Тактика ведения острых коронарных синдромов без элевации сегмента ST в особых ситуациях. Краткое изложение рекомендаций Европейского общества кардиологов 2020

Консультация: Andrzej Budaj

От редакции В этой статье представлена ​​избранная практическая информация и рекомендации по ведению пациентов с острыми коронарными синдромами без элевации сегмента ST. После каждой рекомендацией в квадратных скобках указана ее сила и качество данных, на которых она основана, согласно классификации, представленной в таблице 1.

Сокращения: АМР — антагонист минералокортикоидных рецепторов, АСК — ацетилсалициловая кислота, АКШ — аортокоронарное шунтирование, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, ВАБК — внутриаортальная баллонная контрпульсация, иАПФ — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента, КБ — коронарная болезнь, МРТ — магнитно-резонансная томография, ОАК — оральный антикоагулянт, ОКС — острый коронарный синдром, рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации, СН — сердечная недостаточность, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ХБП — хроническая болезнь почек, ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, DAPT (dual antiplatelet therapy) — двойная антитромбоцитарная терапия, ESC — European Society of Cardiology, MINOCA (myocardial infarction with non‑obstructive coronary arteries) — инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, NSTE‑ACS (non‑ST‑segment elevation acute coronary syndrome) — острые коронарные синдромы без элевации сегмента ST, PCSK9 (proprotein convertase subtilisin kexin 9) — пропротеиновая конвертаза субтилизин/кексинового типа 9

Особые ситуации

Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий

Инфаркт миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий (MINOCA) диагностируется у пациентов, соответствующих следующим критериям:

1) диагностированный инфаркт миокарда (см. Ведение острых коронарных синдромов без элевации сегмента ST. Диагностика. Стратификация риска. Краткое изложение рекомендаций Европейского общества кардиологов 2020);

2) отсутствие значительного сужения коронарных артерий на ангиографии, т. е. отсутствие ≥50 % стеноза любой крупной эпикардиальной артерии (примечание: может потребоваться повторная оценка ангиограммы для подтверждения отсутствия заболевания с обструктивным поражением коронарных артерий). Это могут быть пациенты с:

а) нормальными коронарными артериями (без стеноза на ангиографии);

б) незначительной неравномерностью просвета сосуда (ангиографические сужения <30 %);

 в) умеренными атеросклеротическими поражениями коронарных артерий (сужения >30 %, но <50 %);

3) без какого-либо другого диагноза с учетом клинической картины, в т. ч. без других неишемических причин, таких как сепсис, тромбоэмболия легочной артерии и миокардит.

Всем пациентам с первоначальным диагнозом MINOCA рекомендуется следовать диагностическому алгоритму (рис. 1), чтобы отличить истинный MINOCA от других диагнозов [I/C].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца рекомендуется всем пациентам с MINOCA без очевидной причины этого заболевания [I/B].

Пациентам с предварительным диагнозом MINOCA и установленной причиной рекомендуется лечение в соответствии с рекомендациями для основного заболевания [I/C].

Пациенты с окончательным диагнозом MINOCA неизвестной причины могут лечиться в соответствии с рекомендациями по вторичной профилактике атеросклероза [IIb/C].

Сердечная недостаточность или кардиогенный шок

 У пациентов с кардиогенным шоком, осложняющим ОКС:

1) рекомендуется срочная коронарография [I/B];

2) рекомендуется экстренное ЧКВ инфаркт-зависимого поражения несмотря на время, прошедшее с момента появления симптомов, если анатомия коронарных артерий позволяет провести ЧКВ [I/B], а если нет — экстренное АКШ [I/B];

3) в отдельных случаях может рассматриваться краткосрочная механическая поддержка кровообращения в зависимости от возраста пациента, сопутствующих заболеваний, неврологического статуса, долгосрочных перспектив выживания и ожидаемого качества жизни [IIb/C];

4) без механических осложнений, связанных с ОКС, рутинное использование внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) не рекомендуется [III/B];

5) в случае многососудистой КБ рутинная немедленная реваскуляризация поражений, не вызывающих инфаркт миокарда, не рекомендуется [III/B].

Срочная эхокардиография рекомендуется для оценки функции левого желудочка и функции клапанов, а также для исключения механических осложнений [I/C].

При гемодинамической нестабильности рекомендуется экстренное лечение механических осложнений ОКС хирургическим путем или с использованием катетера, согласно решению кардиогруппы [I/C].

ВАБК следует рассматривать в случае механических осложнений, связанных с NSTE‑ACS [IIa/C].

Сахарный диабет

Всем пациентам с NSTE‑ACS рекомендуется скрининг на сахарный диабет, а у пациентов с ранее диагностированным сахарным диабетом или гипергликемией при поступлении — частый мониторинг гликемии [I/C].

Следует рассмотреть многофакторный подход к лечению сахарного диабета, установив цели лечения пациентов с сахарным диабетом и сердечно-сосудистым заболеванием [IIa/B].

Рекомендуется избегать гипогликемии [I/B].

Гипогликемическую терапию следует рассматривать у пациентов с ОКС и уровнем глюкозы в крови >10 ммоль/л (> 180 мг/дл), с целевым уровнем глюкозы в крови, зависящим от сопутствующих заболеваний, при этом следует избегать эпизодов гипогликемии [IIa/B]. Следует рассмотреть возможность менее строгого гликемического контроля — как в острой фазе, так и в долгосрочной перспективе — у пациентов с более тяжелым сердечно-сосудистым заболеванием, в пожилом возрасте, длительным течением сахарного диабета и множественными сопутствующими заболеваниями [IIa/C].

Хроническая болезнь почек

Пациентам с ХБП рекомендуются те же диагностические и терапевтические стратегии (может потребоваться корректировка дозы препаратов), что и пациентам с нормальной функцией почек [I/C].

Всем пациентам с ХБП рекомендуется оценивать функцию почек на основе рСКФ [I/C].

У пациентов, у которых применяется инвазивная стратегия:

1) рекомендуется использовать низко- или изоосмолярное контрастное вещество (в минимально возможном объеме) [I/A];

2) рассмотреть необходимость гидратации с помощью 0,9 % раствора NaCl до и после процедуры, если ожидаемый объем контраста >100 мл [IIa/C]; в качестве альтернативы можно рассмотреть возможность индивидуального подбора гидратации [IIb/B].

АКШ, а не ЧКВ, следует рассматривать у пациентов с многососудистой КБ, профиль хирургического риска которых приемлем, а ожидаемая продолжительность жизни превышает один год [IIa/B].

Пожилые люди

У пожилых пациентов рекомендуются те же диагностические и терапевтические стратегии (включая инвазивные), что и у более молодых пациентов [I/B].

Выбор и дозировка антитромботических препаратов, а также вторичная профилактика должны быть адаптированы к функции почек и конкретным противопоказаниям [I/B].

Долгосрочная тактика после острого коронарного синдрома

Рекомендации по изменению образа жизни

Чтобы снизить риск смерти от любой причины, смерти от сердечно-сосудистых причин и осложнений, а также для улучшения качества жизни, связанного со здоровьем, рекомендуется:

1) желаемые изменения образа жизни в сочетании с соответствующим фармакологическим лечением [I/A];

2) мультидисциплинарная кардиологическая реабилитация, основанная на физических упражнениях, как эффективный метод, позволяющий как вести здоровый образ жизни, так и благоприятно изменять факторы риска у пациентов с КБ [I/A];

3) привлечение к уходу за пациентами различных медицинских работников, как кардиологов, так и врачей общей практики, а также медицинских сестер, диетологов, физиотерапевтов, психологов и фармацевтов [I/A].

Рекомендуется использовать когнитивно-поведенческие вмешательства как полезные для внедрения пациентом принципов здорового образа жизни [I/A].

Психологические вмешательства рекомендуются для уменьшения симптомов депрессии у пациентов с КБ и, таким образом, для улучшения связанного со здоровьем качества жизни [I/B].

Пациентам с КБ, особенно в пожилом возрасте, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, чтобы снизить риск осложнений [I/B].

Длительное медикаментозное лечение

Длительная антитромботическая терапия — см. Ведение острых коронарных синдромов без элевации сегмента ST. Лечение. Краткое изложение рекомендаций Европейского общества кардиологов 2020.

 Всем пациентам с NSTE‑ACS рекомендуется прием статинов. Целью является снижение холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) на ≥50 % от исходного уровня и/или достижение ХС ЛПНП <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) [I/A]. Если целевой уровень ХС ЛПНП не достигнут через 4–6 недель использования статина в максимально переносимой дозе, рекомендуется добавление эзетимиба [I/B]. Если целевой уровень ХС ЛПНП по-прежнему не достигнут, несмотря на использование статина в максимально переносимой дозе и эзетимиба в течение 4–6 недель, рекомендуется добавить ингибитор пропротеиновой конвертазы субтилизин/кексина типа 9 (PCSK9) [I/B].

Если текущий эпизод NSTE‑ACS произошел менее чем через 2 года после первого эпизода ОКС и во время применения статина в максимально переносимой дозе, может быть рассмотрено принятие целевой концентрации ХС ЛПНП <1,0 ммоль/л (<40 мг/дл) [IIb/B ].

Чтобы снизить риск смерти от любой причины, смерти от сердечно-сосудистых причин и сердечно-сосудистых событий:

1) у пациентов с СН со сниженной ФВЛЖ (<40 %), сахарным диабетом или ХБП рекомендуется использование ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или блокатора рецепторов ангиотензина (БРА), если нет противопоказаний (напр., тяжелая почечная недостаточность, гиперкалиемия) [ I/A];

2) у пациентов после инфаркта миокарда следует рассмотреть необходимость длительной пероральной терапии β -блокатором [IIa/B];

3) пациентам с СН со сниженной ФВЛЖ (<40 %) рекомендуется антагонист минералокортикоидных рецепторов (АМР) [I/A].

У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка или СН со сниженной ФВЛЖ (<40 %) рекомендуется использование β-блокатора [I/A].

Пациентам, получающим АСК в монотерапии, DAPT, двойную или тройную антитромботическую терапию или только ОАК, с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения рекомендуется одновременный прием ингибитора протонной помпы для снижения риска желудочного кровотечения [I/A].