Эндоскопический скрининг новообразований пищеварительного тракта и поджелудочной железы в Европе согласно позиции ESGE 2020. 1-я часть

Дата: 19 апреля 2021
Автор: Ewa Nowakowska-Duława, Jarosław Reguła, Małgorzata Szczepanek
Дополнительная информация

Сокращения: АКП — аденокарцинома пищевода, ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ЕС — Европейский Союз, КРР — колоректальный рак, МРТ — магнитно-резонансная томография, МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография, ПРП — плоскоклеточный рак пищевода, ПБ — пищевод Барретта, САМ — семейный аденоматозный полипоз, РЖ — рак желудка, ЭУС — эндоскопическая ультрасонография, ACG — American College of Gastroenterology, ADR (adenoma detection rate) — показатель выявления аденом, BSG — British Society of Gastroenterology, EBR (endoscopy biopsy rate) — показатель забора биоптатов, ESGE — European Society of Gastrointestinal Endoscopy, FIT (fecal immunochemical test) — фекальный иммунохимический тест на скрытую кровь, gFOBT (guaiac fecal occult blood test) — гваяковая проба на скрытую кровь в кале, PBOS (population based organized screening ) — организованный популяционный скрининг, PICO (population/intervention/comparison/outcome) — популяция-вмешательство-сравнение-результат

Вступление

В 2020 году в журнале Endoscopy была опубликована позиция European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) относительно значения эндоскопии для раннего диагностирования и профилактики новообразований желудочно-кишечного тракта. Эти новообразования — в результате старения населения и влияния средовых факторов — в данный момент составляют 25 % всех случаев новообразований в Европе, и по прогнозам такая эпидемиологическая ситуация продлится до 2040 года.1

Методы улучшения результатов лечения онкологических заболеваний включают совершенствование диагностики и терапии, а также первичную профилактику, которая заключается в исключении влияния факторов риска и вторичную профилактику, то есть скрининг, направленный на выявление прекурсоров и новообразований на ранних стадиях распространения, еще до появления клинических симптомов. Скрининговые исследования в онкологии имеют практическое значение только тогда, когда:

1) данное заболевание является распространенным и связано со значительной смертностью

2) можно точно определить популяцию, в которой следует проводить исследования

3) выявление предопухолевых изменений или новообразования в бессимптомной фазе ассоциируется с лучшим прогнозом из-за возможности применения эффективной терапии.

Кроме того, диагностические методы должны характеризоваться соответствующей чувствительностью и специфичностью, а потенциальные преимущества, связанные с скринингом, преобладать над возможными осложнениями и обосновывать расходы на их проведение.

Понимание естественного течения новообразований пищеварительного тракта показало, что большинству из них предшествуют предраковые состояния или поражения, а также выявление инвазивного рака на ранних стадиях позволяет осуществить эффективное вмешательство. Кроме классической последовательности аденома-карцинома при колоректальном раке (КРР), было продемонстрировано наличие трансформации метаплазия-дисплазия-карцинома в случае новообразований верхних отделов желудочно-кишечного тракта и рака поджелудочной железы. Диагностика новообразования только на симптомной стадии приводит, как правило,  к неблагоприятному прогнозу. В 2000–2007 гг. 5-летняя выживаемость при новообразованиях желудочно-кишечного тракта в Европе составляла в среднем 41 %, достигая даже 48 % для КРР, однако только 24 % для рака желудка, 12 % для рака пищевода и 6 % для рака поджелудочной железы. Эндоскопические методы с относительно низкой инвазивностью позволяют не только выявить рак и его прекурсоры на ранних стадиях, но также их удалить. Эндоскопическая резекция предраковых поражений связана со снижением заболеваемости раком и удалением ранних видов рака с увеличением 5-летней выживаемости. Обычно предпочтение отдается эндоскопическому лечению, чем оперативному вмешательству, поскольку оно менее инвазивно и экономически более выгодно.

Работа над рекомендациями ESGE началась в 2017 году. Были учтены самые распространенные новообразования пищеварительного тракта, то есть плоскоклеточный рак и аденокарцинома пищевода, рак желудка, КРР и рак поджелудочной железы. Члены группы по разработке позиции провели детальный обзор литературы для популяционных групп среднего риска и для лиц высокого риска на основе места проживания, этнической принадлежности, индивидуальной экспозиции или семейного анамнеза. Эпидемиологические данные были получены с веб-баз данных, оценивающих уровень заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний в Европе в 2018 году, а также данных Joint Research Centre (JRC) и European Network of Cancer Registries (ENCR). Данные о выживаемости получены из базы данных проекта EUROCARE-5. В этой статье мы представляем позицию ESGE о значении эндоскопии для скрининга. Мы также обсуждаем вопросы, которые в период продолжающейся пандемии COVID-19 могут влиять на принимаемые решения.

Значение эндоскопии для скрининга колоректального рака

КРР занимает второе место в Европе как по частоте встречаемости, так и по количеству смертей от злокачественных новообразований; в 2018 году было выявлено 380 000 новых случаев и 175 000 смертей, связанных с КРР. По сравнению с другими видами новообразований пищеварительного тракта, скрининг КРР особенно полезен, так как его развитие включает прекурсоры (аденоматозные полипы), которые можно обнаружить и удаление которых уменьшает заболеваемость КРР, что приводит к снижению смертности.

Большинство программ скрининга КРР охватывают общую популяцию в возрасте 50–75 лет, хотя в США из-за увеличения частоты встречаемости КРР среди молодых людей (такая же тенденция встречаемости КРР наблюдается в течение последних 25 лет в Европе) целевая группа недавно была расширена некоторыми американскими обществами с включением лиц в возрасте от 45-ти лет.

ESGE рекомендует проводить организованный скрининг КРР на основе фекального иммунохимического теста на скрытую кровь (FIT) среди популяции среднего риска в возрасте от 50 до 75 лет (независимо от пола), а в зависимости от местных условий и наличия доступа к эндоскопии рекомендует проводить колоноскопический или сигмоидоскопический скрининг.

Исследование кала на скрытую кровь и, в случае положительного результата, проведение колоноскопии, похоже как использование эндоскопии нижнего отдела желудочно-кишечного тракта (колоноскопия или сигмоидоскопия) при скрининге может уменьшить частоту встречаемости КРР и/или смертность, связанную с этим новообразованием, является результатом диагностирования КРР на более ранних стадиях развития и предупреждения развития КРР путем удаления полипов, которые являются предраковыми поражениями.

Показано, что скрининг с помощью гваяковой пробы на скрытую кровь в кале (gFOBT) снижает летальность от КРР в исследуемой популяции на 24 %.2 Лучшего эффекта можно ожидать от исследований с использованием FIT,3 поскольку чувствительность этого теста в 2–3 раза выше, чем gFOBT. Исследования, основанные на сигмоидоскопии, снижают уровень заболеваемости и смертности от КРР на 21 % и 28 % соответственно.4,5 Защитный эффект колоноскопии, даже в случае исследования, проведенного только один раз в жизни, является долговременным,6-8 хотя для подтверждения эффективности этого метода мы имеем только обсервационные исследования, оценивающие снижение частоты встречаемости КРР и смертности на 69 % и 68 % соответственно 9.

К сожалению, в Европе заинтересованность эндоскопическим скринингом КРР является низкой. В 2017 году было подсчитано, что только 0,4–4 % европейцев делали колоноскопию за последние 10 лет по сравнению с >60 % жителей Соединенных Штатов.10 Это, вероятно, связано с многочисленными барьерами, включая личные убеждения (напр. недостаточная осведомленность или страх перед скрининговым исследованием) или организационные проблемы.

В Европе большинство стран ввели структурированные программы для поощрения участия в исследованиях на основе FIT.11

Основными преимуществами организованной скрининговой программы по сравнению с оппортунистическими исследованиями являются активное приглашение всех кандидатов и внедрение системы обеспечения качества тестирования. Кроме того, это позволяет отправлять напоминания для увеличения участия и активно устранять организационные барьеры. Организованные программы также позволяют осуществлять мониторинг людей с положительным результатом скрининга и соблюдать сроки дальнейших исследований у людей с отрицательными результатами.

Введение приглашений на скрининг КРР отличается в европейских странах и охватывает 1,5–100 % населения. Уровень участия также широко варьируется, в связи с чем фактический охват скринингом составляет 19,8 % для всего целевого возрастного диапазона 50–74 года.12

Экономическая эффективность популяционных скрининговых исследований КРР была продемонстрирована в нескольких симуляционных моделях, которые подтвердили экономические преимущества существенного снижения затрат на лечение КРР благодаря снижению частоты встречаемости новообразования и степени его распространения на момент диагностирования.13

Комментарий

В Европе применяют различные методы проведения скрининга — оппортунистическиый или организованный популяционный скрининг (PBOS) среди людей в возрасте 40–80 лет. В 2018 году FIT был основой PBOS в частности в Бельгии, Чехии, Дании, Эстонии, Франции, Ирландии, Нидерландах, Норвегии, Испании, Словении, Сербии, Швеции, Португалии, Австрии, Мальте, Венгрии, Литве или Италии, а gFOBT — в Хорватии.14 Исследование кала на скрытую кровь и сигмоидоскопию использовали напр. в Англии, хотя в январе 2021 из-за пандемии COVID-19 было решено отказаться от проведения эндоскопических исследований.15 Колоноскопия является основой оппортунистических исследований в Австрии, Германии и Греции.14 Другие методы (эндоскопическая капсула, виртуальная колоноскопия, тест ДНК в кале) имеют многочисленные ограничения и не рекомендуются.

Пандемия COVID-19 вызвала во всем мире уменьшение количества проведенных эндоскопических процедур, включая колоноскопический скрининг. Это связано с тем, что в свете современных знаний о путях передачи SARS-CoV-2 (подтверждение наличия РНК вируса в слюне и фекалиях инфицированных и возможности заражения также в продромальный период) все эндоскопические процедуры следует рассматривать как процедуры повышенного риска заражения SARS-CoV-2.16

Следует учитывать, что отсрочка скрининга КРР может увеличить количество смертей. На основе модели, которая позволяет прогнозировать последствия отсрочки скрининговых тестов, было установлено, что задержка, определенная как умеренная (7–12 месяцев), увеличит число диагнозов запущенного КРР на 3 %, а длительная (>12 мес.) на 7 %, что может привести к увеличению смертности почти на 12 %.17

Значение эндоскопии для скрининга рака желудка

Рак желудка (РЖ) является 5-м по частоте встречаемости злокачественным новообразованием в мире и 3-м по количеству смертей от онкологических заболеваний.18 Хотя в развитых странах заболеваемость РЖ в пересчете на 100 000 жителей в последние годы уменьшается, ежегодно в Европейском Союзе ( ЕС) это заболевание все еще диагностируют у около 80 000 человек. Хотя диагноз можно поставить на стадии раннего рака (поражение, ограниченное слизистой или подслизистой оболочкой, независимо от поражения лимфатических узлов), который может быть отобран к лечению методом эндоскопической подслизистой диссекции, большинство случаев диагностируется на более поздних стадиях, в результате чего 5-летняя выживаемость при РЖ составляет лишь около 24 %. По оценкам, смертность от РЖ может быть уменьшена на 40 %, если выявить его на ранних стадиях путем проведения скрининга.19

Скрининг РЖ направлен на кишечный тип рака, на который приходится более 95 % всех случаев, и который является завершающим этапом в последовательности воспаление-метаплазия-дисплазия-рак, известной под названием каскад Корреа (Correa).20

Все исследования относительно скрининга РЖ поступают из Азии, из стран с высоким уровнем заболеваемости, к которым, среди прочего, относятся Япония или Южная Корея, где стандартизированный по возрасту индекс заболеваемости превышает 20 на 100 000 жителей (29,9 и 41,3 соответственно).21,22 Они касаются групп населения в возрасте от 40 до 80 лет, поскольку аденокарцинома желудка диагностируется обычно в возрасте после 40 лет. Этот возрастной диапазон схож (хотя немного шире) с применяемым в европейской программе скрининга КРР (50–75 лет).

Согласно ESGE, эндоскопический скрининг РЖ следует рассматривать у лиц старше 40 лет в группах высокого риска, поскольку, как показали исследования среди корейского населения, он является экономически эффективным в этой группе.23 Хотя азиатские рекомендации относительно возраста, в котором начинают скрининг, и интервалов между эндоскопическими исследованиями отличаются (напр. ежегодное обследование у мужчин и каждые 2 года у женщин в возрасте 50–80 лет, или ежегодное обследование в возрасте после 40 лет у обоих полов), но самой распространенной рекомендацией является проведение повторного исследования ежегодно или каждые 2 года.19

В регионах со стандартизированным для возраста индексом заболеваемости <10 на 100000 эндоскопия не рекомендуется для всей популяции,24 тогда как в регионах со средним риском (10–20/100000 жителей) — эндоскопия каждые 5 лет может оказаться полезной.25

Сравнивая 3 стратегии скрининга РЖ — 1) эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта, 2) эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сочетании с колоноскопией, проведенной после положительного результата анализа на скрытую кровь в кале, 3) неинвазивное серологическое исследование соотношения пепсиногены II/пепсиногены I — выявлено, что эндоскопические исследования, проводимые каждые 5 лет, были бы экономически выгодным только в сочетании с скрининговой колоноскопией.25 Это означает, что если в стране со средним индексом заболеваемости РЖ, такой как Албания, Беларусь, Македония, Россия, Латвия, Украина, Эстония, Литва, Португалия, Молдова, Румыния, Словения, Болгария и Хорватия (где стандартизированный по возрасту индекс заболеваемости составляет 20,1) реализуется программа скрининга РЖ, полезным может быть проведение скрининговой эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сочетании с колоноскопией.

Комментарий

Несмотря на то, что на протяжении многих десятилетий заболеваемость и смертность от РЖ уменьшаются, он остается одним из самых распространенных злокачественных новообразований и причин смерти по поводу новообразования. Разница в частоте встречаемости РЖ между различными популяциями является 10-кратной. Заболеваемость особенно высока в Восточной Азии (более 40/100 000), Центральной Америке (30/100 000), Восточной Европе (около 25/100 000) и Южной Америке (20/100 000).

Скрининг проводят в странах высокого риска — Японии и Южной Кореи — где, как было доказано, эндоскопия имеет более высокую чувствительность при обнаружении рака, чем радиологические исследования, и является экономически эффективной уже через 3–5 лет проведения исследований. В азиатских странах также было показано, что скрининг приводит к 40 % снижению смертности от рака.

В районах с низким индексом заболеваемости рекомендуется проводить эндоскопические исследования людям с высоким риском развития заболевания, то есть с атрофическим гастритом, В12-дефицитной анемией, после резекции желудка, после удаления аденомы желудка, с семейным анамнезом РЖ и у членов семьи с синдромом Линча или САП.

Рекомендации ESGE по ведению предраковых состояний желудка были опубликованы в 2019 году.26 Пациентам с атрофическим гастритом и кишечной метаплазией рекомендуется проводить хромэндоскопию и осуществлять целевой забор биоптатов из антральной части и тела желудка для постановки правильного диагноза и стратификации риска. Не рекомендуется осуществлять наблюдение у пациентов со слабо или средне выраженной атрофией исключительно антральной части. Следует учесть эндоскопическое наблюдение с интервалом в 3 года у пациентов с кишечной метаплазией в одинарной локализации и положительным семейным анамнезом РЖ, неполной кишечной метаплазией или устойчивым гастритом на фоне заражения Helicobacter pylori. Пациенты со значительно выраженным атрофическим гастритом должны проходить эндоскопическое наблюдение с интервалом в 3 года. Если дисплазию обнаруживают у пациентов без макроскопических эндоскопических изменений, необходимо проведение контрольного исследования, а у пациентов с дисплазией низкой или высокой степени —соответствующее лечение. Доказано, что такая тактика действий в регионах со средним или высоким риском развития РЖ является экономически выгодной.

Однако решающим считается тщательное проведение эндоскопического исследования, и продолжаются поиски меры качества диагностической гастроскопии, подобного показателя выявления аденом (ADR) при колоноскопии. Польские исследователи как одну из таких мер (для последующей валидации) предложили показатель забора биоптатов (endoscopy biopsy rate — EBR) из желудка эндоскопистом, который проходит данную оценку.27

 

Запомните

Людям с высоким риском КРР (семейные синдромы полипоза, синдром Линча, наследственный колоректальный рак) рекомендуется проводить колоноскопию согласно соответствующим рекомендациям.

Рекомендуется проводить эндоскопические исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта людям с высоким риском развития рака желудка (РЖ), то есть с атрофическим гастритом, В12-дефицитной анемией, после резекции желудка, после удаления аденомы желудка или семейным анамнезом РЖ и у членов семей с синдромом Линча и семейным аденоматозным полипозом.

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.