Лечение кашля у пациентов с острым бронхитом. Краткое резюме рекомендаций CHEST 2020

Дата: 26 января 2021
Автор: Filip Mejza
Дополнительная информация

Сокращения: СРБ — С-реактивный белок, ПСВыд — пиковая скорость выдоха, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, РГ — рентгенография

Введение

Острый бронхит, определяемый для целей настоящего документа как острое заболевание нижних дыхательных путей, проявляющееся в основном кашлем (с отхождением мокроты или без него), длительностью ≤3 недель, без клинических или рентгенологических признаков пневмонии (частота сердечных сокращений ≥100/мин, частота дыхания ≥30/мин, температура в полости рта ≥37,8°C, аномалии при аускультации грудной клетки, рентгенологические изменения, соответствующие пневмонии) и отсутствие других причин имеющихся симптомов (напр. синусит, обострение хронического заболевания нижних дыхательных путей, такого как астма, бронхоэктатическая болезнь или хроническая обструктивная болезнь легких [ХОБЛ]).

В основе заболевания лежат воспалительные изменения трахеи и нижних дыхательных путей. На острый бронхит приходится значительная часть посещений врачей первичного звена и пульмонологов. Диагноз острого бронхита может быть поставлен только при отсутствии клинических данных, позволяющих предположить пневмонию, простуду, обострение астмы или ХОБЛ. Хроническое заболевание нижних дыхательных путей также следует учитывать при дифференциальной диагностике у тех пациентов, у которых ранее не было диагностировано такое заболевание. Примерно у ⅓ пациентов с острым бронхитом в течение последующих 3 лет диагностируется астма или хронический бронхит. Для постановки диагноза важен подробный анамнез, включающий не только текущие симптомы, но также историю подобных эпизодов и воздействие вредных факторов, включая курение табака. Хотя болезнь проходит самостоятельно, в большинстве стран врачи очень часто и без необходимости применяют у этих пациентов антибиотики и другие лекарственные средства.

Методология

Документ был подготовлен рабочей группой, учрежденной American College of Chest Physicians (CHEST). Было начато с формулирования клинических вопросов в формате PICO (популяция, вмешательство, контрольная группа и конечные точки). Были сформулированы два вопроса относительно диагностической тактики (целесообразность проведения различных дополнительных исследований) и терапевтической тактики (эффективность и безопасность применения различных препаратов) у взрослых пациентов без иммунодефицита, леченных амбулаторно из-за кашля, связанного с острым бронхитом, подозреваемым на основании данных анамнеза и физикального обследования.

Чтобы ответить на эти вопросы, были проведены систематические обзоры литературы. Поскольку не было найдено данных соответствующего качества, рекомендации в значительной степени основывались на мнении экспертов и поэтому являются слабыми рекомендациями.

Рекомендации

1. Предлагается не выполнять следующие дополнительные исследования рутинно:

1) РГ грудной клетки

2) спирометрия

3) измерения ПСВыд

4) посев мокроты

5) ПЦР-исследования образцов из дыхательных путей на вирусы

6) определение С-реактивного белка и прокальцитонина в сыворотке крови.

2. Если кашель сохраняется или усиливается, предлагается повторно обследовать пациента и рассмотреть возможность проведения исследований на определение потенциальных причин кашля в зависимости от клинической ситуации - РГ грудной клетки, посев мокроты, анализ периферической крови с процентным соотношением, определение маркеров воспаления (напр. СРБ).

3.  Предлагается не использовать рутинно:

1) антибиотики

2) противовирусные препараты

3) противокашлевые препараты

4) ингаляционные β2-агонисты

5) ингаляционные холинолитики

6) ингаляционные или пероральные глюкокортикостероиды

7) нестероидные противовоспалительные препараты

8) другие лекарственные средства,

до тех пор, пока не будет продемонстрирована безопасность и эффективность в уменьшении выраженности или ускорении разрешения кашля.

4.  Предлагается рассмотреть возможность лечения антибиотиками пациентов, у которых усиливаются симптомы острого бронхита, если врач считает вероятной бактериальную инфекцию.

КОММЕНТАРИЙ

Wojciech Piotrowski

Для цитирования: Piotrowski W.: Komentarz. W: Mejza F.: Postępowanie w kaszlu u chorych na ostre zapalenie oskrzeli. Podsumowanie wytycznych CHEST 2020. Med. Prakt., 2020; 12: 44–46

Авторы рекомендаций определили острый бронхит как острую инфекцию нижних дыхательных путей, проявляющуюся в первую очередь кашлем с отхождением мокроты или без него, продолжительностью не более 3 недель, не сопровождающимся учащением сердцебиения (≥100 уд/мин), тахипноэ ( ≥30/мин) или лихорадкой (температура в полости рта не превышает 37,8°C). Физикальное обследование не выявляет никаких отклонений, указывающих на другую причину симптомов, и радиологические исследования не обнаруживают признаков пневмонии или других причин кашля, таких как синусит или обострение хронического заболевания нижних дыхательных путей (астмы, хронической обструктивной болезни легких или бронхоэктазов). Это определение было принято для того, чтобы точно определить критерии поиска в базах данных, однако, с одной стороны, утверждение, исключающее радиологические изменения, а с другой стороны, формулировка рекомендации о том, что такие исследования не нужны, может быть непоследовательным. Кроме того, термин «иммунокомпетентный» не определен. Разве общий анализ крови с оценкой процентного содержания лейкоцитов не является одним из основных исследований для оценки иммунологической компетентности?

Возникает вопрос об универсальности этих рекомендаций. Действительно ли пациенту, который кашляет и откашливает гнойную мокроту, не требуется лечение антибиотиками, если соблюдены другие критерии? Вероятно, существует фундаментальная разница между пациентом, который имеет продуктивный кашель в течение 2-3 недель, и пациентом, у которого сухой кашель продолжается не более недели. Из этих рассуждений следует, что всегда необходим индивидуальный подход, в том числе с учетом клинического течения заболевания, о чем, кстати,  пишут авторы рекомендаций (диагностика и лечение показаны при сохранении или усилении кашля).

Возникают сомнения относительно объема диагностических исследований, которые необходимо проводить, если кашель сохраняется или усиливается. Хотя трудно сомневаться в необходимости выполнения рентгенограммы грудной клетки, общего анализа крови и определения концентрации С-реактивного белка в сыворотке, то все же возникают сомнения касательно измерения пиковой скорости выдоха (ПСВыд) в случае широкой доступности спирометрии и рутинного посева мокроты.

Несмотря на эти незначительные несоответствия и сомнения, рекомендации CHEST по диагностике и терапевтическому лечению острого кашля в ходе острого бронхита следует рассматривать как очень важный документ, который упорядочивает принципы ведения при этой частой клинической ситуации. Врачи должны следовать этим рациональным рекомендациям, которые ограничивают выполнение необоснованных диагностических исследований и применение неэффективных лекарств. Всегда следует помнить о необходимости индивидуального подхода к пациенту, который позволит выявить более редкие причины кашля.

Смотрите также

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.