Лечение интерстициальных изменений легких, случайно обнаруженных при КТ. Обзор позиции Fleischner Society 2020

Дата: 12 апреля 2021
Автор: Adam Barczyk, Piotr Grzanka
Дополнительная информация

Сокращения: ИБЛ — интерстициальная болезнь легких, ИЛА — интерстициальные легочные аномалии, ИФЛ — идиопатический фиброз легких, КТ — компьютерная томография, FS — Fleischner Society

Введение

Fleischner Society (FS) — это международное научное сообщество экспертов радиологов, занимающихся заболеваниями грудной клетки. Одна из основных задач этой организации — публиковать согласованные позиции (Fleischner Position Papers) по сложным или новым вопросам, в том числе в области заболеваний легких. О высоком рейтинге этих документов свидетельствует тот факт, что они публикуются в лучших журналах в области пульмонологии, а представленные в них концепции отражены в рекомендациях, разработанных наиболее важными сообществами пульмонологов в мире, такими как American Thoracic Society (ATS) или European Respiratory Society (ERS). В середине 2020 года журнал «The Lancet Respiratory Medicine», имеющий наивысший импакт-фактор в пульмонологии, опубликовал позицию FS по интерстициальным изменениям легких, случайно обнаруженным при компьютерной томографии (КТ)1, ключевые концепции которой будут представлены и прокомментированы в этой статье.

Все более частое выполнение КТ выявляет изменения, которые могут соответствовать интерстициальной болезни легких (ИБЛ) у людей без симптомов заболевания легких и без результатов других исследований, указывающих на ИБЛ. Такая ситуация типична, например, у людей, которым делали КТ в рамках скрининговой программы в направлении рака легких или по другим показаниям, и даже во время КТ брюшной полости (когда обнаруживаются изменения нижних отделов легких). Многие исследования, опубликованные в последние годы, описывают интерстициальные легочные аномалии (ИЛА), часто интерпретируемые как доклинические изменения, предшествующие развитию ИБЛ. Например, в когорте Framingham Heart Study 7 % исследуемых имели ИЛА, а этот процент был значительно выше у пациентов с мутацией, предрасполагающей к развитию идиопатического фиброза легких (ИФЛ).2 В другом исследовании ИЛА были связаны с более высокой частотой респираторных симптомов и худшими результатами функциональных исследований легких.3 В большом проспективном исследовании с участием 4 когорт пациентов ИЛА были обнаружены у 7–9 % исследуемых, прошедших КТ, а наличие ИЛА было связано со значительно большим риск смерти от любой причины4. Обнаружение ИЛА имеет значение, поскольку при дальнейшем наблюдении эти изменения прогрессируют примерно в 20 % случаев в течение 2 лет и примерно в 40 % случаев в течение 5 лет.1 В связи с более частым описанием изменений по типу ИЛА было необходимо разработать диагностические критерии для ИЛА и рекомендации для клиницистов по ведению пациентов с такими изменениями.

Позиция FS относительно ИЛА включает информацию о:

1) определении и терминологии ИЛА

2) стандартизации радиологических протоколов, используемых у пациентов с ИЛА

3) корреляции ИЛА с результатами гистопатологических исследований

4) факторах риска возникновения ИЛА

5) риске прогрессирования ИЛА, влиянии диагностирования ИЛА на риск смерти и риск осложнений химио- и лучевой терапии у пациентов с раком легких

6) дальнейшем ведении пациента с диагностированными ИЛА

7) значении автоматических количественных измерений плотности легочной ткани на КТ

8) направлении дальнейших научных исследований.

В этой статье я сосредоточусь только на пунктах 1 и 6, которые важны для врачей, занимающихся диагностикой и лечением пациентов с обнаруженными ИЛА при КТ. Если вас интересуют другие вопросы (особенно, если вы радиолог и исследователь), вы можете обратиться к первоисточнику.

Определение и терминология

ИЛА определялись как случайно обнаруженные на КТ грудной клетки (у лиц без подозрения на ИБЛ) изменения типа:

1) матового стекла (рис. 1А)

2) кист легких (кроме эмфиземы; рис. 1Б)

3) ретикулярных изменений (рис. 1В)

4) тракционных бронхоэктазов (рис. 1Г)

5) медовых сот (рис. 1Д).

Рисунок -1. ИЛА. А — тени по типу матового стекла (красные овалы), расположенные субплеврально; Б — кисты (стрелки) имеют неправильную форму и более толстые стенки. В — ретикулярные изменения (красный овал). Г — тракционный бронхоэктаз (стрелки). Д — изменение по типу медовых сот (красные овалы)

Эти поражения должны занимать ≥5 % верхнего, среднего или нижнего легочного поля и не должны зависеть от гравитации. Во время оценки КТ легочные поля следует разделить на уровне: нижнего края дуги аорты и правой нижней легочной вены. Авторы позиции FS исключили мелкоузелковую диссеминацию средостения, которая в прошлом классифицировались как ИЛА, поскольку она часто соответствует бронхиолиту, вызванному курением табака. Эти изменения обычно не прогрессируют и не приводят к фиброзу легких. Кроме того, ИЛА не включают:

1) очаговый фиброз легких вблизи остеофитов позвоночника (рис. 2А)

2) односторонние, очаговые и доброкачественные изменения, например, изменения по типу дерева в почках, возникшие вероятно вследствие аспирации (рис. 2Б)

3) доклинические изменения, предшествующие ИБЛ (рис. 2В), выявленные во время скрининга у пациентов из группы риска (напр. семьи пациентов с генетически обусловленными ИФЛ, люди, подвергшиеся профессиональному воздействию, или пациенты с заболеванием соединительной ткани).

Рисунок -2. Изменения, не соответствующие критериям ИЛА. А — очаговый фиброз легких вблизи остеофитов позвоночника (стрелки). Б — односторонние поражения с интралобулярными тенями по типу дерева в почках (стрелки). В — небольшие интерстициальные изменения (красные овалы) и тракционный бронхоэктаз (стрелки) у пациента с системной склеродермией

 

Не исключается возможность диагностировать ИЛА у людей с респираторными симптомами или аномалиями, обнаруженными при функциональных исследованиях легких, но авторы позиции FS предлагают сохранять осторожность в таких ситуациях, поскольку это могут быть люди с легкой формой ИБЛ. Дифференциация ИЛА (диагноз, поставленный радиологом на основании анализа КТ грудной клетки) и легкой формы ИБЛ, которую должен проводить врач, будет обсуждаться ниже.

Выделяют 3 типа ИЛА:

1) несубплевральные — изменения не преобладают в субплевральных областях (рис. 3А)

2) субплевральные без фиброза — изменения расположены в субплевральных областях, но отсутствуют признаки легочного фиброза (рис. 3Б)

3) субплевральные с фиброзом — основные изменения находятся в субплевральных областях и есть признаки фиброза легких (рис. 3В).

Рисунок -3. Виды ИЛА. А — несубплевральный (красные овалы). Б — субплевральный без фиброза (красные овалы). В —субплевральный с фиброзом паренхимы легкого (овалы — участки в виде сот; стрелка — бронхоэктазы)

 

ИЛА несубплеврального типа обычно не прогрессируют и не ассоциируются с повышенным риском смерти. Определение ИЛА субплеврального типа с фиброзом имеет практическое значение, так как в таких случаях значительно повышается риск прогрессирования изменений и смерти пациента.

Ведение пациента с интерстициальными легочными аномалиями

Когда при КТ грудной клетки обнаруживаются изменения, которые могут соответствовать ИЛА, первым и наиболее важным шагом является исключение ранней формы ИБЛ. Рекомендуется, чтобы эту задачу выполнял пульмонолог, имеющий опыт диагностики ИБЛ, предпочтительно при поддержке многопрофильной команды специалистов, включающей радиолога и патологоанатома. Следует принимать во внимание факторы риска и клинические симптомы ИБЛ, результаты функциональных исследований легких, а также характер и распространенность изменений, обнаруженных при КТ грудной клетки. После исключения ИБЛ следует определить риск прогрессирования ИЛА с учетом имеющихся у пациента факторов риска и клинических симптомов, а также результатов функциональных исследований легких и характера изменений на КТ грудной клетки (особенно субплевральные ИЛА с фиброзом). Клинические факторы риска прогрессирования ИЛА включают: значения, близкие к нижнему пределу нормы в функциональных исследованиях легких, курение сигарет, профессиональное воздействие и состояния после онкологического лечения (химио- или лучевой терапии) или торакальных операций.

У пациентов с низким риском прогрессирования заболевания дальнейшее наблюдение не рекомендуется, за исключением случаев появления новых клинически значимых (или ухудшения легких) респираторных симптомов. У остальных пациентов контрольные осмотры (субъективное и объективное обследование и функциональные исследования легких) рекомендуются каждые 3–12 месяцев, а радиологические исследования — каждые 12–24 месяца (в зависимости от риска прогрессирования заболевания). Авторы позиции FS подчеркивают, что приведенные выше рекомендации были сформулированы на основе их собственного клинического опыта, а не результатов научных исследований. В будущем, с публикацией данных проспективных исследований, эти рекомендации обязательно будут пересмотрены. На рисунке 4 представлена ​​схема ведения больных с ИЛА, предложенная авторами позиции FS.

Рисунок -4. Предлагаемая тактика при обнаружении интерстициальных изменений легких на компьютерной томографии. Пункты, касающиеся радиологов, отмечены синим цветом, лечащего врача или пульмонолога — зеленым, а для пульмонолога, желательно имеющего опыт лечения интерстициальных заболеваний легких, — оранжевым (перепечатано с разрешения с 1-й позиции литературы. Translated from Lancet Respir Med. Vol.8(7):726-737. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30168-5. © 2020, with permission from Elsevier Ltd.)

Литература
Смотрите также

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.