Электрокардиография: перикардиальные синдромы. Острый перикардит — описания случаев

Дата: 26 октября 2021
Автор: Piotr Kukla, Marek Jastrzębski
Дополнительная информация

Сокращения: ЭКГ — электрокардиограмма, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, СРБ — С-реактивный белок, NT-proBNP (N-terminal pro-B-type natriuretic peptide) — N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пропептида типа В, STEMI (ST-elevation myocardial infarction) — инфаркт миокарда с элевацией сегмента ST

В этой части мы представим описания клинических случаев и напомним информацию о электрокардиографических изменениях и их эволюции при остром перикардите, как с поражением миокарда, так и без него — см. таблицу.

Таблица. Электрокардиограмма при перикардите

1. элевация ST в I и II, aVL, aVF и V2–V6 (ST в I и II >ST в III)

2. депрессия PQ в II, V3–V6

3. элевация PQ в aVR

4. депрессия ST в aVR и V1

Клинический случай 1

19-летний мужчина обратился по поводу боли в грудной клетке, которая менялась в зависимости от положения тела (уменьшалась в положении сидя с наклоном тела вперед). За 3 дня до этого у него возникла диарея с лихорадкой 38,5 °С, продолжавшиеся в течение 2-х дней. ЭКГ на момент поступления (рис. 1) показало небольшую элевацию сегмента ST в отведениях I, II (+1 мм) и V2–V6 (от +0,5 мм до +1,0 мм) и депрессию сегмента ST в отведениях V1 (-1,0 мм) и aVR (-0,5 мм). Лабораторные исследования показали значительное увеличение концентрации С-реактивного белка (СРБ; 39 мг/л) и тропонина Т (в последующих измерениях: 0,106, 0,780, 1,19 и 0,346 нг/мл), а также нормальную концентрацию N-концевого фрагмента мозгового натрийуретического пропептида (NT-pro-BNP; 87 пг/мл), а по результатам эхокардиографии выявлено нормальную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ, 60 %), без перикардиального выпота. На основании клинических симптомов и результатов дополнительных исследований (изменения на ЭКГ, повышение уровня тропонина, без сегментарных нарушений сократимости при эхокардиографии) был диагностирован острый перикардит с поражением миокарда — миоперикардит.

Рисунок -1. Стандартная ЭКГ, выполненная у пациента 1 при поступлении
 

ЭКГ, которую провели на 3-и сутки, показала эволюцию изменений, выявленных в первой записи — неглубокие отрицательные зубцы Т в отведении II и минимальная, но выпуклая элевация сегмента ST с отрицательной фазой зубца Т в отведениях V5 и V6 (рис. 2), что указывает на эволюцию перикардита. Следующая ЭКГ, сделанная через 10 дней (рис. 3), уже амбулаторно, показывает только плоский зубец Т в отведении V6 и нормализацию записи.

Рисунок -2. Стандартная ЭКГ, выполненная у пациента 1 на 3-и сутки

Рисунок -3. Стандартная ЭКГ, выполненная у пациента 1 через 10 дней

 

Клинический случай 2

29-летний мужчина поступил по поводу давящей боли в грудной клетке, без иррадиации и независимой от фазы дыхания, сохранявшейся в течение 2-х дней; за 3 дня до этого у него возник один эпизод лихорадки 38 °С. На момент поступления было выявлено: в лабораторных исследованиях — повышение уровня СРБ (46 мг/л) и тропонина I (2,3 нг/мл), по результатам эхокардиографии — ФВ ЛЖ 55 %, отсутствуют сегментарные нарушения сократимости и отсутствие перикардиального выпота, а на ЭКГ (рис. 4) — элевацию сегмента ST в отведениях I, II, III (во II и I больше, чем в III), aVF и в грудных отведениях V2–V6 (элевация сегмента ST вогнутой формы макс. +2,0 мм), а также депрессия сегмента ST в отведении aVR (-1,0 мм).

Рисунок -4. Стандартная ЭКГ, выполненная у пациента 2 при поступлении
 

Через 10 ч после поступления возник очень сильный рецидив боли в груди, которая на этот раз была зависима от положения тела (боль уменьшалась в положении сидя) и фазы дыхания. Из-за значительной выраженности симптомов была проведена контрольная ЭКГ. Запись вызвала беспокойство, поскольку появилось много сомнений относительно того, что жалобы больного были вызваны только лишь перикардитом.

Дежурного врача также очень встревожили крайне высокие, как для перикардита, элевации сегмента ST — до 5 мм в отведениях II и V4–V6 и до 4 мм в отведениях I и aVF, элевация сегмента ST до 2 мм в отведении III и до 1 мм в отведении aVL, а также значительная депрессия сегмента ST (-3,0 мм) в отведениях aVR и V1 (рис. 5).

Рисунок -5. Стандартная ЭКГ, выполненная у пациента 2 во время усиления боли

 

Кроме того, наблюдалась такая же эволюция ST-T, как и во время реперфузии при инфаркте миокарда — в виде элевации сегмента ST в отведениях V3 и V4 с последующим отрицательным зубцом Т. Учитывая эту клиническую картину и ЭКГ была проведена срочная коронарография, которая не выявила поражений в коронарных артериях. Вентрикулография обнаружила нормальную ФВ ЛЖ — 60 %. Через несколько часов произошло дальнейшее увеличение концентрации тропонина I (до 3,9 нг/мл) и изоформы MB креатинфосфокиназы (КФК-MB; 103 нг/мл).

Приведенное выше описание демонстрирует следующее:

1) типичное клиническое течение миоперикардита (ретростернальная боль, изменения на ЭКГ, повышение уровня тропонина, отсутствуют сегментарные нарушения сократимости при эхокардиографии, отсутствие жидкости в перикардиальной полости);

2) насколько проблематичным может быть принятие диагностических и терапевтических решений, включая решения о проведении коронарографии;

3) изменения на ЭКГ при перикардите могут имитировать изменения, которые наблюдаются при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI).

 

Запомните

• Различают несколько клинических форм перикардита: перикардит, миоперикардит и перимиокардит.

• Перикардит часто протекает без выпота в перикардиальной полости — чаще всего это вирусный перикардит, клинически схожий с инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST (STEMI).

• Во время обострения ретростернальной боли у пациентов с перикардитом на ЭКГ может наблюдаться очень значительная элевация сегмента ST — изменения, идентичные тем, которые наблюдаются при STEMI.

• У молодых людей при боли в грудной клетке с элевацией сегмента ST в отведениях I, II и III (амплитуда элевации сегмента ST: в I и/или II больше, чем в III) всегда в первую очередь следует рассматривать диагноз острого перикардита. В свою очередь, у пациентов в возрасте >40–45 лет с факторами риска коронарной болезни в случае диффузной элевации сегмента ST в отведениях I, II и III следует оценить, имеется ли депрессия сегмента ST в отведениях V2–V4. Если да, то в первую очередь подумайте об инфаркте миокарда.

• Пациент не всегда обращается в период элевации сегмента ST, которая является характерным симптомом, описанным в диагностических критериях перикардита. Если из анамнеза известно, что с начала появления симптомов прошло несколько дней, основным симптомом на ЭКГ будут отрицательные зубцы Т во многих отведениях.

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.