Заболевания пищеварительного тракта — достижения 2020/2021

Дата: 19 июля 2021
Автор: Jarosław Daniluk, Andrzej Dąbrowski

Примечание: Обзор публикаций включает период с 01.09.2020 г. по 26.04.2021 г.

Сокращения: БК — болезнь Крона, ГКС — глюкокортикостероид(ы), ЖДА — железодефицитная анемия, ИПП — ингибитор(ы) протонной помпы, КТ — компъютерная томография, МК — микроскопический колит, НВЗК — неспецифическое воспалительное заболевание кишечника, НПВП — нестероидный(е) противовоспалительный(е) препарат(ы), СИБР — синдром избыточного бактериального роста, СИОЗС — селективный(е) ингибитор(ы) обратного захвата серотонина, СРБ — С-реактивный белок, СРК — синдром раздраженного кишечника, ФНО — фактор некроза опухоли, ЯК — язвенный колит

Микроскопический колит (МК)

· Основными факторами риска возникновения МК являются: табакокурение, женский пол и прием некоторых лекарств (ИПП, НПВП, СИОЗС). Предлагается по возможности отменить препарат, прием которого хронологически связан с возникновением диареи.

· Для подтверждения МК необходим забор материала для гистологического исследования из правой и левой половины ободочной кишки. Последующая колоноскопия после лечения или эндоскопическое наблюдение не рекомендуются.

· Лечение выбора — будесонид п/о 9 мг в течение 6–8 недель. Если будесонид не эффективен, рекомендуется лечение азатиоприном или 6-меркаптопурином или биологическими препаратами (анти-ФНО, ведолизумаб).

· При сопутствующей хологенной диарее полезным является добавление лекарственного средства, связывающего желчные кислоты (напр. холестирамин).

· Применение ГК системно, месалазина, субсалицилата висмута, антибиотиков или пробиотиков не рекомендуется.

· Если медикаментозная терапия неэффективна, можно рассмотреть возможность хирургического лечения.

Дивертикулит толстой кишки

· Для диагностики дивертикулита толстой кишки и выявления возможных осложнений необходимо выполнить КТ брюшной полости и малого таза.

· Через 6–8 недель после осложненного эпизода или первого эпизода неосложненного дивертикулита толстой кишки и исчезновения симптомов следует провести колоноскопию (возможно, раньше, если есть тревожные симптомы). Можно отказаться от этого исследования, если оно проводилось в год, предшествующий возникновению дивертикулита толстой кишки.

· У пациентов с легкой формой неосложненного дивертикулита толстой кишки, без нарушений иммунитета, антибиотики следует использовать только в отдельных случаях. Чаще всего используется п/о фторхинолон с метронидазолом или амоксициллин с клавулановой кислотой, обычно в течение 4–7 дней.

· Антибактериальная терапия рекомендуется всем пациентам с осложненным дивертикулитом толстой кишки и пациентам с неосложненным воспалением с имеющимися факторами риска прогрессирования в осложненный дивертикулит толстой кишки.

· Риск рецидива дивертикулита толстой кишки высок (20 % в течение 10 лет). Риск осложненного дивертикулита толстой кишки наиболее высок во время первого эпизода и снижается с последующими эпизодами.

· Чтобы снизить риск рецидива дивертикулита толстой кишки, рекомендуется изменить диету, поддерживать массу тела в пределах нормы, регулярная физическая активность, отказ от курения и избегать регулярного приема НПВП (>2 ×/нед.; не относится к ацетилсалициловой кислоте, назначенной в рамках вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний).

· Месалазин, пробиотики или рифаксимин не следует использовать для предотвращения рецидива.

· Решение о плановой сегментарной резекции толстой кишки у пациентов с дивертикулитом толстой кишки в анамнезе должно зависеть от течения заболевания, предпочтений пациента, а также потенциальных рисков и преимуществ хирургического вмешательства.

Неспецифические воспалительные заболевания кишечника (НВЗК) и диета

· Если симптомы сохраняются, несмотря на исчезновение воспаления, может быть полезна диета с низким содержанием ферментирующих олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов (FODMAP).

· Следует ограничить потребление продуктов, содержащих мальтодекстрин и искусственные сахарозаменители.

· Нельзя есть непастеризованные молочные продукты.

· Не противопоказано употребление алкоголя в небольших количествах.

· При БК следует ограничить потребление насыщенных жиров и избегать употребления трансжиров. Если нет стеноза желудочно-кишечного тракта, рекомендуется употребление фруктов и овощей, а пациентам со стенозом следует ограничить потребление нерастворимой клетчатки.

· При ЯК рекомендуется ограничить потребление красного и обработанного мяса, уменьшить количество миристиновой кислоты (пальмовое и кокосовое масла, молочные жиры) и трансжиров, а также увеличить в диете долю омега-3 жирных кислот из морских рыб.

Неспецифические воспалительные заболевания кишечника (НВЗК) и COVID-19

· Во время пандемии следует стремиться к поддержанию ремиссии без применения ГКС, а пациенты, принимающие ГКС, должны самоизолироваться и интенсивно снижать дозу препарата (10 мг ×/нед. в пересчете на преднизолон). Рекомендуется использовать ГКС местного действия.

· Если COVID-19 подтвержден, необходимо изолировать пациента, приостановить или отложить иммунотерапию и снизить дозу преднизона до тех пор, пока симптомы не будут отсутствовать в течение ≥72 ч или до получения отрицательного результата теста на наличие SARS-CoV-2. В то же время рекомендуется продолжить лечение аминосалицилатами, будесонидом или лекарственными средствами местного действия.

· Применение иммунодепрессантов у бессимптомных и неинфицированных пациентов не следует прекращать с профилактической целью. У бессимптомных пациентов с положительным результатом теста на наличие SARS-CoV-2 иммуносупрессивную терапию следует приостановить на ≥10 дней и возобновить по истечении этого времени, если симптомы инфекции отсутствуют.

· У пациентов с COVID-19 иммуносупрессивную терапию следует прекратить до получения результатов теста, подтверждающего элиминацию вируса, или возобновить через ≥ 3 дня после выздоровления (определяемого как разрешение лихорадки без применения лекарственных средств), если отсутствуют респираторные симптомы (напр. кашель, одышка) и прошло ≥10 дней с момента появления первых симптомов (стратегия, основанная только на симптомах).

· У беременных, страдающих НВЗК:

- из-за повышенного риска тромбоэмболии всем госпитализированным пациенткам следует назначить тромбопрофилактику, особенно если госпитализация вызвана обострением НВЗК или COVID-19;

- следует рассмотреть необходимость применения тромбопрофилактики у леченных амбулаторно пациенток с активным НВЗК или COVID-19, а также при родах путем кесарева сечения;

- в случае возникновения COVID-19 во время ремиссии НВЗК следует временно прекратить прием всех лекарственных средств, кроме аминосалицилатов, и тщательно наблюдать за пациенткой;

- все пациентки с обострением НВЗК и COVID-19 должны быть госпитализированы.

Синдром избыточного бактериального роста тонкой кишки (СИБР)

· Людям с синдромом раздраженного кишечника (СРК) и пациентам с симптомами (боль в животе, метеоризм и/или диарея), с подозрением на нарушение моторики кишечника или после предыдущей операции в пределах брюшной полости предлагается выполнить водородный дыхательный тест с применением глюкозы или лактулозы для обнаружения/исключения СИБР.

· Чтобы обнаружить рост метан-продуцирующих организмов (IMO), следует выполнить дыхательный тест на наличие метана с глюкозой или лактулозой.

· При лечении СИБР рекомендуется применение антибиотиков, чтобы индуцировать изменения микробиоты тонкого кишечника, которые облегчат симптомы.

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

· Диагноз СРК следует ставить на основании анамнеза (Римские критерии IV) и физикального обследования.

· У пациентов с подозрением на СРК и диареей рекомендуется выполнить серологические тесты на целиакию и определение концентрации кальпротектина или лактоферрина в кале и СРБ в сыворотке для исключения НВЗК.

· Не рекомендуется проведение рутинного микробиологического анализа кала, исследований в направлении пищевой аллергии у всех пациентов с СРК и колоноскопии у пациентов <45 лет, если они не сообщают о тревожных симптомах, указывающих на рак толстого кишечника.

· При лечении СРК не рекомендуется использовать спазмолитические препараты, пробиотики, трансплантацию кишечной микробиоты, а при СРК с запором — принимать препараты, содержащие полиэтиленгликоль (ПЭГ).

· При СРК с запором рекомендуется применение масла мяты перечной, а при СРК с диареей — рифаксимин.

Пробиотики при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

· Использование пробиотиков при лечении инфекции Clostridioides difficile, БК, ЯК и СРК не рекомендуется.

· Пациенты, принимающие антибиотики, которые имеют низкий риск заражения C. difficile (особенно амбулаторные пациенты), а также те, кого беспокоят побочные эффекты пробиотиков, могут отказаться от их приема.

Эндоскопия желудочно-кишечного тракта

· У пациентов с диагностированным эзофагитом C или D степени по Лос-Анджелесской классификации гастроскопию следует повторить через 6–8 недель лечения ингибитором протонной помпы.

· Эндоскопическое наблюдение не рекомендуется:

- при наличии островков гетеротопической ткани желудка в проксимальной части пищевода или рутинная контрольная эндоскопия у пациентов с эрозивным эзофагитом A или B степени по Лос-Анджелесской классификации;

- у людей с обнаруженным сегментом цилиндрического эпителия длиной <1 см в пищеводе над гастроэзофагеальным переходом;

- у людей с кишечной метаплазией, ограниченной привратником, если нет дополнительных факторов риска, таких как стойкая инфекция H. pylori, неполная метаплазия или отягощенный раком желудка семейный анамнез;

- при наличии полипов дна желудка, если нет тревожных эндоскопических признаков или генетически детерминированного синдрома;

- в случае лейомиом, липом желудочно-кишечного тракта и эктопической поджелудочной железы, при условии, что они имеют типичные ультразвуковые признаки и не имеют симптомов;

- при язве двенадцатиперстной кишки, но показано при сохранении симптомов после лечения, чтобы исключить резистентные к лечению пептические язвы и язвы другой этиологии;

- если была проведена высококачественная колоноскопия с удалением всех обнаруженных образований у людей с гиперпластическими полипами прямой или сигмовидной кишки, 1–4 аденомами <10 мм в диаметре с дисплазией низкой степени или зубчатыми полипами <10 мм без дисплазии (повторная колоноскопия должна быть выполнена через 10 лет);

- у людей >80 лет, с ожидаемой продолжительностью жизни <10 лет и в целом плохим состоянием здоровья.

Железодефицитная анемия (ЖДА)

· Эндоскопия верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта рекомендуется бессимптомным женщинам с ЖДА в постменопаузе и мужчинам с ЖДА.

· Бессимптомным женщинам с ЖДА в пременопаузе предлагается эндоскопия верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта вместо приема препаратов железа.

· Пациентам, у которых эндоскопия верхнего и нижнего отделов желудочно-кишечного тракта не выявила причину ЖДА, рекомендуется проведение неинвазивного исследования на инфекцию H. pylori с последующим лечением инфекции, если результат положительный.

· Рутинная биопсия желудка для диагностики атрофического гастрита не рекомендуется.

· Бессимптомным взрослым пациентам предлагается выполнение серологических тестов на наличие целиакии. 

Литература
Смотрите также

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.