Консервативное лечение остеоартроза. Резюме рекомендаций Osteoarthritis Research Society International и рекомендаций American College of Rheumatology

Дата: 15 марта 2021
Автор: Otylia Kowal‑Bielecka
Дополнительная информация

Сокращения: ГКС — глюкокортикостероид(ы), OA — остеоартроз, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, ACR — American College of Rheumatology, OARSI — Osteoarthritis Research Society International

Вступление

Остеоартроз (ОА) является основной причиной симптомов со стороны опорно-двигательного аппарата и инвалидности среди возрослых.1-2 В 2019 году были опубликованы рекомендации относительно консервативного (неоперативного) лечения ОА, разработанные 2-я независимыми группами экспертов – группой, работающей под эгидой Osteoarthritis Research Society International (OARSI), и второй, собранной American College of Rheumatology (ACR).3,4 Оба документа касаются ОА тазобедренного и коленного суставов, рекомендации OARSI также включают лечение генерализованной формы заболевания, а рекомендации ACR – ОА суставов кисти. В обоих документах были учтены данные литературы об эффективности и безопасности различных вмешательств и мнение экспертов. Были сформулированы как позитивные (поддерживающие конкретную тактику), так и негативные (против конкретной тактики) рекомендации и была указана их сила. Критерии силы рекомендаций, принятые группами экспертов OARSI и ACR, представлены ​​в таблице 1. Сильные рекомендации ([С] в этой статье) означают, что эффективность метода хорошо задокументирована, а преимущества его использования перевешивают возможные побочные эффекты (в случае негативных рекомендаций наоборот — риск значительно перевешивает пользу), поэтому рекомендация будет относиться к большинству пациентов. Условные рекомендации ([У] в этой статье) означают, что сила данных об эффективности была низкой или очень низкой и/или отношение пользы от данного вмешательства к потенциальному риску побочных эффектов было настолько неопределенным, что его применение (или не применение) требует совместного решения врача и пациента. Совместное решение должно быть связано с подробным объяснением пациенту/пациентке понятным образом и в контексте его/ее индивидуальной ситуации, потенциальных преимуществ лечения и возможных трудностей и рисков, связанных с ним. Негативные рекомендации были сформулированы, когда не было достаточных данных для подтверждения эффективности метода и/или когда нежелательные эффекты перевешивали потенциальные преимущества. В рекомендациях OARSI также были выделены основные принципы лечения, которые подходят для подавляющего большинства пациентов и безопасны в сочетании с другими видами лечения.3 Эти принципы включают обучение и физические упражнения. Рекомендации OARSI также учитывают наиболее распространенные сопутствующие заболевания, влияющие на выбор лечения, а именно: заболевания желудочно-кишечного, сердечно-сосудистые заболевания, синдром старческой астении, а также генерализованная боль и депрессия.

Таблица 1. Критерии силы рекомендаций согласно OARSI и ACR

OARSIа

Уровень рекомендаций

% голосов за

% голосов против

Сила рекомендации
(% сильная/условная)

1A

1B

75–100%

0–25%

>50% – сильная

>50% – условная

2

60–74%

26–40%

условная по молчанию

3

41–59%

41–59%

условная по молчанию

4B

4A

26–40%

0–25%

60–74%

75–100%

условная по молчанию

>50% – условная

5

0–25%

75–100%

>50% – сильная

ACRб

 

% голосов за

 

Сила рекомендации

 

>70%

 

сильная за

 

50–70%

 

условная за

 

30–50%

 

условная против

 

<30%

 

сильная против

а на основе 3-й позиции литературы, модифицировано

б на основе 4-й позиции литературы, модифицировано

В этой статье кратко излагаются рекомендации по консервативному лечению отдельных форм ОА согласно OARSI и ACR. Сила и направленность рекомендаций для каждого варианта лечения представлены в таблице 2 и таблице 3. Следует отметить, что некоторые виды лечения по-разному оценивались OARSI и ACR. Это связано с относительно слабыми данными об эффективности конкретного вмешательства и важностью мнения экспертов, особенно в свете очень разнообразной и сложной клинической картины заболевания или учитывая сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на безопасность и/или эффективность отдельных терапевтических методов. Также следует подчеркнуть, что рекомендации призваны помочь в выборе оптимальной тактики, но окончательное решение принимает врач вместе с пациентом.4

Таблица 2. Нефармакологические методы консервативного лечения различных форм остеоартроза согласно OARSI и ACR

Метод лечения

                                                                Остеоартроз

суставов кисти

коленного сустава

тазобедренного сустава

генерализованная форма

ACR

OARSIа

ACR

OARSIа

ACR

OARSIа

физические упражнения

сильная за

основной принцип лечения

сильная за

основной принцип лечения

сильная за

основной принцип лечения

упражнения на равновесие

основной принцип лечения

условная за

основной принцип лечения

условная за

основной принцип лечения

контроль массы тела

основной принцип лечения

сильная за

3/4б

сильная за

1B/3/4в

программы самоэффективности и самоконтроля

сильная за

1B

сильная за

1B/2

сильная за

1B

тай-чи

основной принцип лечения

сильная за

1B

сильная за

1Bг

йога

основной принцип лечения

условная за

1B

1Bг

когнитивно-поведенческая терапия

условная за

1B

условная за

2/4д

условная за

3/4е

трость

1B

сильная за

1B

сильная за

1Bё

ортез СМС I

сильная за

  –

ортезы других суставов кисти

условная за

тибиофеморальный ортез

1B

сильная за

пателлофеморальный ортез

1B

условная за

Кинезотейпирование

(СМС I)условная за

условная за

акупунктура

условная за

4

условная за

4

условная за

4

радиоабляция

условная за

термальные процедуры

условная за

условная за

4

условная за

4 (тепло)

парафинотерапия

условная за

ионофорез

условная против

ортопедическая обувь

условная против

клиновидные стельки

3

условная против

условная против

4

массаж

3

условная против

4

условная против

4

мануальная терапия с упражнениями или без упражнений

4

условная против

4

условная против

4

импульсная вибротерапия

условная против

чрескожная электрическая стимуляция нервов

сильная против

сильная против

4

лазеротерапия

3/4

электромагнитная терапия

4

бальнеотерапия

4

4

4

a Категории рекомендаций согласно OARSI: позитивные сильные (уровень 1A), позитивные, условные (уровни 1B и 2), условные (уровень 3) и негативные (уровень 4) — см. Табл. 1.

б Условная рекомендация (уровень 3), за исключением пациентов с синдромом старческой астении, для которых рекомендация негативная (уровень 4).

в Снижение массы тела с упражнениями или без них было условной рекомендацией для всех пациентов с генерализованной формой ОА, за исключением пациентов с синдромом старческой астении, для которых контроль веса без упражнений является рекомендацией уровня 3, а в сочетании с упражнениями - негативной рекомендацией (уровень 4).

г Рекомендации относятся к техникам разум-тело (mind‑body) в целом.

д Позитивная (условная) рекомендация только для пациентов с генерализованной болью или депрессией (уровень 2).

е Условная рекомендация (уровень 3) для всех пациентов, кроме пациентов без сопутствующих заболеваний, для которых уровень рекомендации 4.

ё Относится к помощи при хождении в целом.

I СМС — I запястно-пястный (карпометакарпальный) сустав

Таблица 3. Фармакологическое лечение различных форм остеоартроза согласно OARSI и ACR

Лекарственное средство

                                                       Остеоартроз

суставов кисти

коленного сустава

тазобедренного сустава

генерализованная форма

ACR

OARSIa

ACR

OARSIa

ACR

OARSIa

НПВП местно

условная за

1A/2б

сильная за

3/4

1B/2/4в

капсаицин местно

условная против

4B/4

условная за

НПВП системно

сильная за

1B/2/3/4г

сильная за

1B/2/3/4д

сильная за

1B/2/3/4д

ГКС внутрисуставно

условная за

1B/2

сильная за

3

сильная за
(под контролем УЗИ)

4

гиалуроновая кислота внутрисуставно

условная против

1B/2

условная против

4

сильная против

4

парацетамол

условная за

4

условная за

4

условная за

4

трамадол

условная за

условная за

условная за

другие опиоиды

условная против

4

условная против

4

условная против

4

дулоксетин

условная за

2/3/4е

условная за

3/4ё

условная за

3/4B/4ж

глюкозамин

сильная против

4

сильная против

  –

сильная против

4

хондроитинсульфат

условная за

4

сильная против

4

сильная против

4

рыбий жир

условная против

условная против

условная против

витамин D

условная против

4

условная против

4

условная против

4

колхицин

условная против

условная против

условная против

гидроксихлорохин

сильная против

сильная против

сильная против

метотрексат

сильная против

сильная против

сильная против

биологические препараты

сильная против

сильная против

сильная против

бисфосфонаты

сильная против

сильная против

сильная против

  –

ботулотоксин внутрисуставно

условная против

условная против

пролотерапия

условная против

условная против

обогощенная тромбоцитами плазма

сильная против

сильная против

инъекции стволовых клеток

сильная против

сильная против

неомыляемые масляные фракции авокадо и сои

3

3

4

диацереин

4

4

коллаген

4

4

4

босвеллия

3

3/4ё

4

куркуминоиды

3

4

3

а Рекомендации OARSI: рекомендации сильные позитивные (уровень 1A), позитивные условные (уровни 1B и 2), условные/сомнительные (уровень 3) и негативные (уровень 4) — см. Табл. 1.

б Сильная рекомендация для лиц без сопутствующих заболеваний или с сопутствующими заболеваниями, за исключением пациентов с генерализованной болью или депрессией, которым условно рекомендованы НПВП местно (уровень 2).

в Условная рекомендация для лиц без сопутствующих заболеваний (уровень 1B) или с сопутствующими заболеваниями (уровень 2), за исключением пациентов с генерализованной болью или депрессией, у которых рекомендация по применению НПВП местно негативная (уровень 4).

г Условная рекомендация для пациентов без сопутствующих заболеваний или с генерализованной болью или депрессией (уровень 1B), для пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями (уровень 1B или 2 в зависимости от типа НПВП) или с сердечно-сосудистыми заболеваниями (уровень 3). У пациентов с синдромом старческой астении рекомендации по применению НПВП системно являются условными (уровень 3 для селективных ингибиторов ЦОГ 2) или негативными (уровень 4).

д Условная рекомендация для людей без сопутствующих заболеваний, с желудочно-кишечными заболеваниями, с генерализованной болью или депрессией (уровень 1B или 2 в зависимости от типа НПВП) или с сердечно-сосудистыми заболеваниями (уровень 3). У пациентов с синдромом старческой астении рекомендация по применению НПВП системно негативная (уровень 4).

е Условная рекомендация для людей с генерализованной болью или депрессией (уровень 2) без сопутствующих заболеваний или с синдромом старческой астении (уровень 3). У людей без сопутствующих заболеваний или с сердечно-сосудистыми заболеваниями дулоксетин получил негативную рекомендацию (уровень 4).

ё Условная рекомендация только для пациентов с генерализованной болью или депрессией (уровень 3).

ж Условная рекомендация только для пациентов без сопутствующих заболеваний или с генерализованной болью или депрессией (уровень 3).

ГКС — глюкокортикостероиды, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты.

 

Общие принципы лечения

Лечение ОА должно быть комплексным и включать физические, психологические, психосоциальные и/или фармакологические методы. Их можно использовать по отдельности или в различных комбинациях. Решение о выборе конкретного вида лечения должно зависеть от формы и степени тяжести заболевания, силы данных, подтверждающих эффективность лечения, сопутствующих заболеваний, доступа к лечению и предпочтений пациента. Сопутствующие заболевания, которые необходимо учитывать при выборе терапии ОА, включают нарушения, возникающие в результате хронической боли и инвалидности, такие как: пониженное настроение, депрессия, тревога, нарушения сна, генерализованная боль и ограничение способности справляться с трудностями. Фармакологическое лечение следует начинать с лекарственных средств с наименьшим системным действием и наименьшей токсичностью. Все методы лечения должны использоваться специалистами в данной области.

Нефармакологические методы

Обучение

Согласно рекомендациям OARSI, обучение является важным компонентом терапевтического ведения пациентов с ОА, хотя эффективность этого вмешательства еще не оценивалась в рандомизированных клинических исследованиях.3 Это касается всех пациентов, независимо от формы заболевания и сопутствующих заболеваний. Обучение должно включать объяснение природы заболевания и терапевтических возможностей, а также способствовать развитию оптимизма и позитивного отношения к результатам лечения. Пациентам необходимо иметь возможность сознательно участвовать в совместном принятии решений о лечении, что имеет большое значение, учитывая относительно слабые доказательства эффективности и частый риск побочных эффектов предлагаемого лечения.

Физические упражнения и снижение массы тела

Физические упражнения рекомендуются при всех формах ОА [С] (согласно OARSI и ACR). Программа упражнений должна определяться индивидуально с учетом формы и степени тяжести заболевания, общего состояния здоровья (включая сопутствующие заболевания), предпочтений пациента и доступности данной формы активности. Могут быть полезны аэробные (напр. ходьба, езда на велосипеде), укрепляющие/изометрические, разгрузочные и/или нервно-мышечные упражнения. Упражнения на равновесие могут снизить риск падений у пациентов с ОА нижних конечностей [У]. Методы разум-тело (mindbody), такие как тай-чи и йога, считаются безопасными и эффективными для подавляющего большинства больных. Упражнения под руководством специалиста дают лучшие результаты, тем более что они часто сочетаются с программами самоконтроля и самоэффективности.

Снижение массы тела рекомендуется при лечении ОА нижних конечностей, особенно у пациентов с избыточным весом [С] согласно OARSI и ACR для коленного сустава; [У] согласно OARSI и [С] согласно ACR для тазобедренного сустава и при лечении генерализованной формы ОА [У]. Различия в силе рекомендаций относительно тазобедренного сустава объясняются различиями в интерпретации имеющихся данных экспертами OARSI и ACR. Однако снижение массы тела не рекомендуется пациентам с синдромом старческой астении [У].

Программы самоэффективности и самоконтроля

Участие в программах самоэффективности и самоконтроля рекомендуется при всех формах ОА [С] согласно ACR, [У] согласно OARSI. Эти программы включают групповые занятия (также возможны онлайн), направленные на обучение позитивному мышлению, понимание заболевания и возможности его лечения, изучение преимуществ и побочных эффектов различных методов лечения и обучение тому, как лучше справляться с ограничениями, вызываемыми заболеванием. Занятия проводят специалисты различного профиля — врачи, медсестры, физиотерапевты, кинезиотерапевты и сиделки.

Когнитивно-поведенческая терапия

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии хорошо известна при лечении хронических болевых синдромов, не связанных с ОА. Несмотря на гораздо более скромные данные, она условно рекомендуется при лечении ОА (особенно коленного сустава) и различных форм ОА с сопутствующей генерализованной болью или депрессией [У]. Согласно OARSI, этот метод имеет особое значение при лечении пациентов, с сопровождающейся генерализованной болью и/или депрессией.

Вспомогательное оборудование

Положительные рекомендации (сильные или условные) получили: использование трости и другого оборудования, способствующего хождению, при ОА нижних конечностей и при генерализованной форме, а также ортезов при ОА суставов кисти (особенно I запястно-пястного сустава) и гонартрозе. Кинезиотейпирование условно рекомендовано при лечении ОА I запястно-пястного и коленного суставов.

Другие методы

Условные позитивные рекомендации также получили: использование парафина при лечении ОА суставов кистей и радиоабляция при лечении гонартроза. Другие нефармакологические методы получили противоречивые рекомендации (включая тепловые процедуры и иглоукалывание) или негативные рекомендации, в основном из-за отсутствия убедительных данных об их эффективности. Рандомизированное клиническое исследование, опубликованное в 2020 году, то есть после публикации обсуждаемых рекомендаций, показало, что при симптоматическом лечении гонартроза мануальная терапия и физические упражнения могут быть более эффективными, чем внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов (ГКС).5

Фармакологическое лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты

Местно или системно применяемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) являются основой фармакотерапии ОА. По соображениям безопасности предпочтительно местное применение, особенно при гонартрозе [С] (согласно ACR и OARSI) и суставов кисти [У] (согласно ACR) из-за трудностей при местном применении препарата, обусловленных функцией кистей и их частым мытьем. Местное применение НПВП может быть рекомендовано при генерализованной форме ОА [У] согласно OARSI, за исключением пациентов с сопутствующей генерализованной болью и/или депрессией, у которых из-за большого количества пораженных суставов и частого одновременного приема пероральной терапии можно легко превысить максимальные дозы и вызвать побочные эффекты. Местное применение НПВП не имеет значения при лечении коксартроза из-за его локализации.

Пероральные НПВП были включены в лечение всех форм ОА. Они являются основным вариантом пероральной фармакотерапии при коксартрозе, при генерализованной форме заболевания и у пациентов с сопутствующей генерализованной болью и/или депрессией, у которых местное лечение малоэффективно или невозможно. Из соображений безопасности пероральные НПВП следует применять в минимальных эффективных дозах и в течение кратчайшего периода времени. Следует учитывать риск сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных и почечных осложнений, а также возможные лекарственные взаимодействия. В документе OARSI рекомендуется использование селективных ингибиторов циклооксигеназы 2 (ЦОГ 2 [COX‑2]) или неселективных НПВП в сочетании с ингибитором протонной помпы у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Следует избегать системного применения НПВП у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и/или синдромом старческой астении, и при необходимости следует выбирать НПВП с наилучшим профилем безопасности и применять его в минимально возможных дозах в течение как можно более короткого периода времени.

Парацетамол

Из-за отсутствия данных или очень слабых данных об эффективности, особенно при длительном лечении, и риске побочных эффектов OARSI не рекомендует использовать парацетамол при какой-либо форме ОА [У]. Однако, согласно ACR, можно рассмотреть краткосрочное применение парацетамола, если нет лучшего терапевтического варианта [У]. Подчеркивалась необходимость контроля лечения на гепатотоксичность у пациентов, постоянно принимающих это лекарственное средство, особенно в максимальной дозе (3 г/сут).

Трамадол и другие наркотические средства

Из-за высокого риска серьезных побочных эффектов и зависимости OARSI и ACR не рекомендуют использовать опиоиды для лечения ОА. Исключением является трамадол, который, согласно ACR, может рассматриваться при лечении всех форм ОА, когда нет других терапевтических возможностей [У].

Дулоксетин

Основываясь на результатах клинических исследований, OARSI и ACR рекомендуют использование дулоксетина у пациентов с гонартрозом, особенно с сопутствующей генерализованной болью и/или депрессией [У]. Предполагая, что положительный эффект дулоксетина может проявляться и при других формах ОА, эксперты ACR рекомендуют использовать это лекарственное средство также у лиц с коксартрозом или ОА суставов кисти [У]. Эксперты ACR отмечают, что другие лекарственные средства центрального действия, которые показали свою эффективность при лечении хронической боли (напр. прегабалин, габапентин, ингибиторы обратного захвата серотонина), могут быть полезны при симптоматическом лечении ОА, хотя данных об их эффективности в этой популяции пациентов нет. Подчеркивалась необходимость обсуждения с пациентом возможных побочных эффектов лечения дулоксетином. OARSI не рекомендует использовать дулоксетин для лечения других форм заболевания из-за отсутствия данных, подтверждающих его эффективность.

Хондроитинсульфат и глюкозамин

Основываясь на результатах одного клинического исследования, ACR рекомендует использовать хондроитинсульфат для лечения ОА суставов кисти [У]. В настоящее время нет оснований рекомендовать хондроитинсульфат при других формах ОА или использовать глюкозамин при лечении ОА.

Глюкокортикостероиды внутрисуставно

Внутрисуставные инъекции ГКС рекомендуются при лечении гонартроза [С] согласно ACR и [У] согласно OARSI, а согласно ACR также при коксартрозе [С] и ОА суставов кисти [У], хотя нет однозначных данных, подтверждающих эффективность при этих формах ОА. Рекомендуется выполнение инъекций под УЗИ-контролем, особенно в случае тазобедренного сустава. Из-за отсутствия данных об эффективности специалисты OARSI не высказали однозначного мнения относительно внутрисуставных инъекций ГКС при лечении коксартроза. Из-за низкой вероятности эффективности и риска, связанного с частым применением, внутрисуставные инъекции ГКС не рекомендуются пациентам с генерализованной болью и/или депрессией, а также при генерализованной форме заболевания.

Гиалуроновая кислота внутрисуставно

В настоящее время нет убедительных данных, подтверждающих эффективность внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты при ОА. Учитывая низкий риск побочных эффектов и ограниченный выбор других безопасных терапевтических вариантов, эксперты OARSI рекомендуют рассмотреть возможность применения внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты при гонартрозе [У]. У пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями или синдромом старческой астении внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты являются, наравне с внутрисуставными инъекциями ГКС, второй линией фармакотерапии (после применяемых местно НПВП). По мнению экспертов OARSI, внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты могут иметь более длительный терапевтический эффект и лучший профиль безопасности по сравнению с внутрисуставными инъекциями ГКС.

С другой стороны, специалисты ACR дали условную негативную рекомендацию относительно внутрисуставных инъекций гиалуроновой кислоты при гонартрозе и ОА I запястно-пястного сустава.

Инъекции гиалуроновой кислоты не рекомендуются при коксартрозе или при генерализованной форме заболевания.

Капсаицин местно

Из-за слабых данных об эффективности местное применение капсаицина получило условную позитивную рекомендацию ACR при лечении гонартроза. Из-за риска загрязнения глаз не рекомендуется применять капсаицин при ОА суставов кисти. В документе OARSI не рекомендуется местное применение капсаицина при гонартрозе [У].

Другие

Неомыляемые масляные фракции авокадо и сои, босвеллия, куркуминоидные препараты, метилсульфонилметан или коллаген не получили позитивных или получили негативные рекомендации относительно лечения различных форм ОА. Колхицин, витамин D, рыбий жир, гидроксихлорохин, метотрексат, биологические препараты или бисфосфонаты не рекомендуются при ОА. Использование обогащенной тромбоцитами плазмы и стволовых клеток при лечении коксартроза и гонартроза также получило негативную оценку (в позиции EULAR от 2020 г. рекомендуется рассмотреть возможность инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы при гонартрозе [особенно с низким содержанием лейкоцитов при тяжелом заболевании, при отсутствии значительного количества экссудата в суставе] при неэффективности нефармакологических и фармакологических методов — прим. ред.).

Подытоживая

Рекомендации OARSI и ACR включают многие нефармакологические вмешательства и различные лекарственные средства. Относительно немногие из них получили сильные позитивные рекомендации для использования у большинства пациентов с ОА. Большинство позитивных рекомендаций условны, а это значит, что они могут быть полезны в определенных группах пациентов. Отсутствие однозначных данных об эффективности и безопасности вызывает расхождения в оценке некоторых методов лечения, таких как парацетамол и внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты. Следует подчеркнуть, что все вмешательства касаются симптоматического лечения. Снижение массы тела и предотвращение травм (напр. с помощью упражнений, улучшающих равновесие) могут играть роль в замедлении прогрессирования ОА нижних конечностей. Однако нет лекарственных средств, которые имели бы доказанное положительное влияние на течение ОА.

Таким образом, лечение ОА требует комплексного и индивидуального подхода к пациенту. Обучение на тему заболевания и о вариантах его лечения является основным элементом терапевтической тактики. При выборе методов лечения следует учитывать форму и степень тяжести ОА, сопутствующие заболевания, а также доступность данной терапии и предпочтения пациента. Комбинация нескольких методов лечения (напр. нефармакологических и фармакотерапии) может быть более эффективной, чем монотерапия. Из-за разнообразия методов лечения пациенты должны находиться под наблюдением многопрофильных команд, состоящих из ревматолога, ортопеда, физиотерапевта и психолога.

Литература
Смотрите также

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.