Вторичная профилактика инсульта у больных с открытым овальным окном. Резюме клинических рекомендаций American Academy of Neurology 2020

Дата: 30 августа 2021
Автор: Marek Bodzioch, Wiktoria Leśniak
Дополнительная информация

Консультация: Marcin Demkow

От Редакции: В этой статье представлены избранные рекомендации по профилактике инсульта у пациентов с открытым овальным окном. После каждой рекомендации указана (в квадратных скобках) ее сила в соответствии с классификацией, представленной в таблице 1.

Сокращения: ООО — открытое овальное окно, ФП — фибрилляция предсердий

Вступление

Обсуждаемый документ является обновлением практических указаний по вторичной профилактике ишемического инсульта у пациентов с открытым овальным окном (ООО), опубликованных в 2016 году. Эксперты решили обновить рекомендации из-за: публикации результатов новых клинических исследований и регистрации Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) новых систем для чрескожного закрытия ООО: Amplatzer PFO Occluder и Gore Cardioform Septal Occluder.

Таблица 1. Классификация рекомендаций

сила (класс) рекомендации

A (необходимо/следует рекомендовать; нельзя/не следует рекомендовать)

самая сильная рекомендация, высокая уверенность в точности данных, на которых базируется рекомендация

благоприятный баланс положительных и отрицательных последствий данной тактики действий

соблюдение этой рекомендации будет иметь полезные результаты для здоровья практически во всех ситуациях

почти все пациенты выбрали бы такой подход

B (необходимо/не следует рассмотреть)

слабая рекомендация, но также основана на благоприятном балансе положительных и отрицательных последствий данной процедуры

в большинстве ситуаций соблюдение этой рекомендации будет иметь положительные последствия для здоровья

большинство пациентов в определенной ситуации хотели бы соблюдения этой рекомендации

C (можно назначить/применить; можно не назначать/не применять)

слабая рекомендация

в некоторых ситуациях соблюдение этой рекомендации будет иметь полезные последствия для здоровья

Эта классификация основана на методологии GRADE.

На основе: Gronseth G.S., Cox J., Gloss D. и соавт.: 2017 AAN clinical practice guideline process manual. Minneapolis: The American Academy of Neurology, 2017. www.aan.com/siteassets/home‑page/policy‑and‑guidelines/guidelines/about‑guidelines/17guidelineprocman_pg.pdf (доступ: 11.04.2021)

Ишемический инсульт и открытое овальное окно

Причины ишемического инсульта могут быть разными, и их эффективное контролирование является принципиальным для вторичной профилактики. Результаты исследований показывают, что ООО ассоциируется с повышенным риском инсульта, особенно у людей в возрасте до 60 лет, без других известных факторов риска, таких как, например, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение сигарет. Вероятный механизм инсульта у пациентов с ООО — это попадание эмболического материала (тромбов), который возник в венозной системе, в систему сонных и позвоночных артерий в результате право-левого сброса через ООО. Однако следует помнить, что ООО является распространенным явлением (примерно у 25 % общей популяции). Таким образом, в некоторых случаях сосуществование ООО и ишемического инсульта может быть случайным, тогда как фактическая причина инсульта другая и остается невыясненной.

Недиагностированной причиной инсульта, особенно у пациентов в возрасте >50 лет, может быть фибрилляция предсердий (ФП). Во многих старших исследованиях относительно связи между ООО и ишемическим инсультом не осуществлялся систематический мониторинг участников в направлении ФП.

Рассматривая процедуру закрытия ООО как часть вторичной профилактики ишемического инсульта, очень важно учитывать предпочтения пациента и определить индивидуальный баланс благоприятных и неблагоприятных последствий возможной процедуры с учетом таких факторов, как:

1) относительно низкий риск рецидива инсульта, связанного с ООО (примерно 1 % в год у пациентов без других значимых факторов риска)

2) возможность другой недиагностированной причины инсульта

3) риск периоперационных и послеоперационных осложнений (особенно ФП)

4) личные предпочтения пациента.

Каждый пациент после ишемического инсульта требует пожизненной антитромботической терапии, независимо от наличия ООО, если это не противопоказано из-за повышенного риска геморрагических осложнений. Однако такое лечение может иметь особое значение у людей с незакрытым ООО. Пациентам, которые не прошли отбор к операции закрытия ООО или которые предпочитают фармакологическое лечение, следует сделать выбор между антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапией.

Рекомендации

Диагностика с целью исключения другой причины инсульта

Рассматривая процедуру закрытия ООО у пациента после ишемического инсульта, следует:

1) убедиться в том, что диагностический процесс для исключения других причин инсульта был осуществлен должным образом [В]

2) оценить результат визуализирующих исследований головного мозга с точки зрения размера и распределения очагов инсульта, а также выявления признаков, указывающих на эмболический механизм (один небольшой очаг инсульта диаметром <1,5 см в глубоких структурах головного мозга в зоне васкуляризации перфорантной артерии свидетельствует против эмболии) [B]

3) провести полную визуализирующую диагностику сонных и позвоночных артерий с помощью магнитно-резонансной ангиографии или компьютерной томографии, чтобы исключить расслоение стенки артерии, атеросклеротические поражения и другие повреждения [В].

Следует назначить стандартную электрокардиограмму для поиска ФП [A].

У некоторых пациентов с повышенным риском развития ФП (табл. 2) следует проводить пролонгированный мониторинг сердечной деятельности в течение не менее 28 дней [В].

Таблица 2. Факторы риска развития фибрилляции предсердий

возраст ≥50 лета

артериальная гипертензия

ожирение

апноэ сна

увеличение левого предсердия

увеличение концентрации N-концевого фрагмента натрийуретического пропептида типа В

частые предсердные экстрасистолы

увеличенная дисперсия зубца Pб

а В руководствах AHA, ACC и HRS (2019) рекомендуется пролонгированный ЭКГ-мониторинг у больных в возрасте >40 лет после инсульта неустановленной этиологии.

б разница между самой длинной и самой короткой продолжительностью зубца Р при считывании в разных отведениях ЭКГ 

 

Кроме того, следует учесть проведение:

1) трансторакальной эхокардиографии для определения источника кардиогенной эмболии, а в случае выявления возможной причины инсульта — также чреспищеводной эхокардиографии; рекомендуется ввести взболтанный физиологический раствор, чтобы проверить прохождение пузырьков воздуха в левое предсердие, выполнить пробу Вальсальвы и определить степень право-левого шунта [В]

2) лабораторных исследований на наличие возможных причин гиперкоагуляции, связанных с высоким риском инсульта (напр., определение антифосфолипидных антител у пациента в более молодом возрасте), которые могут повлиять на метод лечения (напр., пожизненное применение антикоагуляции).

Транскраниальное допплерографическое ультразвуковое исследование с введением взболтанного физиологического раствора может быть назначено как скрининговый тест для выявления право-левого шунта; однако это исследование не заменяет трансторакальную или чреспищеводную эхокардиографию, которые позволяют выявить право-левый шунт на уровне межпредсердной перегородки [C].

Перед процедурой пациента должен проконсультировать:

1) специалист по лечению инсульта — для подтверждения того, что ООО является наиболее вероятной причиной инсульта [В]; если будет обнаружена другая причина инсульта, ООО не следует закрывать рутинно [В]

2) специалист в области диагностики (оценка размера дефекта и анатомических особенностей) и хирургического лечения ООО — с целью:

а) определения, позволяют ли анатомические признаки ООО у данного пациента осуществить чрескожную окклюзию

б) исключения дополнительных факторов риска, которые могут повлиять на безопасность процедуры

в) планирования ухода после операции [В].

Принципы отбора к операции закрытия открытого овального окна

Следующие данные следует учитывать при рассмотрении закрытия ООО у пациента, у которого во время тщательной диагностики не обнаружено другой кроме ООО вероятной причины ишемического инсульта.

ООО встречается примерно у 25 % общей популяции. У некоторых людей закрытие ООО, вероятно, связано с меньшим риском повторного ишемического инсульта, но нельзя с уверенностью утверждать, что у конкретного пациента ООО было причиной инсульта [В].

У пациентов в возрасте <60 лет после инсульта вероятно эмболической этиологии, у которых не выявлено другой причины инсульта, закрытие ООО может быть рассмотрено после обсуждения с пациентом потенциальных преимуществ (снижение риска повторного инсульта) и риска негативных последствий операции (перипроцедурных осложнений и/или ФП) [C].

У пациентов со значительным право-левым шунтом, вероятно, будет полезно провести закрытие ООО. Менее вероятно, что польза будет достигнута у пациентов с небольшим шунтом или инсультом, который, возможно, имеет иную, не эмболическую, этиологию (например, один небольшой инсульт с вовлечением глубоких структур головного мозга). Неизвестно, влияет ли наличие аневризмы межпредсердной перегородки у пациента без значительного право-левого шунта на вероятность получения пользы от закрытия ООО [C].

Закрытие ООО также может быть полезным для пациентов в возрасте 60–65 лет без значительных классических факторов сердечно-сосудистого риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия, курение сигарет), у которых во время тщательной диагностики, в частности длительного мониторинга ЭКГ с целью выявления ФП, были исключены другие, кроме ООО, причины ишемического инсульта [C].

Закрытие ООО можно рассмотреть у более молодых пациентов (напр., в возрасте <30 лет) с единичным небольшим (<1,5 см) очагом инсульта в глубоких структурах головного мозга, со значительным право-левым шунтом через ООО и без факторов риска повреждения мелких артерий (артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия) [C].

Решение об операции закрытия ООО после ишемического инсульта следует рассматривать вместе с пациентом, оценивая, насколько клинические особенности пациента соответствуют характеристикам тех, кто получил пользу от закрытия ООО в клинических исследованиях, и учитывая предпочтения и опасения пациента относительно риска повторного инсульта по сравнению с риском осложнений вследствие процедуры [В].

Антитромботическая терапия в случае незакрытия открытого овального окна

Антитромботическое лечение пациента с ООО после ишемического инсульта невыясненной другой этиологии, который предпочитает консервативное лечение, может включать антитромбоцитарный препарат (напр., ацетилсалициловую кислоту) или антикоагулянтную терапию (антагонист витамина К или оральный антикоагулянт не антагонист витамина К — прямой ингибитор тромбина или ингибитор фактора Ха) [С].

Необходимо четко объяснить пациенту, что неизвестно, будет ли такая операция у пациента, который прошел отбор к процедуре закрытия ООО, связана с дополнительным снижением риска повторного ишемического инсульта, если пациент длительно принимает антикоагулянт в связи с подозреваемым или подтвержденным состоянием гиперкоагуляции (тромбофилия, неспровоцированный тромбоз глубоких вен или неспровоцированная тромбоэмболия легочной артерии) [В].

КОММЕНТАРИЙ

Marcin Demkow

Клиника коронарной болезни и Структурных Заболеваний Сердца, Национальный Институт Кардиологии в Варшаве (Польша), Государственный Исследовательский Институт

Сокращения: ООО — открытое овальное окно, МРТ — магнитно-резонансная томография, ФП — фибрилляция предсердий, ESUS (embolic stroke of undetermined source) —эмболический инсульт невыясненной этиологии

Дискуссия о ведении пациентов с открытым овальным окном (ООО) возвращается каждые несколько лет. Это связано с опубликованными результатами очередных многоцентровых исследований, в которых оценивалась эффективность процедур герметизации перегородки. В результате появляются очередные рекомендации и мнения экспертов.1-4

Следует иметь в виду, что ООО обнаруживается у каждого четвертого взрослого человека, это анатомический вариант здорового сердца и не следует называть его пороком сердца. Доказано, что ООО не является независимым фактором риска цереброваскулярных событий в общей популяции. Поэтому, безусловно, неоправданна первичная профилактика таких событий (герметизация перегородки).

Системная парадоксальная (перекрестная) эмболия, возникающая вследствие поступления эмболического материала в системное артериальное кровообращение, была описана ещё в 1950-х годах (Джонсон). Такой диагноз следует ставить тогда, когда обнаружен источник эмболии в системном венозном кровообращении (напр., тромбофлебит нижних конечностей), сообщение между венозным кровообращением и артериальным кровообращением (ООО), системная артериальная эмболия и отсутствие источника эмболии в легочных венах, левой части сердца или системных артериях. В такой ситуации герметизацию межпредсердной перегородки следует рассматривать (рекомендация класса IIa/C3) как вторичную профилактику эмболических событий в системном кровообращении. Ситуация здесь также однозначна.

В то же время, проблема, которая обсуждается в рекомендациях и мнениях экспертов, касается пациентов с ООО после перенесенного криптогенного ишемического инсульта.1-4

Примерно у 40 % молодых людей (в возрасте <55 лет) причину ишемического инсульта невозможно определить и такой инсульт называется криптогенным инсультом (невыясненной этиологии), а согласно существующей номенклатуре — эмболическим инсультом невыясненной этиологии (ESUS). Оказывается, что у этих пациентов ООО диагностируется более чем в 2 раза чаще (примерно у 50 %), чем у остальной популяции. Парадоксальная (перекрестная) эмболия, ассоциированная с ООО, в настоящее время признана возможным механизмом, отвечающим за ишемический инсульт у пациентов, у которых не выявлено другой его причины. Что касается диагноза перекрестной эмболии у пациента с ООО после криптогенного инсульта, то можно говорить о разной степени вероятности, а не уверенности. Криптогенный инсульт у пациента с ООО не обязательно должен иметь связь с парадоксальной эмболией. Приведенные мнения и рекомендации отвечают на вопрос, каким пациентам с ООО, перенесшим ESUS, может быть предложена операция герметизации перегородки с целью вторичной профилактики церебральных эмболических событий.

Коротко и практически обобщая эти рекомендации: люди, которые соответствуют всем приведенным ниже критериям, могут быть отобраны к проведению процедуры закрытия ООО:

1) возраст <55–60 лет

2) перенесенный эмболический инсульт, задокументированный в визуализирующих исследованиях (магнитно-резонансная томография [МРТ])

3) не обнаружено другой, чем ООО, более вероятной причины инсульта (подозрение или подтверждение наличия эмболического материала в левой части сердца или в периферических артериях — атеросклероз, сосудистые воспалительные заболевания, фибрилляция предсердий [ФП], нарушение свертываемости крови). Список диагностических исследований приведен в этих клинических рекомендациях.1 Особую роль играет скрытая ФП, и считается, что ФП может быть причиной значительной части инсультов у этих людей. Ее следует учитывать, прежде всего, у пациентов с факторами риска ФП (артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, гипертиреоз, никотинизм, ночное апноэ, увеличенные предсердия) и у них рекомендуется расширенная диагностика в этом направлении (многодневный мониторинг ЭКГ и даже имплантация временного подкожного регистратора аритмий).

4) обнаружение ООО со значительным право-левым шунтом при провокационной пробе (Вальсальвы) во время чреспищеводной эхокардиографии. Здесь не имеется в виду "объемно-гемодинамическая" значимость. На значимость указывает количество пузырьков эхокардиографического контрастного средства (напр., взболтанного физиологического раствора), введенного в системную вену (напр., в медиальную подкожную вену руки), проходящей через ООО в левое предсердие во время пробы Вальсальвы (>20-30 пузырьков во время первых сердечных циклов свидетельствует о значительном шунте).

5) перенесенное неврологическое событие, признанное неврологом эмболическим инсультом на основании общей клинической картины и результата МРТ.

Процедура выбора — транслюминальное вмешательство, возможно у подавляющего большинства пациентов, которое заключается в герметизации перегородки имплантом (рис. 1), введенным через катетер с доступом через пункцию бедренной вены в области паха (рис. 2). На основе трансэзофагеальной эхокардиографии инвазивный кардиолог с соответствующим опытом работы в этой области принимает решение о возможности проведения такой процедуры, и в конечном итоге именно он должен поговорить с пациентом, сообщив ему о потенциальных рисках и преимуществах, связанных с процедурой. Чреспищеводная эхокардиография после операции показана на рисунке 3.

Рисунок -1. Импланты для чрескожного закрытия открытого овального окна, используемые в клинической практике. A — Amplatzer PFO. Б — Helex (перепечатано из: Szczeklik A., Tendera M., red.: Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Kraków, Medycyna Praktyczna 2009: 588)

Рисунок -2. Чрескожное закрытие открытого овального окна. A–Г — очередные этапы имплантации окклюдеров Amplatzer PFO (перепечатано из: Szczeklik A., Tendera M., red.: Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Kraków, Medycyna Praktyczna 2009: 588)

Рисунок -3. Чреспищеводная эхокардиография — состояние после имплантации окклюдеров Амплатца в овальное окно. ЛП — левое предсердие, ПП — правое предсердие, ВПВ — верхняя полая вена (перепечатано из: Szczeklik A., Tendera M., red .: Kardiologia. Podręcznik oparty na zasadach EBM. Kraków, Medycyna Praktyczna 2009: 589)

После такой процедуры рекомендуется проводить двойную антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота 75 мг 1 × в день и клопидогрел 75 мг 1 × в день) в течение 3-х месяцев, а потом – монотерапию ацетилсалициловой кислотой пожизненно или в течение не менее 5-ти лет. Также показана профилактика инфекционного эндокардита в течение 6-ти месяцев.

После процедуры рекомендуются контрольные амбулаторные посещения с трансторакальной эхокардиографией через 1–3 месяца после процедуры, через год после процедуры, а затем, возможно, ежегодно (рис. 4). Это исследование проводится для оценки соответствия положения импланта, наличия потенциальных резидуальных шунтов, тромбов на импланте или перикардиального выпота.

Рисунок -4. Трансторакальная эхокардиография (четырехкамерная позиция) у больного после операции закрытия открытого овального окна — окклюдер Amplatzer PFO в межпредсердной перегородке, правильное расположение импланта (стрелка)

В связи с выполненной процедурой пациенты не требуют каких-либо ограничений в повседневной жизни. Обычно используются импланты, изготовленные из неферромагнитных материалов, и их наличие не является противопоказанием к МРТ.

Подытоживая: наблюдения, проведенные в многоцентровых исследованиях, показывают, что транслюминальное закрытие ООО значительно снижает риск повторных эмболических инсультов у пациентов, тщательно отобранных к проведению этой процедуры после ESUS.

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.