Клинический случай: 66-летняя женщина после укуса гадюки обыкновенной

Дата: 12 августа 2021
Автор: Dorota Klimaszyk
Дополнительная информация

Описание случая

Женщина 66 лет во время сбора грибов была укушена змеей (вероятно, гадюкой обыкновенной) за переднюю поверхность дистальной части правой голени. Она сразу почувствовала сильную боль и жжение в месте укуса, а в течение 30 минут возникли быстро увеличивающийся отек голени, а также боль головы, головокружение, тошнота и рвота. Еще через несколько десятков минут женщина обратилась в отделение скорой помощи, ее состояние ухудшилось — 3 раза рвало, возникли нарушение сознания и вербального контакта, а также гипотензия (артериальное давление 80/60 мм рт. ст.). Общее состояние улучшилось после внутривенной инфузии растворов и применения глюкокортикоидов.

Рисунок -1.

Примерно через 4 ч после укуса пациентка поступила в токсикологическое отделение. При поступлении была в сознании, жаловалась на тошноту, боли в животе и боли в области раны после укуса, вокруг раны возник отек и покраснение (рис. 1), пульс регулярный 96/мин, артериальное давление 152/72 мм рт. ст. Лабораторные исследования не обнаружили признаков воспаления и гемолиза, в общем анализе крови: лейкоциты 10 300/мкл, эритроциты 4,05 млн/мкл, гемоглобин 12 г/дл, гематокрит 35,7 %, тромбоциты 15 000/мкл. Пациентке ввели лошадиную сыворотку против яда в дозе 500 АЕ в/м в область укуса (в соответствии с рекомендациями производителя), а также в/в ввели 5 Ед тромбоконцентрата. Лечение привело к значительному улучшению самочувствия, облегчению симптомов и постепенной нормализации количества тромбоцитов.

В последующие 24 ч, несмотря на сохраняющееся хорошее клиническое состояние пациентки, наблюдалось медленное, но постоянное распространение отека и подкожных петехий по всей нижней конечности, от места укуса до нижней части живота с правой стороны (рис. 2 и рис. 3).

Рисунок -2.

Рисунок -3.

Комментарий

У людей, укушенных гадюкой обыкновенной, могут возникать как анафилактоидная, так и анафилактическая реакция. Первый вариант вызван прямым действием компонентов яда, которые стимулируют высвобождение гистамина из клеток, и отличается от анафилаксии тем, что не требует предшествующего воздействия токсина. Истинная IgE-опосредованная аллергическая реакция возникает у людей, которые постоянно контактируют со змеями, например, у работников зоопарков или у тех, кто разводит змей дома. Вне зависимости от патомеханизма обе эти реакции являются показанием к срочному назначению антитоксина. Во многих больницах проблема заключается в недоступности препарата в режиме экстренной помощи (в описанном случае было аналогично).

Сразу после укуса аккуратно очистите рану и накройте ее повязкой (желательно стерильной). Рану нельзя надрезать или отсасывать, любое сдавливание (напр. использование циркулярной или давящей повязки) противопоказано. Распространение яда ограничивается иммобилизацией укушенной конечности. Кроме того, ограничение физических усилий значительно снижает риск серьезных осложнений и смерти. После стабилизации состояния пациента следует учитывать показания к профилактике столбняка, особенно в случае загрязненных ран, но, как правило, нет показаний к профилактической антибактериальной терапии.

Следует помнить, что не каждый укус гадюки обыкновенной требует немедленного введения противоядия. По крайней мере, в 30 % случаев наблюдаются так называемые сухие укусы, без введения яда. У этих пациентов кроме раны – 2 маленьких отверстий на расстоянии примерно 8 мм друг от друга – нет никаких других симптомов. Яд гадюки появляется в сыворотке крови через 0,5–4 ч после укуса, а период полувыведения составляет 6–16 ч. Из-за поздних осложнений отравления, которые могут развиться только через 12–24 ч после экспозиции, все люди, укушенные гадюкой, нуждаются в госпитализации как минимум на 24 ч.

Примечание: введение противоядной сыворотки бессимптомным пациентам противопоказано из-за риска сывороточной болезни. Наиболее типичная картина отравления — возникновение местных симптомов, таких как отек, покраснение и болезненность в области раны. В более тяжелых случаях (особенно у пожилых людей и детей) могут возникать опасные для жизни системные симптомы, которые, помимо анафилаксии или анафилактоидной реакции, включают:

1) рвоту, боли в животе

2) падение артериального давления (в т. ч. шок)

3) острое повреждение почек (особенно у детей)

4) повышенную проницаемость сосудов с отеком головного мозга, легких и генерализованным отеком всего тела

5) судороги, кому

6) тахи- и брадиаритмии, атриовентрикулярные блокады, электрокардиографические признаки ишемии и некроза миокарда

7) кишечную непроходимость, острый панкреатит

8) нарушения свертывания крови с кровотечением из десен и носа, кровотечения в легкие, желудочно-кишечный тракт и мочевыводящие пути.

Основным фактором, определяющим тяжесть клинической картины, является количество введенного яда, особенно в соотношении с массой тела, поэтому в т. ч. течение отравления у детей обычно более тяжелое. Несмотря на то, что в среднеевропейских условиях гадюки не достигают внушительных размеров и не производят большого количества яда, риск тяжелого отравления и смерти возникает у людей с аллергией на яд и у пожилых людей, особенно страдающих хроническими заболеваниями или находящиеся в состоянии значительной слабости или стресса.

Тяжесть отравления ядом гадюки оценивается по 4-уровневой шкале:

G 0 — укус «сухой» — нет отравления, нет отека, следы от ядовитых зубов

G 1 — легкая интоксикация — отек непосредственно в области раны, увеличивающийся в течение максимум 48 ч

G 2 — умеренная интоксикация — отек вокруг места укуса (напр. конечности) со слабовыраженными системными симптомами (легкая рвота, боль в животе, диарея, преходящая гипотензия)

G 3 — тяжелое отравление — обширный отек (распространяющийся от конечности на туловище) с опасными для жизни общими симптомами (выраженная или длительная артериальная гипотензия, геморрагический шок).

Показаниями для введения противоядной сыворотки являются анафилактоидная или анафилактическая реакция, гипотензия, продолжающаяся >10 минут (даже если не было шока), появление любого из системных симптомов (даже если это только рвота и боль в животе), лейкоцитоз ( >20 000/мкл) нарушения на электрокардиограмме (особенно брадикардия или признаки ишемии миокарда), метаболический ацидоз, повышение уровня креатинкиназы в сыворотке крови, стремительное увеличение отека и покраснения вокруг раны (даже при отсутствии общих симптомов).

 У большинства пациентов после укуса гадюки обыкновенной нет показаний для повторного введения сыворотки. Ее использование может быть рассмотрено в случаях отравления G 3 степени, особенно когда имело место воздействие большого количества яда (напр. в результате множественных укусов, что происходит крайне редко) или когда не наблюдалось клинического улучшения после введения первой дозы. Это не рутинная тактика действий.

Тромбоцитопения не является абсолютным противопоказанием для введения второй дозы сыворотки, но это также не показатель того, можно ли переливать тромбоконцентрат.

Диффузный отек тканей может возникать даже при легком отравлении (G 2) и усиливаться, несмотря на введение первой дозы сыворотки в течение 48 ч после укуса, что не является показанием для введения второй дозы. Описываемая пациентка не нуждалась в такой терапии, лечилась только симптоматически и через 12 дней госпитализации была выписана домой в удовлетворительном общем состоянии.

 

Запомните

Любой, кого укусила потенциально ядовитая змея, должен быть госпитализирован как минимум на 24 ч.

Абсолютно противопоказано физически удалять яд из тканей с помощью надреза, отсасывания или прокола.

Сам факт укуса гадюки обыкновенной не является показанием для введения противоядной сыворотки.

Противоядную сыворотку следует вводить в случае возникновения общих симптомов (гипотензия, рвота, боль в животе, диарея), лейкоцитоза (>20000/мкл), нарушений на ЭКГ, метаболического ацидоза, повышения активности креатинкиназы сыворотки и стремительного ухудшения местных симптомов — отека и покраснения.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.