Ведение астмы — что нового в рекомендациях GINA, National Asthma Education and Prevention Program, European Respiratory Society и American Thoracic Society

Дата: 13 сентября 2021
Автор: Filip Mejza
Дополнительная информация

Консультация Maciej Kupczyk

Сокращения: АСИТ — аллерген-специфическая иммунотерапия, ГКС — глюкокортикостероид (ы), иГКС — ингаляционный глюкокортикостероид, ЛС — лекарственное средство, ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду, ПСВвыд (PEF) — пиковая скорость выдоха, ATS (American Thoracic Society) — Американское торакальное общество, ERS (European Respiratory Society) — Европейское респираторное общество, FENO (fractional exhaled nitric oxide) — концентрация оксида азота в выдыхаемом воздухе, GINA (Global Initiative for Asthma) — Глобальная инициатива по бронхиальной астме, LABA (long acting β2-agonist) — β2-агонист длительного действия, LAMA (long acting muscarinic antagonist) — антихолинергическое ЛС длительного действия, NAEPP (National Asthma Education and Prevention Program) — Национальная программа по обучению и профилактике бронхиальной астмы, SABA (short‑acting beta‑agonists) — β2-агонист короткого действия

Вступление

В этой статье представлена ​​избранная информация, имеющая значение в клинической практике, из авторитетных действующих рекомендаций по этому заболеванию, разработанных Глобальной инициативой по бронхиальной астме (GINA)1, Национальной программой по обучению и профилактике бронхиальной астмы (NAEPP)2, а также Европейским респираторным обществом и Американским торакальным обществом (ERS/ATS)3.

Для рекомендаций, для которых такие данные были доступны, в квадратных скобках указаны сила (С — сильная, Сл — слабая) и качество данных (В — высокое, Ср — среднее, Н — низкое), на которых они основаны.

Диагностика

Принципы диагностики астмы остаются неизменными в рекомендациях GINA. Для диагностирования заболевания, помимо наличия клинических симптомов, необходимо обнаружение бронхообструкции при спирометрии (≥1-й в процессе диагностики) и подтверждение ее вариабельности. Исключение составляют случаи, когда показано срочное лечение, а диагноз, отличный от астмы, маловероятен; в такой ситуации диагностические исследования следует провести через 1–3 месяца после назначения лечения.

В руководствах NAEPP есть рекомендации по использованию определения концентрации оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO). Пациентам, чьи данные из субъективного, физикального обследования и спирометрии не позволяют поставить точный диагноз бронхиальной астмы (а также тем, кто не может выполнить спирометрию), предлагается учитывать определение FENO в диагностическом процессе [Сл/Ср]. Повышенная концентрация FENO увеличивает, а низкая снижает вероятность астмы, но это исследование неспецифично – оно не позволяет подтвердить или исключить это заболевание. Согласно рекомендациям NAEPP, у пациентов, не принимающих глюкокортикостероиды (ГКС) с FENO >50 ppm, вероятно присутствует эозинофильное воспаления дыхательных путей, и вероятность диагностирования астмы и хорошего ответа на лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (иГКС) выше. У пациентов с FENO <25 ppm вероятность бронхиальной астмы ниже (это может быть астма без эозинофильного воспаления или астма, леченная ГКС), а специфичность исследования для значений <20 ppm составила 77 %. Результат в диапазоне 25–50 ppm обычно мало помогает в диагностике. Исследование всегда следует интерпретировать вместе с клинической оценкой и результатами других дополнительных исследований. В некоторых клинических ситуациях определение FENO также может использоваться в качестве маркера соблюдения пациентом рекомендаций врача (т. е. подтверждения того, принимает ли пациент назначенные иГКС).

Пациентам с аллергической астмой, у которых есть сомнения относительно выбора лечения, мониторинга или подбора противовоспалительного лечения на основании данных субъективного, физикального обследования и спирометрии, предлагается включить определение FENO как часть мониторинга и стратегии подбора лечения, включающей частую оценку пациентов [Сл/Н]. Использование FENO не рекомендуется в качестве единственного инструмента для оценки контроля заболевания, прогнозирования риска обострений или оценки их степени тяжести [С/Н]. Определение FENO может использоваться как дополнение к другим методам мониторинга астмы (оценка симптомов, функциональное исследование и оценка следования рекомендациям); у некоторых пациентов это может снизить риск обострений без значительного влияния на другие показатели контроля заболевания. Однако необходим частый клинический контроль с оценкой FENO (каждые 2–3 мес.). В рекомендациях NAEPP перечислено несколько клинических ситуаций, в которых это может быть полезно; прежде всего, следует помнить о пациентах с недостаточно контролируемой астмой, принимающих иГКС (отдельно или с β2-агонистом длительного действия [LABA], монтелукастом или омализумабом), а также о пациентах с аллергической астмой.

Следует помнить, что измерение FENO не является клинически полезным у пациентов с астмой без Th2-зависимого воспаления.

Фармакологическое лечение

В рекомендации GINA было внесено существенное изменение, согласно которому схема лечения астмы разбита на 2 направления на основе:

1) только неотложного или регулярного и неотложного приема препарата, содержащего иГКС и формотерол (предпочтительная тактика)

2) регулярного применения иГКС (только временно на 1 ступени), при необходимости с LABA и/или другими ЛС. Перед тем, как выбрать это направление лечения, важно оценить вероятность того, что пациент будет соблюдать рекомендации по регулярному ежедневному использованию ЛС для контроля заболевания.

В обоих случаях при необходимости могут быть добавлены другие ЛС: антилейкотриеновые ЛС, антихолинергическое ЛС длительного действия (LAMA) или аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) сублингвальным препаратом (рис. 1). Также стоит отметить, что это изменение не является результатом новых научных данных, а повторной интерпретации ранее доступных результатов клинических исследований.

Рисунок -1. Ступенчатый подход к лечению астмы у пациентов в возрасте 12 лет и старше в соответствии с рекомендациями GINA.

В рекомендациях NAEPP концепция ступенчатого подхода к лечению астмы аналогична (рис. 2), но есть некоторые различия. В качестве неотложной терапии на всех ступенях пациенты должны принимать β2-агонист короткого действия (SABA), если не указано иное (пациентам, принимающим только неотложно или регулярно и неотложно препарат, содержащий формотерол и иГКС). Альтернативное лечение в соответствии с NAEPP может быть выбрано, когда пациент уже принимает его и его астма контролируется, а предпочтительное лечение недоступно или слишком дорого, и когда пациент предпочитает альтернативное лечение.

Рисунок -2. Ступенчатый подход к лечению астмы у пациентов в возрасте 12 лет и старше в соответствии с рекомендациями National Asthma Education and Prevention Program (источник: National Heart, Lung, and Blood Institute; National Institutes of Health; U.S. Department of Health and Human Services)

У пациентов, которым требуется лечение 5 или 6 ступени, можно рассмотреть возможность применения биологических ЛС.

Как и в рекомендациях GINA, перед увеличением интенсивности лечения следует оценить комплаентность пациента, технику ингаляции, воздействие вредных факторов окружающей среды и сопутствующие заболевания.

Стоит отметить несколько важных отличий. В рекомендациях GINA указано, что все люди, страдающие астмой, должны получать противовоспалительное ЛС, даже если симптомы заболевания возникают очень редко. Эта рекомендация основана, в частности, на результатах исследований, показывающих, что даже у этих пациентов наблюдаются обострения болезни, которые можно предотвратить с помощью применения противовоспалительных ЛС; поэтому с 2019 года GINA не рекомендует использовать SABA в качестве неотложного ЛС в монотерапии. Кроме того, противовоспалительное лечение связано со снижением симптомов у этих пациентов по сравнению с применением одного только SABA. Рекомендации NAEPP по-прежнему допускают лечение самых легких форм спорадической астмы только с помощью применения SABA неотложно.

Другое отличие касается ведения пациентов, для которых регулярного и неотложного приема препарата, содержащего формотерол и низкую дозу иГКС, недостаточно: в рекомендациях GINA рекомендуется регулярное применение препарата, содержащего формотерол и среднюю дозу иГКС, а также неотложное применение подобного комбинированного препарата, но содержащего низкую дозу иГКС. А NAEPP рекомендует как регулярное, так и неотложное применение препарата, содержащего формотерол и иГКС в средней дозе. Различия относительно АСИТ обсуждаются ниже.

В рекомендациях NAEPP подчеркивается, что схема лечения не должна заменять принятие клинических решений (это скорее указание, а не абсолютная рекомендация) для отдельных пациентов, а также учет предпочтений пациентов при выборе лечения. Независимо от рекомендованной схемы лечения, уход за пациентом требует регулярного контроля (симптомов, факторов, влияющих на эффективность лечения, техники ингаляции, соблюдения рекомендаций), корректировки лечения (оптимизация модифицируемых факторов риска, обучение пациентов, изменение фармакотерапии) и контроля ответа на лечение (степень тяжести симптомов, возникновение обострений, побочные эффекты ЛС, функциональные исследования легких, удовлетворенность пациента).

Ниже приведены выбранные рекомендации из руководства NAEPP для конкретных вариантов фармакологического лечения.

Пациентам с легкой или умеренно тяжелой бронхиальной астмой, которые, вероятно, следуют рекомендациям по лечению, предлагается не увеличивать неотложную дозу иГКС в ответ на ухудшение симптомов или ухудшение ПСВвыд [Сл/Н].

У пациентов с умеренно тяжелой или тяжелой астмой регулярное и неотложное применение препарата, содержащего формотерол и иГКС, предпочтительнее регулярного лечения:

1) иГКС в более высокой дозе [С/В]

2) иГКС в той же дозе в комбинации с LABA [С/В]

3) иГКС в более высокой дозе в комбинации с LABA [Сл/В].

Правила применения LAMA:

1) LAMA может быть добавлен к иГКС, если LABA не применяется [Сл/Ср] 

2) предпочтительно добавление LABA к иГКС, а не LAMA [Сл/СР]

3) LAMA может быть добавлен к иГКС и LABA (по сравнению с продолжением лечения иГКС и LABA) [Сл/Ср].

Немедикаментозное лечение

Ниже приведены рекомендации NAEPP по конкретным немедикаментозным методам лечения.

Аллерген-специфическая иммунотерапия

В рекомендациях NAEPP допускается использование подкожной АСИТ у пациентов с легкой и умеренно тяжелой аллергической астмой при условии, что заболевание контролируется во время начала и продолжения АСИТ [Сл/Ср]. АСИТ — ценный метод воздействия на естественное течение атопических заболеваний, но предлагается осторожно применять его у пациентов с астмой из-за риска серьезных побочных эффектов. АCИТ может рассматриваться у пациентов, у которых астма недостаточно контролируется, а вероятной причиной является аллергия на ингаляционные аллергены (рекомендуется увеличить интенсивность лечения перед началом АСИТ, чтобы контролировать астму и снизить риск побочных эффектов АСИТ), а также у пациентов, y которых астма находится под контролем, но желательно уменьшить интенсивность лечения. АСИТ нельзя применять у пациентов с тяжелой астмой.

В рекомендациях GINA упоминаются преимущества АСИТ (уменьшение выраженности симптомов и интенсивности лечения), но подчеркивается риск побочных эффектов и необходимость наблюдения за пациентом после введения каждой дозы препарата аллергена, поэтому подкожная АСИТ не рекомендуется явно (предлагается учитывать преимущества против риска и неудобств для пациента).

Рекомендации NAEPP и GINA значительно различаются в подходах к сублингвальной АСИТ. В рекомендациях GINA это метод, который можно рассматривать у пациентов с аллергией на клещей домашней пыли со стойкими симптомами, несмотря на применение низких или средних доз иГКС (лечение 2 или 3 ступени) и ОФВ1 >70 % должной величины. Было отмечено, что преимущества сублингвальной АСИТ, вероятно, умеренные (небольшое снижение дозы иГКС), но это безопасный метод, поскольку побочные эффекты ограничиваются в основном ротовой полостью и другими отделами желудочно-кишечного тракта. В свою очередь, в рекомендациях NAEPP эксперты выступают против использования этого метода у пациентов с астмой, но это слабая рекомендация, основанная на данных среднего качества. Поэтому если рассматривается вопрос о применении АСИТ, какой путь введения препарата аллергена следует выбрать? Несомненно, подкожная АСИТ оказывает более благоприятное влияние на симптомы и использование ЛС и может облегчить течение заболевания, но менее удобна для пациентов и связана с риском серьезных побочных эффектов. Сублингвальная АСИТ, вероятно, имеет незначительное положительное влияние на симптомы заболевания, но гораздо безопаснее. При выборе вида АСИТ у пациента с астмой следует учитывать клиническую ситуацию и предпочтения пациента.

Бронхиальная термопластика

Бронхиальная термопластика может быть рассмотрена у пациентов, которые стремятся к потенциальным преимуществам (улучшение качества жизни, небольшое снижение риска обострений) и которых не пугает краткосрочное ухудшение симптомов и неизвестный риск отдаленных осложнений [Сл/Н]. Аналогичная позиция была описана в рекомендациях GINA, которые допускают рассмотрение этого метода у пациентов с тяжелой астмой, но также подчеркивают, что отдаленные последствия бронхиальной термопластики неизвестны. После публикации этих рекомендаций были опубликованы результаты исследования, которое показало, что положительные эффекты процедуры сохранялись в течение минимум 10 лет с приемлемым профилем безопасности.4

Методы снижения воздействия аллергенов

Предлагается не использовать методы снижения воздействия аллергенов у людей, не сенсибилизированных или не имеющих симптомов после воздействия аллергена [Сл/Н].

Пациентам, у которых развиваются симптомы астмы после воздействия определенных аллергенов в закрытом помещении, предлагается внедрение комплексной программы снижения воздействия аллергенов [Сл/Н].

Пациентам, у которых развиваются симптомы астмы после воздействия аллергенов тараканов или грызунов, предлагаются многокомпонентные методы снижения воздействия аллергенов (возм. в качестве элемента многокомпонентных программ) [Сл/Н].

Пациентам с аллергией на клещей домашней пыли предлагается использовать непроницаемые для аллергенов клещей чехлы для матрасов и подушек только как часть комплексной программы, а не как единичное вмешательство [Сл/Ср].

Оба документа (NAEPP и GINA) подчеркивают, что использование определенных методов снижения воздействия аллергенов может быть трудным для пациентов, поэтому решения относительно их рекомендации следует принимать индивидуально с учетом мнения пациента. При этом следует помнить, что большинство вмешательств, используемых по отдельности, неэффективны.

Тяжелая астма

Трудно поддающаяся лечению бронхиальная астма определяется как заболевание, которое не контролируется, несмотря на использование LABA и средних или высоких доз иГКС, или требует LABA и высоких доз иГКС для поддержания контроля. Тяжелая бронхиальная астма — это астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на использование LABA и высоких доз иГКС (или второго ЛС для контроля заболевания или перорального ГКС в соответствии с рекомендациями ERS/ATS) пациентом, который выполняет рекомендации врача, или контроль которой ухудшается при попытке снижения интенсивности такого лечения.

Перед интенсификацией лечения у пациентов, которым трудно добиться контроля над астмой, следует:

1) подтвердить диагноз бронхиальной астмы; дифференциальная диагностика должна включать хроническую обструктивную болезнь легких, заболевания сердца, низкую физическую выносливость, индуцируемую обструкцию гортани, хронический риносинусит со стеканием секрета по задней стенке глотки, гастроэзофагеальный рефлюкс, бронхоэктазы, кашель, вызванный приемом ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, и другие более редкие заболевания (напр. трахеобронхомаляция)

2) оценить факторы, которые могут ухудшить симптомы и/или увеличить риск обострений или ухудшить качество жизни пациента, такие как:

а) техника ингаляции ингаляционных препаратов (до 80 % пациентов допускают ошибки); проверять, правильно ли пациент ингалирует при каждом посещении

б) соблюдение пациентом рекомендованного лечения (большинство пациентов не соблюдают рекомендации)

в) сопутствующие заболевания, в т. ч. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ожирение, хронический риносинусит, обструктивное апноэ сна

г) модифицируемые факторы риска и триггеры симптомов — табакокурение, воздействие окружающей среды, контакт с аллергенами у лиц, страдающих аллергией (аллергию следует оценивать с помощью кожных тестов или определения специфических IgE), применение таких ЛС, как β-блокаторы или нестероидные противовоспалительные препараты

д) злоупотребление SABA — использование ≥3 упаковок в год связано с повышенным риском посещения отделения неотложной помощи или госпитализации (независимо от возникновения симптомов), а использование ≥12 упаковок в год — с повышенным риском смерти

е) побочные эффекты применяемых ЛС, особенно пероральных ГКС и иГКС, возникновение которых ухудшает комплаентность пациента

ё) тревога, подавленное настроение, социальные проблемы.

Ниже приведены рекомендации из руководств ERS/ATS относительно лечения тяжелой астмы.3

У пациентов с тяжелой астмой, недостаточно контролируемой или требующей применения пероральных ГКС, предлагается использовать лечение, направленное против интерлейкина 5 (ИЛ-5) (бенрализумаб, меполизумаб, реслизумаб) [Сл/Н]. Было обнаружено, что эти препараты снижают риск обострений астмы, использование меполизумаба или бенрализумаба позволило снизить дозу перорального ГКС. Однако влияние каждого из трех ЛС на контроль астмы, функцию легких и качество жизни было небольшим и не превышало минимальной клинически значимой разницы.

У пациентов с тяжелой астмой с обострениями в анамнезе предлагается рассмотреть возможность лечения анти-ИЛ-5, если количество эозинофилов в крови ≥150/мкл [Сл/Н].

У пациентов с тяжелой астмой в возрасте ≥12 лет, подходящих для лечения моноклональными антителами против IgE (омализумаб), для выявления пациентов с большей вероятностью клинического ответа на лечение предлагаются следующие пороговые значения: количество эозинофилов ≥260/мкл [Сл/Н], FENO ≥19,5 ppb [Сл/Н]. Поскольку эти пороговые значения не оценивались в рандомизированных исследованиях, к ним следует подходить с осторожностью, поскольку нельзя исключить, что лечение омализумабом также принесет пользу пациентам с более низкими значениями этих параметров.

Пациентам с астмой с обострениями, несмотря на применение иГКС и LABA, рекомендуется добавить тиотропий [С/Ср]. Такое лечение улучшает контроль астмы, увеличивает время до следующего обострения астмы и может улучшить функцию легких. В рекомендациях ERS/ATS упоминается только тиотропий, но теперь уже зарегистрировано большее количество ЛС из группы LAMA (доступных в виде комбинированных препаратов) для лечения астмы, как отмечено в обновленных рекомендациях GINA.

У пациентов с тяжелой астмой, которая остается неконтролируемой, несмотря на применение лечения 5 ступени согласно GINA, предлагается попытка длительного использования макролидов для снижения частоты обострений [Сл/Н]. Хроническое лечение макролидом снижает частоту обострений, и эффект, вероятно, будет аналогичным у пациентов с эозинофилией и у пациентов без эозинофилии. Однако клинически значимого влияния на контроль астмы или качество жизни пациентов не наблюдалось. Возможным побочным эффектом может быть диарея. Несмотря на опасения по поводу удлинения интервала QT и развития нарушений слуха, эти побочные эффекты не наблюдались в клинических исследованиях. В руководствах GINA рекомендация относительно макролида была сформирована в 2021 году, ограничиваясь азитромицином (из-за имеющихся данных клинических исследований), который рекомендуется использовать в дозе 500 мг 3 раза в неделю. Такое лечение можно рассмотреть у пациентов с рецидивирующими обострениями, несмотря на применение LABA и высоких доз иГКС. Перед началом лечения макролидом и через месяц его применения рекомендуется выполнить ЭКГ.

У пациентов с тяжелой бронхиальной астмой, эозинофилией и тяжелой стероидозависимой астмой (независимо от количества эозинофилов в крови) рекомендуется добавить к лечению дупилумаб [Сл]. Это ЛС, которое представляет собой моноклональное анти-ИЛ-4/ИЛ-13 антитело, снижает частоту обострений у пациентов с умеренно тяжелой и тяжелой астмой, а также позволяет снизить дозу перорального ГКС у стероидозависимых пациентов. Также было обнаружено, что ЛС оказывает положительное влияние на контроль заболевания, функцию легких и качество жизни пациентов.

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.