Ведение острых коронарных синдромов без элевации сегмента ST. Лечение. Краткое изложение рекомендаций Европейского общества кардиологов 2020

Консультация: Andrzej Budaj

От редакции: В этой статье представлена ​​избранная практическая информация и рекомендации по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без элевации сегмента ST. После каждой рекомендацией в квадратных скобках указана ее сила и качество данных, на которых она основана, согласно классификации, представленной в таблице 1.

Сокращения: АВК — антагонист витамина К, АКШ — аортокоронарное шунтирование, АСК – ацетилсалициловая кислота, КБ — коронарная болезнь, КТ-ангиография — ангиография с помощью компьютерной томографии, МНО — международное нормализованное отношение, НМГ — низкомолекулярный гепарин, НОАК — новый оральный антикоагулянт не антагонист витамина К, НФГ — нефракционированный гепарин, ОАК — оральный антикоагулянт, ОКС — острый коронарный синдром, рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации, СН — сердечная недостаточность, ХБП — хроническая болезнь почек, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, ЭКГ — электрокардиограмма, DAPT (dual antiplatelet therapy) — двойная антитромбоцитарная терапия, ESC — European Society of Cardiology, FFR (fractional flow reserve) — фракционный резерв кровотока, GP IIb/IIIa — гликопротеин IIb/IIIa, NSTE‑ACS (non‑ST‑segment elevation acute coronary syndrome) — острые коронарные синдромы без элевации сегмента ST, NSTEMI (non‑ST‑segment elevation myocardial infarction) — инфаркт миокарда без элевации сегмента ST

Лечение

Фармакологическое лечение

Антиишемическое лечение

Пациентам с сохраняющимися симптомами ишемии миокарда рекомендуется сублингвальное или внутривенное применение нитрата и раннее начало лечения β-блокаторами, если нет противопоказаний [I/C]. Рекомендуется продолжение постоянной терапии β-блокаторами, если у пациента нет симптоматической сердечной недостаточности (СН) [I/C].

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией или с объективными симптомами СН рекомендуется вводить нитрат внутривенно [I/C].

У пациентов с подозрением или с подтвержденной вазоспастической стенокардией следует рассмотреть возможность применения блокатора кальциевых каналов и нитрата, а избегать назначения β-блокаторов [IIa/B].

Антитромботическое лечение

Дозировка препаратов — см. табл. 2.

Антитромбоцитарная терапия у пациентов без фибрилляции предсердий, подвергающихся ЧКВ

Всем пациентам без противопоказаний рекомендуется применение АСК, сначала в нагрузочной дозе 150–300 мг перорально (или 75–250 мг в/в), а затем в поддерживающей дозе 75–100 мг 1 × в день [I/A].

Рекомендуется использовать ингибитор рецептора P2Y12 в комбинации с АСК более 12 месяцев, если нет противопоказаний или чрезмерного риска кровотечения [I/A]. Варианты лечения:

1) прасугрел у пациентов, ранее не получавших ингибитор рецептора P2Y12, отобранных к ЧКВ (60 мг — нагрузочная доза, 10 мг 1 × в день в качестве стандартной дозы, 5 мг 1 × в день для пациентов в возрасте ≥75 лет или с массой тела <60 кг) [I/B]; у пациентов с NSTE‑ACS, отобранных к ЧКВ следует рассмотреть возможность предпочтительного использования прасугрела чем тикагрелора [IIa/B];

2) тикагрелор (180 мг — нагрузочная доза, 90 мг 2 × в день), независимо от запланированной стратегии лечения (инвазивной или консервативной) и предыдущего применения клопидогрела [I/B];

3) клопидогрел (300–600 мг — нагрузочная доза, 75 мг — суточная доза), только если прасугрел или тикагрелор недоступны, не переносятся или противопоказаны [I/C].

Использование блокатора рецептора GP IIb/IIIa в качестве неотложной помощи следует рассматривать только при отсутствии возобновления кровотока или тромботических осложнений в коронарной артерии, на которой было выполнено ЧКВ [IIa/C]. Применение блокаторов GP IIb/IIIa не рекомендуется пациентам без известной анатомии коронарных артерий [III/A].

Назначение кангрелора может быть рассмотрено у пациентов, ранее не получавших ингибитор рецептора P2Y12, подвергающихся ЧКВ [IIb/A].

Первоначальное (до коронарографии) лечение ингибитором рецептора P2Y12:

1) можно рассмотреть у пациентов с NSTE‑ACS без высокого риска кровотечения, у которых не планируется ранняя инвазивная стратегия (применимо к тикагрелору или клопидогрелу) [IIb/C];

2) не рекомендуется пациентам с неизвестной анатомией коронарных артерий, если планируется раннее инвазивное лечение [III/A].

Перипроцедуральная антикоагулянтная терапия

Парентеральная антикоагулянтная терапия рекомендуется в сочетании с антитромбоцитарной терапией всем пациентам сразу после постановки диагноза NSTEMI, особенно во время процедур реваскуляризации, принимая во внимание риск ишемии и риск кровотечения [I/A].

Рекомендуется выбирать антикоагулянт с учетом риска ишемии и риска кровотечения, а также профиля эффективности и безопасности выбранного препарата [I/C].

Пациентам, перенесшим ЧКВ, рекомендуется применение нефракционированного гепарина (НФГ; во время ЧКВ болюс в/в с поправкой на массу тела — 70–100 МЕ/кг, а в случае применения блокатора GP IIb/IIIa — 50–70 МЕ/кг; с поддержанием активированного времени свертывания 250–350 с или 200–250 с, если назначен блокатор GP IIb/IIIa) [I/A].

В случаях консервативного лечения или логистических ограничений, связанных с транспортировкой пациента в учреждение, выполняющее ЧКВ, с соблюдением временных рамок, рекомендуется введение фондапаринукса и во время ЧКВ однократный болюс НФГ [I/B].

Пациентам, первоначально получавшим эноксапарин подкожно, следует рассмотреть возможность его внутривенного введения [IIa/B]. Можно рассматривать применение бивалирудина вместо НФГ [IIb/A]. Не рекомендуется заменять НФГ низкомолекулярным гепарином (НМГ) и наоборот [III/B].

Сразу после инвазивной процедуры следует рассмотреть возможность отмены парентерального антикоагулянта [IIa/C].

Лечение после коронарного вмешательства и поддерживающая терапия

Пациентам с NSTE‑ACS, лечение которых заключалось в имплантации стента в коронарную артерию, рекомендуется DAPT (ингибитор рецептора P2Y12 и АСК) в течение 12 месяцев, если нет противопоказаний, таких как чрезмерный риск кровотечения [I/A].

У пациентов без повышенного риска серьезного или опасного для жизни кровотечения добавление другого антитромботического препарата к АСК в рамках расширенной долгосрочной вторичной профилактики (выбор препарата и дозировка — таблица 3):

1) следует рассматривать у пациентов с высоким риском ишемических событий (критерии высокого риска — таблица 4) [IIa/A];

2) можно рассматривать у пациентов с умеренно высоким риском ишемических событий (критерии умеренно высокого риска — таблица 4) [IIb/A].

Пациентам с ОКС без инсульта или транзиторной ишемической атаки в анамнезе, с высоким риском ишемии и низким риском кровотечения, которые получают АСК и клопидогрел, после окончания антикоагуляции парентеральным препаратом можно рассмотреть назначение низкой дозы ривароксабана, т. е. 2,5 мг 2 × в день в течение примерно 12 месяцев [IIb/B].

После имплантации стента у пациентов:

1) с высоким риском кровотечения (напр. PRECISE-DAPT ≥25 или соответствие критериям ARC HBR) — следует рассмотреть возможность прекращения приема ингибитора рецептора P2Y12 через 3 месяца [IIa/B];

 2) принимающих DAPT — следует рассмотреть вопрос о прекращении приема АСК через 3–6 месяцев, в зависимости от баланса риска ишемии и риска кровотечения [IIa/A].

Пациентам без высокого риска кровотечения, принимающим АСК и тикагрелор, рекомендуется прекратить прием АСК через 3 месяца и рассмотреть возможность продолжения лечения только тикагрелором (стратегия исследования TWILIGHT); у пациентов с очень высоким риском кровотечения (кровотечение в течение последнего месяца или требующих хирургического вмешательства в течение месяца), получающих АСК и клопидогрел, следует рассмотреть возможность прекращения приема АСК и продолжения лечения только клопидогрелом.

Деэскалация лечения ингибитором рецептора P2Y12 (напр. замена прасугрела или тикагрелора клопидогрелом) может рассматриваться как часть альтернативной стратегии DAPT, особенно у пациентов, входящих в группу больных, которым не показан прием сильных ингибиторов тромбоцитов. Деэскалация может проводиться только на основании клинической оценки или оценки функции тромбоцитов или генотипирования CYP2C19, в зависимости от профиля риска пациента и доступности соответствующих тестов [IIb/A].

Антитромботическая терапия у пациентов, нуждающихся в хронической пероральной антикоагуляции

Профилактика инсульта рекомендуется у пациентов с фибрилляцией предсердий и ≥1 фактором риска инсульта, отличного от пола по шкале CHA2DS2-VASc (т. е. ≥1 балл у мужчин или ≥2 балла у женщин). У пациентов с ≥2 факторами риска, отличными от пола, рекомендуется использование OAК [I/A], тогда как у пациентов с одним фактором риска, отличным от пола, следует рассмотреть возможность использования OAК, индивидуализируя лечение на основе чистой клинической пользы и предпочтений пациента [IIa/B] .

Выполнение ранней коронарографии должно рассматриваться у пациентов с высоким риском кровотечения, независимо от приема ОАК, чтобы ускорить отбор к консервативному или инвазивному лечению (ЧКВ против аорто-коронарного шунтирования [АКШ]) и для определения оптимальной схемы антитромботического лечения [IIa/C].

Во время ЧКВ рекомендуется дополнительное применение парентерального антикоагулянта:

1) у пациентов, получавших пероральный антикоагулянт, не являющийся антагонистом витамина К (НОАК), независимо от того, когда пациент принял последнюю дозу НОАК [I/C];

2) у пациентов, получавших антагонист витамина К (АВК), если МНО <2,5 [I/C].

У пациентов с показаниями к пероральной антикоагуляции с использованием АВК в сочетании с АСК и/или клопидогрелом, дозу АВК следует тщательно корректировать так, чтобы МНО находилось в целевом диапазоне 2,0–2,5, а период времени, во время которого МНО сохраняется в пределах терапевтического диапазона, составлял >70 % [IIa/B].

В перипроцедуральном периоде следует рассмотреть возможность продолжения ранее применявшейся терапевтической антикоагуляции с АВК или НОАК [IIa/C].

У пациентов с фибрилляцией предсердий с показателем по шкале CHA2DS2-VASc ≥1 у мужчин и ≥2 у женщин рекомендуется после короткого периода (до 1 нед. после острого события) использования тройной антитромботической терапии (ОАК + 2 антитромбоцитарных препарата) в качестве стандартной стратегии двойная антитромботическая терапия с применением НОАК в дозе, рекомендованной для профилактики инсульта, и 1 перорального антитромбоцитарного препарата (предпочтительно клопидогрел) [I/A].

Рекомендуется использовать DAPT (АСК и клопидогрел) до 1 недели после вмешательства [I/A].

У пациентов, получающих ОАК, следует рассматривать использование АСК и клопидогрела в течение более 1 недели, но не более 1 месяца в случае высокого ишемического риска, соответствия анатомическим или техническим критериям, связанным с процедурой, которые перевешивают риск кровотечения (таблица 3) [IIa/C].

Двойная антитромботическая терапия (ОАК и тикагрелор или прасугрел) может рассматриваться как альтернатива тройной антитромботической терапии (ОАК, АСК и клопидогрел) у пациентов с умеренным или высоким риском тромбоза стента, независимо от типа имплантированного стента [IIb/C].

Использование тикагрелора или прасугрела не рекомендуется в рамках тройной антитромботической терапии [III/C].

Пациентам, получающим ОАК, рекомендуется прекратить антитромбоцитарную терапию через 12 месяцев [I/B].

У пациентов, принимающих АВК (напр. в связи с механическим искусственным клапаном), в отдельных случаях (результат по шкале HAS‑BLED ≥3 баллов или соответствие критериям ARC-HBR и низкий риск тромбоза стента), должно рассматриваться использование 1 дополнительного антитромбоцитарного препарата (клопидогрел) в течение периода до 12 месяцев [IIa/B].

 При приеме 1 или 2 антитромбоцитарных препаратов:

1) у пациентов, получающих ривароксабан, у которых опасения по поводу высокого риска кровотечения перевешивают опасения по поводу тромбоза стента или ишемического инсульта, следует рассмотреть возможность применения этого препарата в дозе 15 (а не 20) мг 1 × в день [IIa/B];

2) у пациентов с высоким риском кровотечения (HAS-BLED ≥3), получающих дабигатран, следует рассмотреть возможность его применения в дозе 110 (а не 150) мг 2 × в день, чтобы снизить риск кровотечения [IIa/B].

У пациентов, получающих консервативное лечение, следует рассмотреть возможность применения 1 антитромбоцитарного препарата в комбинации с ОАК на срок до 12 месяцев [IIa/C].

У пациентов с фибрилляцией предсердий, получающих консервативное лечение, можно рассмотреть назначение апиксабана в дозе 5 мг 2 × в день и 1 антитромбоцитарного препарата (клопидогрел) в течение не менее 6 месяцев [IIb/B].

Лечение осложнений антикоагулянтной терапии

У пациентов с активным опасным для жизни кровотечением, связанным с применением:

1) дабигатрана — следует рассмотреть специфический антидот дабигатрана — идаруцизумаб [IIa/B];

2) ривароксабана, апиксабана или эдоксабана — может быть рассмотрено введение специфического антидота — андексанета альфа [IIb/B];

3) НОАК — следует рассмотреть возможность введения концентрата факторов протромбинового комплекса или концентрата факторов активированного протромбинового комплекса, если специфический антидот для НОАК не доступен [IIa/C];

 4) АВК — следует рассмотреть возможность быстрой отмены антикоагуляции, используя четырехкомпонентный концентрат протромбинового комплекса, а не свежезамороженную плазму или рекомбинантный фактор VII; дополнительно следует вводить витамин К 10 мг путем медленной внутривенной инъекции (с помощью инфузионного насоса, в ≥50 мл 0,9 % NaCl в течение ≥20 мин для снижения риска анафилаксии), повторяя дозу [IIa/C].

У пациентов с анемией без признаков активного кровотечения переливание крови может быть рассмотрено при наличии гемодинамических нарушений, гематокрита <25 % или гемоглобина <8 г/дл [IIb/C].

Профилактика кровотечений, связанных с чрескожным коронарным вмешательством

Для предотвращения кровотечений предлагается:

1) корректировать дозы антикоагулянтов в зависимости от массы тела и функции почек, особенно у женщин и пожилых людей;

2) доступ через лучевую артерию считать стандартным сосудистым доступом;

3) использовать ингибиторы протонной помпы у тех пациентов, получающих DAPT, у которых риск желудочно-кишечного кровотечения выше среднего (т. е. в анамнезе язва желудка или кишечника или желудочно-кишечное кровотечение, пероральная антикоагулянтная терапия, длительное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов или глюкокортикостероидов либо ≥2 из следующих критериев: возраст ≥65 лет, диспепсия, гастроэзофагеальный рефлюкс, инфекция Helicobacter pylori, регулярное употребление алкоголя)

4) у пациентов, получающих ОАК:

а) выполнить ЧКВ без прерывания приема АВК или НОАК

б) у принимающих АВК — не вводить НФГ, если МНО >2,5

c) у принимающих НОАК, независимо от времени приема последней дозы препарата, — добавить небольшую дозу парентерального антикоагулянта (напр. эноксапарин 0,5 мг/кг или НФГ 60 МЕ/кг)

5) рекомендовать АСК, но избегать предварительного лечения ингибиторами рецептора P2Y12

6) использовать блокаторы GP IIb/IIIa только в целях спасения или в случае перипроцедуральных осложнений.

Инвазивное лечение

Временные рамки инвазивной стратегии

Немедленная инвазивная стратегия (<2 ч) рекомендуется пациентам с ≥1 из следующих критериев очень высокого риска:

1) гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок;

2) повторяющаяся или постоянная боль в грудной клетке, несмотря на медикаментозное лечение;

3) опасные для жизни аритмии;

4) механические осложнения инфаркта миокарда;

5) СН, непосредственно связанная с NSTE‑ACS;

6) депрессия сегмента ST >1 мм в ≥6 отведениях, сопровождающаяся элевацией сегмента ST в aVR и/или V1 [I/C].

Пациента с очень высоким риском, который находится в учреждении, в котором не выполняют ЧКВ, следует немедленно перевести в учреждение, где может быть выполнено ЧКВ.

Ранняя инвазивная стратегия (в течение 24 ч) рекомендуется пациентам с любым из следующих критериев высокого риска:

1) диагноз NSTEMI, предложенный на основании диагностического алгоритма (см. выше);

2) динамические или, вероятно, новые изменения сегмента ST и зубца Т в соседних отведениях, предполагающие стойкую ишемию;

3) преходящая элевация сегмента ST;

4) >140 баллов по шкале GRACE [I/A].

Пациента с высоким риском, находящегося в учреждении, в котором не выполняется ЧКВ, следует в тот же день перевести в учреждение, в котором ЧКВ может быть выполнено.

Избирательная инвазивная стратегия после выполнения соответствующих исследований на ишемию или обнаружения анатомически значимого стеноза при КТ-ангиографии коронарных артерий рекомендуется пациентам, относящимся к группе низкого риска (без вышеупомянутых признаков высокого или очень высокого риска) [I/A].

У гемодинамически стабильных пациентов без элевации сегмента ST на ЭКГ, успешно реанимированных после остановки кровообращения в амбулаторных условиях, следует рассматривать отложенную ангиографию вместо немедленной [IIa/B].

Технические аспекты

Радиальный доступ рекомендуется в качестве стандартного подхода, если не преобладают другие аспекты, связанные с процедурой [I/A].

Предпочтительная имплантация стентов с лекарственным покрытием по сравнению с металлическими стентами рекомендуется во всех случаях ЧКВ, независимо от:

1) клинической картины;

2) типа поражения коронарной артерии;

3) планируемой внесердечной операции;

4) предполагаемой продолжительности DAPT;

5) одновременного лечения антикоагулянтами [I/A].

Рекомендуется выбирать стратегию реваскуляризации (ЧКВ ad hoc изменения, вызвавшего инфаркт, vs ЧКВ на нескольких сосудах vs АКШ), исходя из клинического статуса пациента, наличия сопутствующих заболеваний и тяжести заболевания (т. е. локализации и ангиографических характеристик изменений [напр. оценка по шкале SYNTAX]), согласно принципам, применяемых при стабильной КБ. Однако решение о немедленном ЧКВ при стенозе, связанном с инфарктом, при NSTE-ACS не требует консультации кардиогруппы [I/B].

Полная реваскуляризация должна рассматриваться у пациентов с NSTE‑ACS без кардиогенного шока и с многососудистой КБ [IIa/C].

Если есть подозрение на спонтанное расслоение коронарной артерии, для его диагностики следует рассмотреть возможность проведения интракоронарной визуализации [IIa/C].

Во время первого ЧКВ можно рассмотреть:

1) полную реваскуляризацию у пациентов с NSTE‑ACS с многососудистым поражением [IIb/B];

2) реваскуляризацию изменения, отличного от того, которое отвечает за NSTE‑ACS, с использованием измерения фракционного резерва кровотока (FFR) [IIb/B].

Пациенты, которым не проводится реваскуляризация

В настоящее время 10–30 % пациентов с NSTE‑ACS лечатся консервативно, что означает, что у них не выполняется коронарография или реваскуляризацию невозможно выполнить из-за тяжелой КБ. Основными причинами отказа от коронарографии являются: пожилой возраст, женский пол, ХБП, сахарный диабет, диагностированная СН/перенесенная реваскуляризация, онкологическое заболевание и старческая астения. Следует помнить, что коронарография из радиального доступа сопряжена с меньшим риском, и что сам по себе пожилой возраст, пол или логистические соображения не должны быть причиной для отказа от коронарографии.

Пациенты с диагнозом тяжелой КБ, которым нельзя выполнить реваскуляризацию, — это часто женщины, пожилые люди и/или пациенты с тяжелой ХБП, многососудистой КБ, перенесшие инфаркт миокарда или реваскуляризацию ранее. Решение об отказе от ЧКВ является независимым предиктором увеличения летальности от сердечно-сосудистых причин. Следовательно, от реваскуляризации следует отказываться только у тщательно отобранных пациентов, которым с учетом сопутствующих заболеваний следует проходить интенсивное консервативное лечение с мощной антитромбоцитарной и антиангинальной терапией в рамках вторичной профилактики.