Ведение острых коронарных синдромов без элевации сегмента ST. Диагностика. Стратификация риска. Краткое изложение рекомендаций Европейского общества кардиологов 2020

Дата: 4 февраля 2021
Автор: Maria Referowska, Wiktoria Leśniak
Дополнительная информация

Консультация: Andrzej Budaj

От редакции: В этой статье представлена ​​избранная практическая информация и рекомендации по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без элевации сегмента ST. После каждой рекомендацией в квадратных скобках указана ее сила и качество данных, на которых она основана, согласно классификации, представленной в таблице 1.

Сокращения: АСК — ацетилсалициловая кислота, БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гиса, БПНПГ — блокада правой ножки пучка Гиса, ИМ — инфаркт миокарда, КБ — коронарная болезнь, КТ — компьютерная томография, КТ-ангиография — ангиография с помощью компьютерной томографии, ОАК — оральный антикоагулянт, ОКС — острый коронарный синдром, рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации, сБСЖК — сердечный белок, связывающий жирные кислоты, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ХБП — хроническая болезнь почек, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ — электрокардиограмма, BNP (B‑type natriuretic peptide) — натрийуретический пептид типа В, cTn (cardiac troponin) — сердечный тропонин, DAPT (dual antiplatelet therapy) – двойная антитромбоцитарная терапия, ESC – European Society of Cardiology, GDF‑15 (growth differentiation factor‑15) — ростовой фактор дифференцировки 15, hs‑cTn (high‑sensitivity cardiac troponin) — (концентрация) сердечного тропонина, определенная высокочувствительным тестом, MINOCA (myocardial infarction with non‑obstructive coronary arteries) — инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, NPV (negative predictive value) — предиктивная значимость отрицательного результата теста, NSTE‑ACS (non‑ST‑segment elevation acute coronary syndrome) — острые коронарные синдромы без элевации сегмента ST, NSTEMI (non‑ST‑segment elevation myocardial infarction) — инфаркт миокарда без элевации сегмента ST, NT‑proBNP (N‑terminal pro‑B‑type natriuretic peptide) — N-концевой фрагмент натрийуретического пропептида типа В, PPV (positive predictive value) — предиктивная значимость положительного результата теста, STEMI (ST‑segment elevation myocardial infarction) — инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST

Эпидемиология

В период 1995–2015 гг. доля инфаркта миокарда (ИМ) без элевации сегмента ST (NSTEMI) среди всех диагностированных инфарктов миокарда увеличилась с ⅓ до более ½.

Таблица. Классификация рекомендаций и научных данных

класс (сила) рекомендаций

I

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что диагностическая или терапевтическая тактика является полезной и эффективной (что означает: рекомендуется/показана)

II

научные данные или взгляды относительно пригодности или эффективности определенной диагностической или терапевтической тактики противоречивы

 IIa

научные данные или взгляды говорят о пользе или эффективности определенной диагностической или терапевтической тактики (что означает: необходимо рассмотреть возможность применения)

 IIb

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что определенная диагностическая или терапевтическая тактика не является полезной или эффективной, а в некоторых случаях может быть вредной (что означает: не рекомендуется)

III

научные данные или широко принятый взгляд указывают на то, что определенная диагностическая или терапевтическая тактика не является полезной или эффективной, а в некоторых случаях может быть вредной (что означает: не рекомендуется)

уровень доказательности данных

A

данные, полученные из многочисленных рандомизированных исследований или метаанализа

B

данные, полученные из одного рандомизированного исследования или крупных исследований без рандомизации

C

согласованное мнение экспертов или данные, полученные из малых исследований или из ретроспективных исследований или реестров

В настоящее время пациенты с NSTEMI  чаще проходят коронарную ангиографию в течение ≤72 ч от госпитализации, что привело к снижению 6-месячной летальности после инфаркта.

Диагностика

Общие принципы диагностики острых коронарных синдромов (ОКС) представлены на рисунке 1.

Рисунок -1. Общие принципы диагностики острых коронарных синдромов (согласно рекомендациям ESC 2020, модифицировано)

 

ОКС может протекать с остановкой кровообращения, электрической или гемодинамической нестабильностью с кардиогенным шоком из-за стойкой ишемии или механических осложнений (напр. тяжелой митральной недостаточности), но также бессимптомно — без боли при поступлении в больницу.

При ОКС без элевации сегмента ST (NSTE‑ACS) на ЭКГ можно обнаружить преходящую элевацию ST, стойкую или преходящую депрессию ST, инверсию зубца T, плоские зубцы T или псевдонормализацию зубцов T, но у >30 % пациентов ЭКГ в норме.

Диагностика инфаркта миокарда требует выполнения следующих критериев:

1) увеличение и/или уменьшение концентрации сердечного биомаркера, предпочтительно сердечного тропонина T или I, определяемого высокочувствительным тестом (hs-cTn), с ≥1 значением, превышающим верхнюю границу референсного диапазона на уровне 99-ого процентиля; и

2) ≥1 из следующего:

а) субъективные симптомы ишемии миокарда

б) новые ишемические изменения на ЭКГ

в) возникновение патологических зубцов Q на ЭКГ

г) обнаружение новой потери жизнеспособного  миокарда или новых нарушений сегментарной сократимости, типичных для ишемии миокарда, при визуализирующем исследовании

д) обнаружение тромба в коронарной артерии с помощью ангиографии или при вскрытии.

Нестабильная стенокардия определяется как ишемия миокарда в покое или при минимальной нагрузке, без острого повреждения или некроза кардиомиоцитов. Введение измерений hs-cTn вместо стандартных методов определения тропонинов снизило частоту диагностирования нестабильной стенокардии.

Рекомендуется, чтобы диагноз и первоначальная стратификация краткосрочного риска основывались на комбинированной оценке субъективных и объективных симптомов, ЭКГ и результатах лабораторных исследований, включая hs-cTn [I/B]. Рассмотрите возможность использования общепризнанных шкал оценки риска для определения прогноза [IIa/C].

ЭКГ

Рекомендуется выполнить ЭКГ в 12 отведениях в течение 10 минут после первого контакта с медицинским работником и чтоб ее немедленно оценил опытный врач [I/B]. В случае повторения симптомов или диагностических сомнений рекомендуется дополнительная ЭКГ в 12 отведениях [I/C]. Запись дополнительных отведений (V3R, V4R, V7–V9) рекомендуется при подозрении на персистирующую ишемию миокарда, если запись стандартных отведений не является достаточной [I/C].

В случае окклюзии левой коронарной артерии изменения ЭКГ могут появиться только в отведениях V7–V9, а при инфаркте правого желудочка — только в V3R и V4R.

У пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) специфические критерии ЭКГ (критерии Сгарбосса) могут быть полезны при выявлении пациентов, требующих немедленной коронарографии. Пациентов с БЛНПГ и с клиническим подозрением на персистирующую ишемию миокарда следует лечить как пациентов со STEMI, независимо от предшествующей блокады. Пациентов с гемодинамически стабильной БЛНПГ и болью в груди следует рассматривать как имеющих лишь немного более высокий риск ИМ по сравнению с пациентами без БЛНПГ; при принятии решения о проведении немедленной коронарографии следует учитывать результат определения hs-cTn T или I при поступлении.

У пациентов с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) элевация ST указывает на STEMI, а депрессия сегмента ST в отведениях I, aVL и V5–V6 — на NSTE‑ACS. У пациентов со стимулированными желудочковыми сокращениями ЭКГ часто малоинформативно для диагностики NSTE‑ACS.

У >50 % пациентов с острой болью в грудной клетке и БЛНПГ или БПНПГ окончательно устанавливается диагноз, отличный от ИМ.

Лабораторные исследования

Диагноз ИМ ставится на основании в том числе динамики концентрации cTn (см. выше). У пациентов с ИМ концентрация cTn быстро увеличивается с момента появления симптомов (т. е. обычно в течение 1 ч с момента появления симптомов, если тест проводится высокочувствительным методом) и остается повышенным в течение различных периодов времени (обычно несколько дней).

Как правило, чувствительные или высокочувствительные методы используются для определения cTn в лабораториях. Большинство используемых в настоящий момент прикроватных тестов, т. е. выполняемых в местах оказания помощи (POCT) не являются высокочувствительными или чувствительными, поэтому, хотя они быстро дают результат, не являются предпочтительными.

По сравнению со стандартными методами определения cTn, высокочувствительные тесты:

1) характеризуются более высокой предиктивной значимостью отрицательного результата (NPV) для диагностики острого периода ИМ;

2) сокращают период с отрицательным результатом определения cTn, что приводит к более раннему выявлению острого периода ИМ

3) увеличивают выявляемость ИМ 2 типа в 2 раза (т. е. вторичного по отношению к ишемии из-за повышенной потребности в кислороде или снижения подачи кислорода [возможные причины: спазм коронарной артерии, расслоение стенки коронарной артерии, коронарная эмболия, анемия, аритмии, артериальная гипертензия, гипотензия] — прим. ред.).

Концентрацию hs-cTn следует рассматривать как количественный маркер повреждения кардиомиоцитов (т. е. чем выше концентрация в сыворотке, тем выше вероятность ИМ):

1) увеличение более чем в 5 раз верхней границы референсного диапазона имеет высокую (> 90 %) предиктивную значимость положительного результата (PPV) для острого ИМ 1 типа (т. е. в результате ишемии, вызванной первичным коронарным событием из-за эрозии или разрыва атеросклеротической бляшки – прим. ред.);

2) увеличение до 3-хкратного значения верхней референсной границы имеет только ограниченную (50–60 %) PPV для острого ИМ;

3) циркулирующий cTn часто обнаруживается у здоровых людей (у 50–95 % при определении hs-cTn).

Концентрацию hs-cTn следует определять сразу после поступления больного в больницу, а результат должен быть получен в течение 60 минут после забора крови [I/B].

Рекомендуется использовать алгоритм ESC 0/1 ч (исходный уровень [0] и через 1 ч), если доступен тест для определения hs-cTn, который был валидизирован в этом алгоритме [I/B], а дополнительный тест должен быть выполнен через 3 ч, если результаты первых 2 измерений неубедительны, а клиническая картина все еще указывает на ОКС [I/B].

В качестве альтернативы алгоритму ESC 0/1 ч:

1) рекомендуется использовать алгоритм ESC 0/2 ч с забором крови на исходном уровне (0) и через 2 ч, если доступен тест для определения hs-cTn, который был валидизирован в алгоритме 0/2 ч [I/B];

2) рассмотрите возможность использования протокола быстрого исключения/подтверждения с забором крови на исходном уровне и через 3 ч, если доступен высокочувствительный (или чувствительный) тест для определения cTn, валидизированный с помощью алгоритма 0/3 ч [IIa/B].

В рамках первоначальной диагностики не рекомендуется рутинно измерять дополнительные биомаркеры, такие как сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК) или копептин (C-концевой фрагмент прогормона вазопрессина), в дополнение к измерению hs-cTn [III/B].

При использовании алгоритмов, перечисленных выше, следует помнить, что:

1) они должны использоваться только в сочетании со всеми доступными клиническими данными (включая характер боли в груди и ЭКГ);

2) алгоритмы ESC 0/1 ч и 0/2 ч применимы ко всем пациентам, независимо от времени, прошедшего с момента возникновения боли в грудной клетке;

3) из-за позднего повышения концентрации cTn в плазме/сыворотке, описанного примерно у 1% пациентов, следует стремиться к серийным определениям этого параметра, если клиническое подозрение остается значительным или в случае рецидива боли в грудной клетке.

Алгоритм исключения/подтверждения NSTE‑ACS путем определения концентрации hs-cTn на исходном уровне (0) и через 1 час представлен на рисунке 2.

Рисунок -2. Алгоритм быстрого подтверждения/исключения острых коронарных синдромов на основе определения концентрации сердечных тропонинов высокочувствительным тестом со вторым определением через 1 час (согласно рекомендациям ESC 2020, модифицировано)

 

Визуализирующие исследования

У пациентов после остановки кровообращения или с гемодинамической нестабильностью предполагаемой сердечно-сосудистой этиологии рекомендуется, чтобы  сразу после ЭКГ в 12 отведениях квалифицированный врач провел эхокардиографическое исследование [I/C]. Эхокардиография рекомендуется всем пациентам во время госпитализации по поводу NSTE­‑ACS, чтобы оценить регионарную и глобальную функцию левого желудочка и подтвердить или исключить другие заболевания в рамках дифференциальной диагностики [I/C] (не относится к пациентам, выписанным в тот же день после исключения NSTEMI).

У пациентов без рецидива боли в грудной клетке, с ЭКГ в норме и нормальными результатами определения cTn (предпочтительно hs-cTn), у которых все еще подозревается ОКС, рекомендуется выполнить неинвазивный нагрузочный тест (предпочтительно визуализацию из-за большей диагностической точности по сравнению с электрокардиографическим нагрузочным тестом) в направлении стресс-индуцируемой ишемии миокарда или выполнение КТ-ангиографии коронарных артерий до принятия решения об инвазивном лечении [I/B].

КТ-коронарография рекомендуется в качестве альтернативы коронарной ангиографии для исключения ОКС, если вероятность коронарной болезни (КБ) низкая или средняя, ​​а результаты определения cTn и/или ЭКГ в норме или неопределяющие [I/A].

КТ-коронарография характеризуется высокой NPV для исключения ОКС (исключая КБ), а прогноз для пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи с низкой или средней вероятностью ОКС до исследования и нормальными результатами КТ-коронарографии, очень хороший. Кроме того, КТ-коронарография позволяет избежать коронарографии.

Дифференциальная диагностика

Среди неотобранных пациентов, поступающих в отделение неотложной помощи с острой болью в грудной клетке, 5–10 % имеют STEMI, 15–20 % — NSTEMI, 10 % — нестабильную стенокардию, 15 % — другую сердечную причину и 50 % — внесердечные заболевания.

Заболевания, которые всегда следует учитывать при дифференциальной диагностике NSTE‑ACS из-за сопутствующего опасного для жизни состояния, это:

1) расслоение аорты

2) тромбоэмболия легочной артерии

3) напряженный пневмоторакс.

Всем пациентам, у которых диагноз NSTE‑ACS был признан маловероятным, рекомендуется выполнить рентгенографию грудной клетки, чтобы возможно было подтвердить пневмонию, пневмоторакс, перелом ребер или другое заболевание грудной клетки.

Мониторинг в острой фазе

Рекомендуется непрерывный мониторинг сердечного ритма до тех пор, пока не будет диагностирован или исключен NSTEMI [I/C], поэтому пациенты с подозрением на NSTEMI должны быть госпитализированы в больницу, где такой мониторинг доступен [I/C].

У пациентов с NSTEMI с низким риском нарушений сердечного ритма (т. е. без каких-либо из следующих критериев: гемодинамическая нестабильность, тяжелые аритмии, фракция выброса левого желудочка [ФВЛЖ] <40 %, неэффективная реперфузия, дополнительные (кроме стеноза инфаркт-зависимой артерии) критический стеноз крупных коронарных артерий, осложнения чрескожной реваскуляризации или оценка по шкале GRACE >140) рекомендуется контролировать ритм до 24 ч или до проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), в зависимости от того, что произойдет раньше [I/C], а у пациентов с NSTEMI с повышенным риском нарушений сердечного ритма (соответствие ≥1-му из этих критериев) мониторинг в течение >24 ч [I/C].

У некоторых пациентов с нестабильной стенокардией (напр. с подозрением на спазм коронарной артерии или с сопутствующими симптомами, указывающими на аритмические события), мониторинг сердечного ритма может быть рассмотрен даже при отсутствии субъективных или объективных симптомов персистирующей ишемии миокарда [IIb/C].

Стратификация риска

Чтобы оценить прогноз:

1) рекомендуется — помимо определения в диагностических целях — серийные измерения hs-cTn [I/B];

2) рассмотреть необходимость измерения концентрации натрийуретического пептида типа B (BNP) или N-концевого фрагмента натрийуретического пропептида типа B (NT -proBNP) [IIa/B];

3) не рекомендуется измерять дополнительные маркеры, такие как среднерегионарныйфрагмент натрийуретического пропептида типа A (MR-proANP), C-реактивный белок, измеренный с помощью высокочувствительного теста, среднерегионарный фрагмент проадреномедулина, ростовой фактор дифференцировки 15 (GDF 15), копептин и сБСЖК [III/B];

4) рассмотрите возможность использования шкалы риска GRACE [IIa/B].

Шкала риска GRACE в версиях 1.0 и 2.0 (таблица 2) основана на наблюдении за популяцией пациентов 10 лет назад, и они, вероятно, переоценивают риск, но помогают различать низкий и высокий риск.

Таблица 2. Шкала GRACE 1.0 оценки риска при NSTE‑ACS

Фактор

Баллы

возраст

онлайн калькулятор для расчета риска по шкале GRACE доступен на странице www.outcomes.org/grace(исходные факторы и оцененные при выписке считаются отдельно)

частота сердечных сокращений в покое

систолическое артериальное давление

концентрация креатинина в сыворотке

класс сердечной недостаточности по Киллипу (Killip)

остановка сердца при госпитализацииб

изменения сегмента ST

исходная концентрация маркеров некроза миокарда

ЧКВ во время госпитализацииа

АКШ во время госпитализацииа

перенесенный инфаркт миокардаа

Риск госпитальной смерти в зависимости от общего количества баллов при поступлении

Количество баллов

Риск (%)

Класс риска

≤108

<1 %

низкий

109–140

1–3 %

средний

>140

>3 %

высокий

Риск смерти в течение 6 месяцев в зависимости от общего количества баллов при выписке

≤88

<3 %

низкий

89–118

3–8 %

средний

>118

>8 %

высокий

a дополнительные факторы, которые оцениваются только при выписке

АКШ — аортокоронарное шунтирование, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство

Примечание: доступна также онлайн версия 2.0 шкалы GRACE на сайте www.outcomes.org/grace и мобильное приложение, позволяющее выполнить: 1) расчет риска, когда не известен класс по Киллипу (тогда учитывается применение диуретиков) и/или уровень креатинина в сыворотке (учитывается почечная недостаточность); 2) оценку риска смерти в течение 1 года и 3-х лет, а также смерти и нефатального инфаркта миокарда в течение 1 года; 3) оценку гистограмм индивидуального риска для пациента.

Использование соответствующих шкал риска [IIb/A] может быть рассмотрено для оценки преимуществ и рисков различной продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT).

На прогноз неблагоприятно влияют как серьезные геморрагические события, так и ишемические осложнения. Соответственно, у каждого пациента необходимо оценить баланс рисков этих событий, чтобы получить максимальную защиту от ишемии при минимальном риске кровотечения. У пациентов, нуждающихся в длительной антикоагуляции, никакая шкала рисков не оценивалась. Шкалы DAPT и PRECISE-DAPT были разработаны для облегчения принятия решений относительно продолжительности DAPT (таблица 3). Однако следует отметить, что большинство пациентов, оцениваемых по этим шкалам, получали ацетилсалициловую кислоту (АСК) и клопидогрел. Внешняя валидация шкалы PRECISE-DAPT у пациентов с ОКС, перенесших ЧКВ и получавших прасугрел или тикагрелор, показала ее низкую предиктивную значимость для серьезных кровотечений в течение в среднем 14 месяцев наблюдения.

Таблица 3. Шкалы оценки риска, используемые для определения оптимальной продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии (DAPT)

 

PRECISE‑DAPTа

DAPTб

оцениваемый риск

кровотечения

ишемии

применение

решение о сокращении периода применения DAPT

решение о продлении периода применения DAPT

когда использовать

при имплантации стента

12 мес. после имплантации стентав

учитываемые факторы рискаг

концентрация гемоглобина

количество лейкоцитов в крови возраст

клиренс креатинина

кровотечения в анамнезе

возраст (количество лет)

 ≥75 (-2 балла)

 65–75 (-1 балл)

 <65 (0 баллов)

 курение сигарет (+1 балл)

 сахарный диабет (+1 балл)

 инфаркт миокардад (+1 балл)

 ЧКВ или инфаркт миокардае (+1 балл)

 стент, высвобождающий паклитаксел (+1 балл)

 диаметр стента <3 мм (+1 балл)

 ХСН или ФВЛЖ <30% (+2 балла)

 стент, имплантированный в венозный шунт (+2 балла)

балльный диапазон

0–100

от -2 до 10

интерпретация результата

≥25 баллов — сокращение DAPT

 <25 баллов — стандартная или продленная DAPT

≥2 баллов — продление DAPT

 <2 баллов — стандартная DAPT

а на основе: Lancet, 2017; 389: 1025–1034

б на основе: JAMA, 2016; 315: 1735–1749

в При условии, что в течение этих 12 месяцев лечения DAPT у пациента не произошло серьезных ишемических или геморрагических событий.

г В случае шкалы PRECISE-DAPT необходимо использовать номограмму (доступна на сайте www.precisedaptscore.com); в случае шкалы DAPT баллы суммируются за индивидуальные факторы риска.

д как причина имплантации стента

 е ранее перенесенные

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ХСН — хроническая сердечная недостаточность

основано на рекомендациях ESC и EACTS (2017), модифицированно

 

Чтобы оценить риск кровотечения у пациентов, которым проводят коронарографию, можно также рассмотреть возможность использования соответствующих шкал [IIb/B]. Серьезные геморрагические события связаны с повышенной летальностью при NSTE‑ACS. Для оценки риска кровотечения используются шкалы CRUSADE (https://www.mdcalc.com/crusade‑score‑post‑mi‑bleeding‑risk) и ACUITY. Оба варианта имеют приемлемую предиктивную значимость для тяжелого кровотечения у пациентов с ОКС, которым проводится коронарография. Однако изменения в клинической практике, связанные с использованием радиального доступа для коронарографии и ЧКВ, а также изменения в антитромботической терапии могут изменить предиктивную значимость этих шкал риска. Более того, их предиктивная значимость у пациентов, лечившихся консервативно, и у пациентов, получающих оральные антикоагулянты (ОАК), не установлена.

Для оценки риска кровотечения в настоящее время предлагается шкала ARC-HBR (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk), которая была разработана с учетом результатов последних исследований с участием пациентов с высоким риском кровотечения, ранее исключенных из участия в клинических исследованиях относительно DAPT. В этой шкале выделяют:

1) большие критерии:

а) ожидаемое длительное применение ОАК (неприменимо к ривароксабану в «сосудистой» дозе 2,5 мг 2 × в день)

б) тяжелая или терминальная стадия хронической болезни почек (ХБП с рСКФ <30 мл/мин)

в) гемоглобин <11 г/дл

г) спонтанное кровотечение, требующее госпитализации и/или переливания крови в течение последних 6 месяцев или когда-либо, если оно рецидивирует

д) умеренная или тяжелая (<100000/мкл) тромбоцитопения на исходном уровне, то есть до ЧКВ

е) хронический геморрагический диатез

ж) цирроз печени с портальной гипертензией

з) активное онкологическое заболевание (т. е. злокачественное новообразование, диагностированное в течение последних 12 месяцев и/или все еще требующее лечения, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию или лучевую терапию), за исключением рака кожи, отличного от меланомы

 и) перенесенное спонтанное внутричерепное кровоизлияние (когда-либо)

й) перенесенное посттравматическое внутричерепное кровоизлияние за последние 12 месяцев

к) внутримозговая артериовенозная мальформация

л) умеренный или тяжелый ишемический инсульт (баллы по шкале National Institutes of Health Stroke Scale >5) в течение последних 6 месяцев

м) недавно перенесенная серьезная операция или тяжелая травма в течение 30 дней до ЧКВ

н) серьезная срочно необходимая операция у пациента, принимающего DAPT

2) малые критерии:

а) возраст ≥75 лет

б) ХБП с рСКФ 30–59 мл/мин

в) концентрация гемоглобина 11–12,9 г/дл у мужчин или 11–11,9 г/дл у женщин

г) спонтанное кровотечение, требующее госпитализации и/или переливания крови в течение последних 12 месяцев, не отвечающее критериям тяжелого

д) длительное употребление пероральных нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикостероидов

е) любой ишемический инсульт в анамнезе, не отвечающий большим критериям.

Риск кровотечения считается высоким, если выполняется хотя бы 1 большой или 2 малых критерия.

Однако оценка риска кровотечений с использованием шкалы ARC-HBR может быть затруднена в рутинной клинической практике из-за отсутствия оценки значимости отдельных факторов риска по бальной шкале.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.