Значение эндоскопии для скрининга новообразований пищеварительного тракта и поджелудочной железы в Европе. Обсуждение позиции European Society of Gastrointestinal Endoscopy 2020. 2-я часть

Дата: 10 мая 2021
Автор: Ewa Nowakowska-Duława, Jarosław Reguła, Małgorzata Szczepanek
Дополнительная информация

Сокращения: АКП — аденокарцинома пищевода, ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ЕС — Европейский Союз, КРР — колоректальный рак, МРТ — магнитно-резонансная томография, МРХПГ — магнитно-резонансная холангиопанкреатография, ПРП — плоскоклеточный рак пищевода, ПБ — пищевод Барретта, САМ — семейный аденоматозный полипоз, РЖ — рак желудка, ЭУС — эндоскопическая ультрасонография, ACG — American College of Gastroenterology, ADR (adenoma detection rate) — показатель выявления аденом, BSG — British Society of Gastroenterology, EBR (endoscopy biopsy rate) — показатель забора биоптатов, ESGE — European Society of Gastrointestinal Endoscopy, FIT (fecal immunochemical test) — фекальный иммунохимический тест на скрытую кровь, gFOBT (guaiac fecal occult blood test) — гваяковая проба на скрытую кровь в кале, PBOS (population based organized screening) — организованный популяционный скрининг, PICO (population/intervention/comparison/outcome) — популяция-вмешательство-сравнение-результат

Значение эндоскопии для скрининга рака пищевода

Во всем мире большинство случаев рака пищевода составляет плоскоклеточный рак пищевода (ПРП), хотя частота его встречаемости в соотношении с аденокарциномой пищевода (АКП), отличается в разных странах и составляет в среднем около 1:1 для стран ЕС.

Плоскоклеточный рак пищевода

ПРП занимает 7 место среди злокачественных новообразований по частоте встречаемости среди мужчин и 13 место среди женщин.1 За последние 3 десятилетия наблюдается систематическое снижение частоты встречаемости ПРП в Западной Европе, стабильная заболеваемость или медленное ее снижение в странах Центральной Европы и увеличение в странах Восточной Европы. С момента постановки диагноза ПРП 1-летняя выживаемость составляет 38 %, а 5-летняя — только 12 %.

В западных странах с умеренным и низким риском развития болезни важнейшими факторами риска для ПРП является табакокурение и чрезмерное употребление алкоголя;2 развитие ПРП является в 3–5 раз более вероятным среди людей, употребляющих алкоголь (≥3 порций алкоголя в день), а риск возрастает, если они курят. Снижение количества случаев ПРП, которое наблюдается в Западной Европе, главным образом объясняется уменьшением употреблением алкоголя и курения табака.

Скрининг ПРП в странах с низким или средним риском развития этого новообразования не рекомендуется. Обычно его проводят у людей с очень высоким риском, то есть с наличием на данный момент или в анамнезе рака головы или шеи,3 с ахалазией (10-кратное увеличение риска),4 после лучевой терапии рака молочной железы, после термических или химических ожогов пищевода и у людей с синдромом Хоуэлл-Эванса (гиперкератоз ладоней и подошв и рак пищевода),5 хотя четких рекомендаций относительно способа проведения скрининга нет. Например, хотя риск рака пищевода при ахалазии составляет 308,1/100 000 пациентов/год, что указывало бы на целесообразность тщательного эндоскопического контроля, различия касаются как начальной точки исследований (от 1-го года до 5 и 10 лет после постановки диагноза), так и интервалов между ними (2–5 лет).6

Предраковые диспластические изменения можно обнаружить с помощью эндоскопии и неинвазивных методов скрининга. Эндоскопия остается золотым стандартом для диагностики дисплазии и раннего ПРП, но интерес также вызывают альтернативные методы обследования широкой популяции, такие как эксфолиативная цитология (с использованием саморасширяющейся губки Cytosponge; см. ниже).

Анализ затрат и пользы, проведенный в Китае, показал, что скрининг популяций разного возраста — независимо от временных интервалов и методов исследования — может спасти больше лет жизни, по сравнению с отсутствием скрининга.7 Из-за низкой заболеваемость ПРП в Европе экономическая эффективность скрининга не оценивалась. Однако предполагается, что если бы исследования для выявления ПРП в западных странах были расширены исследованием для выявления рака на фоне пищевода Барретта (ПБ) и РЖ путем проведения эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сочетании со скрининговой колоноскопией, такая стратегия могла бы быть экономически эффективным методом одновременного выявления многих новообразований с благоприятным соотношением затрат и пользы, по сравнению с применяемыми стратегиями скрининга других новообразований.8

Пищевод Барретта и аденокарцинома пищевода

ПБ — это предраковое состояние, характеризующееся замещением цилиндрическим эпителием нормального плоского эпителия, расположенного над пищеводно-желудочным соединением. Частота ПБ среди общей популяции составляет 1–2 %.9 Годовой риск трансформации ПБ в АКП после исключения случаев, диагностированных в первый год, составляет 0,12–0,50 %.10 В большинстве западных стран за последние 30 лет наблюдается рост заболеваемости АКП и связанных с ней смертей, поскольку 5-летняя выживаемость составляет <15 %.11

Скрининг ПБ или АКП не рекомендуется для общей популяции из-за относительно низкого риска, но может быть экономически эффективным в популяции с высоким риском, определенной на основе эпидемиологических исследований. Основными факторами риска развития ПБ является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), особенно с длительными симптомами, ожирение, мужской пол, старший возраст и табакокурение. Наличие кишечной метаплазии (то есть присутствие бокаловидных клеток), дисплазии или длительного сегмента ПБ являются факторами риска неопластическом трансформации.12

В свете этих факторов риска рекомендуется (в зависимости от местной доступности) эндоскопическое исследование в возрасте после 50–60 лет у пациентов, имеющих симптомы ГЭРБ более 5 лет, а также многочисленные факторы риска (возраст ≥50 лет, европеоидная раса, мужской пол, ожирение , наличие родственника 1-й степени с АКП или ПБ). Обоснованием скрининга лиц с высоким риском являются эпидемиологические доказательства того, что, хотя большинство случаев рака пищевода диагностируют на запущенной стадии, все же у пациентов, находящихся под наблюдением, их обнаруживают на более ранних стадиях, что улучшает прогноз. После подтверждения диагноза ПБ пациенты должны быть обследованы в соответствии с действующими рекомендациями ESGE для возраста до 75 лет.13

Из-за низкого риска и частоты встречаемости АКП, ее популяционный скрининг не является экономически оправданным. При заболеваемости раком на уровне 0,5 % скрининг является экономически выгодным, если эндоскопию повторяют каждые 5 лет у пациентов с ПБ без дисплазии и каждые 3 года в случае диагностирования дисплазии низкой степени на длинном сегменте ПБ. Однако следует подчеркнуть, что большинство новообразований обнаруживают во время первой эндоскопии или в течение года после ее проведения, в связи с чем некоторые авторы ставят под сомнение целесообразность контроля.14

Классическая эндоскопия остается золотым стандартом диагностики ПБ и АКП, однако она является инвазивной и требует надлежащего обучения персонала и дорогостоящего оборудования. Альтернативой является эндоскопия, которая проводится через нос с помощью ультратонкого эндоскопа — хорошо переносится пациентами и является приближенной к классической эндоскопии по чувствительности и специфичности при диагностике ПБ.15 Также доступны эндоскопические капсулы, специально разработанные для визуализации пищевода — они имеют потенциальное преимущество над стандартной эндоскопией, поскольку хорошо переносятся и не требуют седации пациента, но они дорогие, а их чувствительность и специфичность для выявления ПБ составляет лишь 60–67 % и 84–100 % соответственно.16

Наиболее изученным неэндоскопическим методом выявления ПБ является Cytosponge. Тест состоит в проглатывании желатиновой капсулы, содержащей губку с сетчатой ​​структурой и прикрепленной к ней нитью. Капсула растворяется в желудке и высвобождает губку, достигающую около 3 см в диаметре и которую лицо, проводящее исследование, вытягивает (примерно через 5 минут после того, как пациент ее проглотил) с помощью нити. Затем выполняется иммуногистохимическое окрашивание цитологического образца, собранного Cytosponge, для выявления белка, кодируемого геном TFF3. Хотя Cytosponge является безопасным методом, то учитывая 92,4 % специфичность и 80 % чувствительность при диагностике ПБ (87 % для сегмента Барретта ≥3 см), ее использование пока не рекомендуется, и проводятся исследования для дальнейшей ее валидации.

Комментарий: ПРП наблюдается чаще, чем в общей популяции, у людей, которым проводилась лучевая терапия по поводу новообразования головы и шеи или легких, а также после термического (горячая пища) или химического (кислоты, щелочи) ожога пищевода. Кроме того подчеркивается значение хронического раздражения веществами, повреждающими эпителий пищевода, в результате употребления острых специй, пищевых продуктов, содержащих нитрозамины, и вдыхания химических испарений. Повышенная подверженность вызвана сопутствующей ахалазией, синдромом Пламмера-Винсона и генетически обусловленным синдромом Хоуэлл-Эванса, который характеризуется гиперкератозом ладоней и подошв и сосуществованием небольших (2–5 мм) белых, полипоидных изменений в пищеводе.17 Некоторые авторы также подчеркивают роль вируса папилломы человека (ВПЧ типа 16) в развитии рака пищевода. Диетические факторы риска включают дефицит витаминов А, В2, С и Е, а также таких микроэлементов, как цинк, магний, марганец и молибден.

Популяционный скрининг ПРП не рекомендуется, однако необходимо знать о том, какие состояния повышают риск развития заболевания и рассматривать целесообразность эндоскопического контроля лиц из группы высокого риска. Однако стоит отметить, что кроме случаев химического ожога (у этих людей наблюдается также увеличение частоты АКП) и синдрома Хоуэлл-Эванса, не доказано ни улучшения выживаемости, ни экономической эффективности скрининга. При подозрении на заболевание целесообразно проводить хромэндоскопию с использованием раствора Люголя.

Согласно рекомендациям ACG оппортунистическую эндоскопию АКП, ассоциированной с ПБ, следует рассматривать лишь у пациентов с высоким риском, то есть у мужчин с частыми (≥1 ×/нед.) симптомами рефлюкса в течение ≥5 лет и >2 факторами риска, включая: возраст ≥50 лет, центральное ожирение (окружность талии >102 см или соотношение окружности талии к окружности бедер >0,9), европеоидную расу, курение (имеется или в анамнезе) и родственника 1-й степени родства с ПБ или АКП. Доказано, что чем больше факторов риска, тем выше риск развития рака. Не рекомендуется проводить скрининг в общей популяции и у женщин — следует рассматривать индивидуальные показания к исследованию. Если во время эндоскопического исследования изменений не выявлено, при отсутствии новых симптомов дальнейшее наблюдение не рекомендуется. Однако следует проводить контрольные исследования у пациентов с тяжелым эзофагитом.18

Значение эндоскопии для скрининга рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы является одним из самых агрессивных новообразований, летальность которого почти равна его заболеваемости.19 В 2018 году в Европе было зарегистрировано 100000 новых случаев и 95 000 случаев смерти от этого новообразования. На момент диагностирования лишь 15–20 % пациентов могут отобраны к радикальной операции, но даже в этих случаях 5-летняя выживаемость составляет лишь 10–25 %. Плохой прогноз в частности объясняют агрессивной биологией новообразования и диагностированием заболевания на запущенной стадии, и поэтому выявление прекурсоров или рака на ранней стадии теоретически могло бы стать эффективной попыткой улучшить виживаемость.20

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), благодаря своей относительно низкой инвазивности, способности выявлять небольшие поражения поджелудочной железы и предоставлению возможности забора материала для патоморфологического исследования, может быть использована при скрининге рака поджелудочной железы, но с учетом его относительно редкой встречаемости (вероятность возникновения этого новообразования в течение всей жизни составляет 1,3 %), популяционный скрининг не рекомендуется, поскольку ни один из современных методов диагностики не имеет всех признаков эффективного скринингового инструмента, то есть приемлемой чувствительности, специфичности, экономической эффективности и низкой инвазивности.

По данным International Cancer of the Pancreas Screening Consortium (CAPS), кандидатом на скрининг является человек, у которого риск развития этого новообразования составляет >5 % в течение жизни.21 Такой риск имеют пациенты с синдромом Пейтца-Йегерса, врожденным панкреатитом, синдромом Линча, наследственным раком яичника и молочной железы, в частности, связанным с мутациями генов BRCA, при синдроме семейной атипичной множественной меланомы (FAMMM) и при семейном раке поджелудочной железы.

Консорциум CAPS рекомендует проводить тестирование, начиная с 40-летнего возраста у всех пациентов с синдромом Пейтца-Йегерса и у всех носителей герминальной мутации CDKN2A, независимо от семейного анамнеза. Также должен быть проведен скрининг у носителей герминальной мутации BRCA2, BRCA1, PALB2, ATM, MLH1, MSH2 или MSH6 с ≥1-м родственником 1-й степени родства с раком поджелудочной железы, начиная контроль от возраста 45–50 лет, или на 10 лет раньше, чем составлял возраст самого раннего дебюта заболевания у родственника. Лица, не имеющие этих мутаций, но которые имеют ≥1-го родственника 1-й степени и 1-го родственника 2-й степени родства с раком поджелудочной железы в той же семейной линии, также относятся к группе с высоким риском и считаются кандидатами на начало скрининга в возрасте 50–55 лет или на 10 лет раньше, чем составлял возраст самого раннего дебюта заболевания у родственника. Новейшие исследования свидетельствуют о том, что пациенты с впервые выявленным сахарным диабетом без традиционных факторов риска (напр. метаболического синдрома) также имеют повышенный риск развития рака поджелудочной железы и могут получить пользу от скрининга.22

Целью скрининга является выявление поражений высокого риска, при которых полезно хирургическое лечение, т. е. дисплазия высокой степени и панкреатическая интраэпителиальная неоплазия (PanIN), а также рак поджелудочной железы на стадии распространения T1N0M0. Однако следует подчеркнуть, что поскольку ЭУС может обнаружить много изменений поджелудочной железы, из которых только некоторые являются поражениями высокого риска, существует риск применения ненужного лечения, что имеет большое значение, учитывая связанный с операцией поджелудочной железы риск осложнений и смерти (1–2 %).

Поскольку ЭУС особенно полезна для раннего выявления небольших солидных поражений, а магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет рано выявлять кистозные поражения, предлагается, чтобы в рамах скрининга клинически значимых поражений рассматривать использование как ЭУС, так и МРХПГ/МРТ.23 Согласно ESGE скрининг рака поджелудочной железы лучше проводить в рамах клинических исследований или в референс-центрах по ЭУС.

 

Подытоживая

Значение эндоскопии для профилактики рака желудочно-кишечного тракта тесно связано с 3-мя основными переменными:

1) частотой встречаемости рака в данном регионе;

2) заболеваемостью и риском в данной целевой популяции;

3) ожидаемой эффективностью профилактики. На этом основании показания к эндоскопическим исследованиям могут быть сформулированы для 2-х основных категорий: людей со средним риском или только для группы высокого риска. К тому же, когда профилактика новообразований желудочно-кишечного тракта сопровождается наличием эндоскопических терапевтических методов, лечение предраковых поражений и рака с низкой степенью распространения дает возможность устранить заболевания приемлемым и эффективным способом.

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.