Рекомендации по поведению постменопаузального остеопороза

Дата: 18 октября 2021
Автор: Piotr Głuszko
Дополнительная информация

Обзор публикаций за период с 1.06.2020 г. до 20.04.2021 г.

Американская ассоциация клинических эндокринологов (American Association of Clinical Endocrinology — AACE) и Американский колледж эндокринологии (American College of Endocrinology — ACE) опубликовали обновленные рекомендации по диагностике и лечению постменопаузального остеопороза.1 Это, конечно, рекомендации, адаптированные к американским условиям, особенно к доступу к лекарственным средствам (ЛС) с анаболическим и остеогенным эффектом. Авторы предлагают новую стратегию лечения в зависимости от степени риска переломов. О подобном уже ранее сообщали Kanis и соавт.2

Эксперты AACE/ACE подтверждают следующие критерии диагностики постменопаузального остеопороза:1

1) T-критерий (Tscore) ≤-2,5 в поясничном отделе позвоночника, шейке бедра, всем проксимальном отделе бедренной кости (ПОБК) или ⅓ дистального отдела лучевой кости

2) низкоэнергетический перелом позвонка или ПОБК (независимо от минеральной плотности кости [МПК])

3) T-критерий от -1,0 до -2,5 для низкоэнергетического перелома проксимального отдела плечевой кости, таза или дистального отдела костей предплечья, или высокий риск перелома, рассчитанный с помощью калькулятора FRAX (или, если доступен, FRAX с учетом трабекулярного костного индекса [TBS]; вероятность перелома определяется на основе пороговых значений для конкретной страны).

Для измерения МПК рекомендуется денситометрический тест с помощью двухлучевой рентгеновской абсорбциометрии (ДРА), который до сих пор является т. н. золотым стандартом.

Новые предложения в рекомендациях AACE/ACE можно резюмировать следующим образом:

1) женщин в постменопаузе с риском остеопороза следует разделить на женщин с высоким и очень высоким риском переломов, учитывая предыдущие переломы как очень важный фактор риска (такая стратификация позволяет принять решение о выборе ЛС, с которого начать лечение, и его продолжительности)

2) в алгоритме лечения учитывается новое анаболическое ЛС — ромосозумаб

3) описана методика смены ЛС, в том числе деносумаба, и предложена последовательная терапия: анаболическое ЛС → ингибитор резорбции костной ткани

4) определены измеримые цели лечения, такие как:

а) стабилизация или повышение МПК, без новых переломов

б) достижение стабильной концентрации маркеров в пределах или ниже средней концентрации для женщин в постменопаузе, а во время лечения анаболическими ЛС — повышение концентрации маркеров остеогенеза (P1NP)

в) 1 перелом во время лечения не обязательно свидетельствует о неэффективности, в отличие от большего числа переломов.

Таким образом, общий алгоритм ведения зависит от комплексной оценки риска переломов (рис. 1). Она выполняется на основании показаний калькулятора FRAX, идентификации перенесенных переломов и времени их возникновения, оценки риска падений, подозрения на вторичный остеопороз и измерения МПК. Измерения МПК методом ДРА выполняются:

1) лицам с повышенным риском остеопороза и переломов и допускающим возможность фармакологического лечения в случае документального подтверждения низкой костной массы

2) всем женщинам ≥65 лет

3) более молодым женщинам в постменопаузе с низкоэнергетическими переломами в анамнезе

4) лицам, начинающим длительную системную терапию глюкокортикоидами (ГКС)

5) лицам с радиологической остеопенией

6) лицам с клиническими факторами риска остеопороза (низкая масса тела, табакокурение, семейный анамнез переломов позвонков или ПОБК, ранняя менопауза или подозрение на вторичный остеопороз).

Рисунок -1. Алгоритм ведения женщин в постменопаузе с высоким и очень высоким риском переломов согласно AACE и ACE 2020

 

В группу очень высокого риска переломов входят женщины:

1) с T-критерием <–3,0 SD

2) с переломом — свежим (в течение последних 12 мес.), во время лечения остеопороза, многократным или во время постоянного применения ЛС, негативно влияющих на костный метаболизм (напр., ГКС)

3) с риском основных переломов >30 % или риском перелома ПОБК >4,5 % согласно FRAX (пороговые значения для США)

4) отягощенные повышенным риском падений.

В группу повышенного риска переломов входят женщины:

1) с T-критерием <–2,5 SD

2) у которых был перелом ПОБК или позвонка >12 месяцев назад

3) с ≥20 % риском основных переломов согласно FRAX или ≥3 % риском перелома ПОБК (США).

В группе очень высокого риска переломов в руководствах AACE/ACE рекомендуется использование одного из анаболических ЛС, например терипаратида, абалопаратида (не зарегистрированы в ЕС), ромосозумаба или ЛС, ингибирующего резорбцию, — деносумаба или золедроната. Абалопаратид и терипаратид применяются до 2 лет, а ромозосомаб в течение 1 года, после окончания лечения анаболическим ЛС рекомендуется последовательное лечение антирезорбтивными ЛС.

Женщинам с высоким риском переломов рекомендуется начинать лечение бисфосфонатом или деносумабом. После лечения бисфосфонатом в течение нескольких лет можно рассмотреть возможность прерывания лечения. Перерыв в лечении деносумабом сопряжен с риском переломов, поэтому эксперты AACE/ACE рекомендуют быстро заменить его другим ЛС, ингибирующим резорбцию.

Для женщин из группы низкого риска рекомендации ограничиваются устранением модифицируемых факторов риска переломов, соответствующим приемом кальция (диета + суплементация = примерно 1200 мг/сут) и витамина D (поддерживающая доза 1000–2000 МЕ/сут, макс. 4000 МЕ/сут, если это не лечение дефицита, которое может потребовать более высоких доз), физической активностью, упражнениями и профилактикой падений. Эти рекомендации в принципе применимы ко всем группам.

Обратите внимание, что помимо селективного модулятора рецепторов эстрогена (SERM) – ралоксифена – рекомендации AACE/ACE указывают на возможность использования эстрогенов в особых случаях постменопаузального остеопороза (напр., если нет других вариантов лечения) с циклическим или ежедневным введением прогестагена женщинам, которым требуется защита от стимуляции эндометрия. В последние годы, по мнению некоторых специалистов, можно отметить некоторое осторожное возвращение к этой форме лечения остеопороза (заместительной гормональной терапии), от которой много лет назад практически отказались.2

Вертебропластика и кифопластика также включены в рекомендации AACE/ACE — они не рекомендуются в качестве терапии первой линии, поскольку их обезболивающая эффективность не подтверждена полностью, а процедура связана с риском переломов соседних позвонков.

Подводя итог: рекомендации AACE/ACE 2020,1 в которых подробно описывается диагностическая тактика и лечение остеопороза, в нескольких моментах отличаются от польских рекомендаций 2017 года3. В рекомендациях AACE/ACE:

1) была принята стратегия выделения группы пациентов с очень высоким риском переломов (в польской популяции это, вероятно, был бы порог >20 % риска переломов согласно FRAX), а анаболические ЛС, рекомендованные для этой группы (терипаратид, ромосозумаб) практически недоступны в Польше

2) предпринята попытка достаточно точно определить цели лечения

3) рекомендуется последовательный прием, например, деносумаба или бисфосфоната после окончания анаболического лечения

4) рекомендуется учитывать трабекулярный костный индекс (TBS), полезный, например, при оценке некоторых вторичных остеопорозов, доступ к которому в Польше был очень ограничен в 2017 г.

5) расширена рекомендация о сотрудничестве с пациентом относительно принятия диагностических, лечебных и профилактических решений

6) задачи для врачей первичного звена и специалистов не различаются.

В 2020 году также были опубликованы швейцарские рекомендации4, в которых, аналогично американским рекомендациям, была выделена группа пациентов с очень высоким риском переломов и в ней рекомендовано использование в первую очередь анаболических ЛС — терипаратида лицам особенно подверженным переломам позвоночника или ромососозумаба при всех основных переломах, конечно, с учетом сердечно-сосудистых противопоказаний. В качестве продолжения лечения рекомендуется последовательный прием бисфосфоната или деносумаба. Внутривенное введение золедроната особенно рекомендуется при переломах ПОБК. В других ситуациях высокого или среднего риска рекомендуются антирезорбтивные ЛС, бисфосфонаты и деносумаб, а у женщин с умеренным риском переломов можно применять SERM. Швейцарцы риск переломов (оцениваемый в основном с помощью калькулятора FRAX) относят в соответствии с возрастными группами, как описано Kanis и соавт. в европейских рекомендациях.2 Они также определяют цели лечения, указывая на то, что, например, лиц с высоким риском, включая людей в возрасте >65 лет и склонных к падениям, следует лечить до тех пор, пока они не достигнут T-критерия МПК в ПОБК >-2,0.

Эксперты Европейской лиги против ревматизма (EULAR) опубликовали документ, описывающий роль и деятельность медицинских работников, физиотерапевтов и медсестер в комплексной программе профилактики остеопоротических переломов.5 Работники службы здравоохранения должны:

1) выявлять пациентов с риском низкоэнергетических переломов и показывать им варианты соответствующего лечения

2) оценивать риск падений и риск переломов и направлять пациентов, склонных к падениям, на соответствующий скрининг

3) предлагать многофакторные вмешательства (напр., физические упражнения, социально-средовая адаптация, соответствующая диета, обучение) пациентам с высоким риском остеопоротического перелома и/или высоким риском падений

4) советовать пациентам отказаться от курения и злоупотребления алкоголем

5) предоставить пациентам с низкоэнергетическим переломом доступ к соответствующим упражнениям и склонять их к соответствующему потреблению питательных веществ (включая кальций и витамин D)

6) участвовать в программах профилактики переломов (людей с переломами следует направлять в соответствующую скоординированную программу профилактики переломов)

7) контролировать ход лечения, поддерживать и контролировать соблюдение пациентами терапевтических рекомендаций (этот пункт распространяется на сотрудников, не являющихся врачами).

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.