Эндокринная оценка пациента с ожирением. Обзор рекомендаций ESE 2020

Дата: 6 сентября 2021
Автор: Ewa Płaczkiewicz-Jankowska, Ewelina Szczepanek-Parulska, Marek Ruchała

Сокращения: 25-OH-D — 25 гидроксикальциферол, АГ — артериальная гипертензия, АКТГ — адренокортикотропный гормон, анти-ТПО — антитела против тиреопероксидазы, ГР — гормон роста, ГнРГ — гонадолиберин, ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны, ИМТ — индекс массы тела, ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста 1 типа, КСГ — кортикостероидсвязывающий глобулин, ЛГ — лютеинизирующий гормон, ПТГ — паратгормон, СК — синдром Кушинга, СПКЯ — синдром поликистозных яичников, СРГ — соматолиберин, ТТГ — тиреотропный гормон, ФСГ — фолликулостимулирующий гормон, (F)T4 — (свободный) тироксин

В этой статье представлен краткий обзор рекомендаций и избранная практическая информация по эндокринной диагностике ожирения, основанная на рекомендациях Европейского общества эндокринологов (ESE). Это руководство было разработано в соответствии с методологией GRADE. Рекомендации ESE предназначены для врачей, ежедневно сталкивающихся с ожирением как в учреждениях первичного звена, так и в специализированных лечебных учреждениях. В этом исследовании не рассматриваются редкие формы ожирения, в том числе с известным генетическим генезом, возникающие в детстве.

Краткое изложение рекомендаций, основанных на руководстве ESE (2020):

1. Заболевания эндокринной системы у пациентов с ожирением возникают несколько чаще, чем в общей популяции, особенно в случае гипотиреоза.

2. Некоторые из этих заболеваний могут способствовать развитию ожирения, но также само ожирение вызывает изменения в эндокринной системе (см. таблицу 1), что может затруднять диагностику.

Таблица 1. Гормональные изменения, возникающие при ожирении

Гормон

Изменение концентрации в крови при ожирении

Механизм/причина изменений

ТТГ

Н или ↑

↑ секреция лептина и инсулина

 ↑ периферическое потребление T4

FT4

Н или немного ↓

↑ периферическое потребление T4

кортизол

Н или ↑

 результат супрессивного теста с дексаметазоном вне нормы

↑ КРГ, ↑ активность фермента 11β‑HSD1 в жировой ткани, ↓ концентрация КСГ

 повышенная активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы

АКТГ

Н или ↑

↑ КРГ

ГР

Н или ↓

↓ секреция СРГ, ↑ концентрация ГРСБ, ↑ концентрация инсулина, ↓ концентрация грелина, ↑ концентрация соматостатина

ИФР-1

Н или ↓ (в незначительной степени при крайней степени ожирения)

↑ чувствительность к ГР, повышение содержания триглицеридов в печени

тестостерон у мужчин

↑ концентрация ГСПГ, ↑ активность ароматазы, ↓ секреция ГнРГ

тестостерон у женщин

инсулинорезистентность (при СПКЯ), ↓ концентрация ГСПГ

ЛГ и ФСГ

↓ у мужчин

 ↑ ЛГ у женщин

↑ пропорция эстрогенов/андрогенов,

инсулинорезистентность

пролактин

не установлено

противоречивые данные

25‑OH‑D (витамин D)

повышенное поглощение жировой тканью, сниженная экспозиция к солнцу, ↓ белка, связывающего 25‑OH‑D, ↓ гидроксилирование витамина D в печени

ПТГ

Н или ↑

вторично по отношению к дефициту витамина D

инсулин

инсулинорезистентность

ренин

↑ симпатическое возбуждение

альдостерон

↑ активность адипокина, стимуляция ренин-ангиотензиновой системы, ↑ секреция лептина

ГПП‑1

↑ концентрация свободных жирных кислот, микробиота

лептин

увеличение массы жировой ткани, резистентность к лептину

грелин

нет снижения уровня грелина после приемов пищи

↓ — сниженная, ↑ — повышенная, Н — в норме

 11β‑HSD1 — 11β-гидроксистероиддегидрогеназа 1-го типа, 25‑OH‑D — 25 гидроксикальциферол, АКТГ — адренокортикотропный гормон, ГнРГ — гонадолиберин, ГПП‑1 — глюкогоноподобный пептид 1, ГР — гормон роста, ГРСБ — ГР-связывающий белок, ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны, ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста 1 типа, КСГ — кортикостероидсвязывающий глобулин, ЛГ — лютеинизирующий гормон, ПТГ — паратгормон, СПКЯ — синдром поликистозных яичников, СРГ — соматолиберин, ТТГ — тиреотропный гормон, ФСГ — фолликулостимулирующий гормон, (F)T4 — (свободный) тироксин

3. Недиагностированные или неправильно леченные гормональные нарушения у пациентов с ожирением могут препятствовать снижению массы тела, приводить к увеличению ожирения и риску его осложнений, ухудшать гормональную дисфункцию, вызывать бесплодие и отрицательно влиять на психическое состояние и качество жизни.

4. Пациентов с ожирением следует направлять к эндокринологу только при наличии серьезных подозрений и/или гормональных отклонений, а не рутинно. Стоит обратить внимание на распределение жировой ткани с точки зрения центрального ожирения (включая, помимо туловища, также надключичную область и затылок — см. рис.1), внешний вид кожи (наличие широких ярко-красных стрий — см. рис. 2, подкожных кровоизлияний, черного акантоза — см. рис. 3, гирсутизма, алопеции или акне у женщин), гинекомастию или признаки гипогонадизма у мужчин, а также рефрактерную гипертензию и углеводные нарушения.

Рисунок -1. Пациентка со скоплением жировой ткани в области затылка и надключичной области, что свидетельствует о синдроме Кушинга.

Рисунок -2. Ярко-красные стрии на коже у пациента с подозрением на синдром Кушинга.

Рисунок -3. Признаки черного акантоза, который является клиническим маркером инсулинорезистентности.

5. Рекомендуется, чтобы все пациенты с ожирением были обследованы на заболевания щитовидной железы, независимо от клинического подозрения (рис. 4), а другие гормональные исследования выполнять в случае подозрения на нарушения, включая гиперкортизолемию, мужской гипогонадизм, дисфункцию яичников или (редко) гипофизарную недостаточность. Все люди с избыточной массой тела и ожирением нуждаются в периодических исследованиях на сахарный диабет.

Рисунок -4. Массивный зоб у пациента с ожирением.

 

6. При принятии решения о лечении субклинического гипотиреоза у человека с ожирением, помимо концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) и свободного тироксина (FT4), следует принимать во внимание другие факторы, включая возраст и наличие антител к щитовидной железе в сыворотке крови.

7. Если у человека с ожирением диагностирован манифестный гипотиреоз (состояние, при котором концентрация ТТГ повышена, а концентрация FT4 снижена), рекомендуется начать лечение L-тироксином также, если концентрация антител против тиреопероксидазы (анти-ТПО) не повышена.

8. При подозрении на синдром Кушинга скрининговый тест представляет собой супрессивный тест с 1 мг дексаметазона; результат вне нормы является показанием для дальнейшей диагностики, чтобы подтвердить гиперкортизолемию и определить ее источник.

9. При диагностике рефрактернойАГ у пациентов с ожирением предлагается учитывать причины вторичной АГ, включая наиболее частый первичный гиперальдостеронизм.

10. У всех мужчин с ожирением следует искать типичные субъективные и объективные симптомы гипогонадизма (см. таблицу 2), прежде чем принимать решение о показаниях для гормональной диагностики. Рутинные биохимические исследования на гипогонадизм не следует проводить бессимптомным лицам.

Таблица 2. Эндокринные нарушения, которые могут способствовать развитию ожирения у взрослых, и принципы базовой диагностики

Состояние или заболевание (частота встречаемости)

Симптомы, указывающие на возможное нарушение

Какие исследования выполнить в первую очередь

гипотиреоз (часто), включая тяжелый гипотиреоз (редко)

– хроническая усталость, повышенная сонливость, подавленное настроение, сухость кожи, выпадение волос, отечность, иногда снижение тембра голоса

– при тяжелой форме симптомы микседемы

– у всех пациентов с ожирением в первую очередь следует определить концентрацию ТТГ в сыворотке; при увеличении - также FT4 и анти-TПO

– при подозрении на микседему исследования проводятся сразу же

дефицит андрогенов у мужчин (часто)

при ожирении крайней степени или у мужчин со сниженным либидо, с эректильной дисфункцией и бесплодием, с мышечной слабостью, гиноидным типом распределения жировой ткани, с гинекомастией, андрогенным уменьшением волос, остеопорозом

– концентрация тестостерона, ГСПГ, ЛГ и ФСГ в сыворотке

– исключить гиперпролактинемию

избыток андрогенов у женщин (часто)

центральное ожирение, нарушения менструального цикла, акне, гирсутизм, андрогенная алопеция, черный акантоз, редкая овуляция или ее отсутствие, бесплодие

– концентрация ЛГ, ФСГ, эстрадиола, общего тестостерона и ГСПГ в сыворотке

– другие исследования: концентрация пролактина, андростендиона, 17-гидроксипрогестерона и прогестерона (в зависимости от индивидуальных показаний)

болезнь Иценко-Кушинга или синдром Кушинга (СК; редко)

– центральное ожирение, широкие ярко-красные стрии на коже, покраснение кожи лица (плетора), подкожные кровоизлияния, гирсутизм или акне у женщин, проксимальная миопатия

– сопутствующие симптомы: остеопороз, артериальная гипертензия, преддиабет или сахарный диабет 2 типа

– супрессивный тест с 1 мг дексаметазона

– если уровень кортизола повышен, оценить суточную экскрецию кортизола с мочой или измерить уровень кортизола в слюне поздно вечером

– при подтвержденной гиперкортизолемии измерить концентрацию АКТГ в плазме

гормональные нарушения надпочечников, вызванные лекарствами (напр. литием, антидепрессантами, нейролептиками, кортикостероидами; часто)

психические расстройства, симптомы заболеваний, требующих лечения кортикостероидами

если необходимо исключить эндогенный СК: супрессивный тест с 1 мг дексаметазона (не касается пациентов, принимающих кортикостероиды)

недостаточность яичников: преждевременная (редко) или физиологическая менопаузальная (часто)

вторичная аменорея, вазомоторные симптомы, атрофия слизистой влагалища

концентрация ФСГ, ЛГ и эстрадиола в сыворотке

дефицит гормона роста (ГР; редко)

заболевание гипоталамуса или гипофиза или перенесенная операция или лучевая терапия в непосредственной близости от них

концентрация ИФР-1 в сыворотке, динамические тесты (стимуляция секреции ГР)

недостаточность гипофиза или гипоталамуса (редко)

– перенесенное оперативное лечение или лучевая терапия в области гипофиза или гипоталамуса и возможные симптомы недостаточности щитовидной железы, надпочечников и гонад

– подозрение на гипоталамическое ожирение

– опухоль гипоталамуса с гиперфагией

концентрация FT4, ТТГ, ЛГ, ФСГ, тестостерона и эстрадиола, пролактина, ГР и ИФР-1 в сыворотке, тест стимуляции секреции АКТГ и тест стимуляции секреции ГР

инсулинома (очень редко)

– эпизоды гипогликемии: приступы голода и сопутствующий тремор рук, потливость, учащенное сердцебиение, слабость, беспокойство, нарушение концентрации внимания и даже потеря сознания

– частые приемы пищи из-за опасения рецидива симптомов

уровень глюкозы в плазме, инсулина и пептида C в сыворотке, 72-часовой тест голодания под наблюдением

ожирение гипоталамического генеза при генетически детерминированных синдромах (крайне редко)

гипогонадизм (гипо- или гипергонадотрофический) или дисфункция гонад, дисморфические симптомы, задержка умственного развития и роста; диагноз, поставленный в детстве

концентрация лептина (исследование на резистентность к лептину), генетическое тестирование

АКТГ — адренокортикотропный гормон, анти-ТПО — антитела к тиреопероксидазе, ГР — гормон роста, ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны, ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста 1 типа, ЛГ — лютеинизирующий гормон, ТТГ — тиреотропный гормон, ФСГ — фолликулостимулирующий гормон, FT4 — свободный тироксин

11. Подчеркивается важность снижения массы тела для восстановления нормальной функции гонад у лиц с ожирением с биохимическими и клиническими признаками гипогонадизма.

12. Женщинам с ожирением не следует проводить рутинную диагностику для оценки гормональной функции яичников; исследования показаны в случае нарушений менструального цикла, клинического подозрения на синдром поликистозных яичников (СПКЯ) и/или андрогенизации, и/или при наличии нарушений овуляции или ее отсутствии.

13. Женщинам с СПКЯ с признаками метаболического синдрома рекомендуется начать терапию метформином.

14. У пациентов с ожирением, у которых не подозревается гипопитуитаризм, нет показаний для диагностики дефицита гормона роста (ГР).

15. Предлагается, что людям с ожирением не следует рутинно выполнять исследования в направлении дефицита витамина D.

16. У пожилых людей с ожирением симптомы заболеваний эндокринной системы могут быть менее выраженными, что затрудняет диагностику и, как следствие, может привести к более быстрой потере мышечной массы или обострению сердечно-сосудистой дисфункции. Изменения эндокринной системы у пожилых людей и их потенциальная связь с ожирением представлены в таблице 3.

Таблица 3. Гормональные изменения у людей с ожирением, возникающие в процессе старения

Возрастные изменения в эндокринной системе

Соответствующая тактика

щитовидная железа

- снижение выработки гормонов щитовидной железы, повышенная частота гипотиреоза

- меньшая выраженность симптомов дисфункции щитовидной железы

- более высокий сердечно-сосудистый риск при гипотиреозе, хотя есть также данные, показывающие, что физиологически повышенный ТТГ в пожилом возрасте связан с долголетием

- неопределенная роль дисфункции щитовидной железы (гипотиреоз и гипертиреоз) в развитии деменции у пожилых людей

диагностика: во-первых, определение концентрации ТТГ в сыворотке крови - хотя известно, что она увеличивается с возрастом и у людей с ожирением, отдельных референсных значений не установлено

лечение: L-тироксин только в случае явного гипотиреоза или ТТГ >10 мМЕ/л у людей в удовлетворительном общем состоянии

никаких дополнительных принципов лечения пожилых людей с ожирением не установлено

надпочечники

- повышенная секреция АКТГ и кортизола, пониженная секреция ДГЭА, пониженная экспрессия минерало- и глюкокортикоидных рецепторов

- повышенный риск депрессии, ожирения с саркопенией и синдрома старческой астении

диагностика: нет показаний при отсутствии симптомов; в гормональных исследованиях используются референсные значения, как в общей популяции

лечение: нет показаний к субституции ДГЭА и нет конкретных рекомендаций по лечению пожилых пациентов с ожирением; следует пропагандировать физическую активность, адаптированную к возможностям пациентов

яичники

- снижение секреции эстрогенов и прогестерона, повышение секреции ФСГ и ЛГ

- повышенный риск саркопении, меньшая потеря костной массы у лиц с ожирением

- повышенный риск центрального (абдоминального) ожирения

- при ожирении повышенный риск рака эндометрия

диагностика: у пожилых людей нет показаний к проведению гормональных исследований, если нет симптомов; референсные значения меняются с возрастом, но нет конкретных норм для лиц с ожирением

лечение: эстроген-прогестероновая терапия может до некоторой степени предотвратить неблагоприятные изменения в составе тела, которые происходят с возрастом, и снизить риск рака эндометрия

руководств по ведению пожилых женщин с ожирением не разработано

яички

- снижение выработки и биодоступности тестостерона (за счет повышенной активности фермента ароматазы и увеличения концентрации ГСПГ), что связано с повышенным риском саркопении и синдрома старческой астении, снижением либидо, когнитивными нарушениями, повышением ИМТ

- меньшая потеря костной массы у мужчин с ожирением

диагностика: только при появлении симптомов; референсные значения меняются с возрастом, но нет конкретных норм для лиц с ожирением

лечение: только при наличии симптомов гипогонадизма и уровня тестостерона ниже нижней границы возрастного референсного диапазона; отмечено благоприятное влияние лечения на метаболические нарушения, однако побочные эффекты со стороны сердечно-сосудистой системы чаще наблюдались у мужчин старшего возраста

руководств по ведению пожилых мужчин с ожирением не разработано

гипофиз

снижение секреции ГР и ИФР-1, что играет роль в возрастной саркопении и увеличивает риск синдрома старческой астении

диагностика: нет показаний у пожилых людей

лечение: неопределенный эффект у пожилых людей; нет данных о пациентах с ожирением

паращитовидные железы и витамин D

увеличение дефицита витамина D, вызванное самим ожирением, повышенный риск остеопороза и саркопении

диагностика: нет отдельных рекомендаций для пожилых людей с ожирением

лечение: систематическая суплементация витамина D

АКТГ — адренокортикотропный гормон, ДГЭА — дегидроэпиандростерон, ГР — гормон роста, ГСПГ — глобулин, связывающий половые гормоны, ИМТ — индекс массы тела, ИФР-1 — инсулиноподобный фактор роста 1 типа, ЛГ — лютеинизирующий гормон, ТТГ — тиреотропный гормон, ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

17. Убеждение в том, что лечение гормональных нарушений у больных ожирением приведет к нормализации массы тела, необоснованно. Снижение массы тела имеет ключевое значение для восстановления гормонального баланса, к которому следует стремиться независимо от лечения диагностированных заболеваний.

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.