПТС [МЭ].

· При ТГВ нижних конечностей удаление тромботического материала как можно быстрее и в максимально возможной степени может привести к поддержанию функции клапанов и снижению венозной гипертензии, что может снизить риск ПТС [МЭ].

· У взрослых пациентов с ТГВ, принимающих антикоагулянтное лечение, ранняя активизация во время компрессионной терапии, если нет противопоказаний к этому типу лечения, снижает частоту ПТС и должно быть предпочтительно длительной иммобилизации пациента [МЭ].

· Оценка возникновения ПТС и его тяжести является важным элементом надлежащего ведения этой группы пациентов — у пациентов с ТГВ в анамнезе предлагается периодическая оценка возникновения и интенсивности объективных и субъективных симптомов, связанных с возникновением посттромботического вторичного хронического заболевания вен — ПТС. Для оценки можно использовать шкалу Виллалта или другие, менее специфические инструменты, используемые для оценки выраженности и степени тяжести хронических заболеваний вен [МЭ].

· Пациентам с характерными тяжелыми симптомами ПТС, но без ТГВ в анамнезе, предлагаются дополнительные специализированные обследования (дуплексное УЗИ и, если это оправдано, флебография и КТ или МРТ, или классическая флебография подвздошных вен), чтобы исключить или подтвердить диагноз ПТС, а также оценка текущей патологии в системе глубоких вен [МЭ].

· У пациентов без подтверждения ТГВ в анамнезе и с аномалиями в венозной системе, связанными с возникновением рефлюкса или окклюзионных изменений, диагноз ПТС не должен ставиться рутинно — из-за высокой распространенности хронической венозной недостаточности первичного происхождения ее следует рассматривать как основу часто очень далеко зашедших клинических изменений, включая венозные язвы голени [МЭ].

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.