Обезболивающее лечение пациентов с хронической болезнью почек. Резюме достижений 2020/2021

Дата: 29 ноября 2021
Автор: Jan Duława, Franciszek Kokot, Lidia Hyla-Klekot

Одним из серьезных осложнений хронической болезни почек (ХБП), особенно на поздних стадиях, является хроническая боль. Она снижает качество жизни, являясь прямой причиной страданий и способствуя развитию депрессии, тревоги и хронической усталости. Это также может препятствовать согласию больного на необходимые лечебные процедуры, такие как диализ, и поэтому обезболивающее лечение является одним из приоритетов общей нефрологической помощи. В статье, обобщающей текущее состояние знаний по этому вопросу, указаны 3 проблемы, которые влияют на правильную тактику в этой области. Они касаются системы здравоохранения, врача и пациента.1 Ограничения системы здравоохранения включают ее фрагментацию, отсутствие контроля качества лечения и рекомендаций, основанных на достоверных научных данных, а также ограниченный доступ к нефармакологическим методам. Что касается врачей, то проблема заключается в недостаточном количестве специалистов по заболеваниям почек, а среди нефрологов — в отсутствии опыта обезболивающего лечения, особенно в отношении эффективности и безопасности препаратов и их дозировки у диализных пациентов, а также опасения применения опиоидных лекарственных средств (ЛС). Проблемы, непосредственно связанные с пациентами, включают: многофакторную этиологию и различные виды боли, измененное восприятие боли, мультиморбидность и полифармакотерапию, а также боязнь зависимости от опиоидных ЛС.

Основой обезболивающего лечения является определение его интенсивности с использованием стандартизированной числовой шкалы. Важно определить вид боли, сопутствующие заболевания и сопоставить ожидания пациента с возможностями медицины. Было подчеркнуто, что перед приемом обезболивающих ЛС нельзя пренебрегать доступными немедикаментозными методами лечения, такими как психотерапия (включая когнитивно-поведенческую терапию, релаксационную терапию), физиотерапию и даже йогу или иглоукалывание. Хотя нет никаких доказательств их эффективности у пациентов с ХБП, риск побочных эффектов незначителен.

Фармакотерапия должна учитывать различия между ноцицептивной болью, возникающей в результате раздражения болевых рецепторов медиаторами воспаления, и нейропатической болью, возникающей в результате повреждения структур нервной системы. Парацетамол — ЛС первого выбора у пациентов с ноцицептивной болью легкой и умеренной степени. Не требует коррекции дозы при ХБП, но его длительное применение может привести к развитию анальгетической нефропатии. Гораздо больше осложнений связано с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Они увеличивают задержку натрия в организме, что увеличивает риск артериальной гипертензии, сердечной недостаточности, а также острого поражения почек и гиперкалиемии. Их неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему усугубляется сосудосуживающим действием и усилением агрегации тромбоцитов. Эпидемиологические исследования также указывают на их причинную связь с ускорением прогрессирования ХБП. Поскольку риск всех этих осложнений зависит от кумулятивной дозы, краткосрочное использование НПВП (до 5 дней) кажется относительно безопасным. Этот вывод относится к первым трем стадиям ХБП. На стадии G4 следует проявлять большую осторожность, а на стадии G5 — избегать ЛС из этой группы. По понятным причинам их негативное влияние на электролитный баланс и артериальное давление не распространяется на пациентов с анурией.2

Относительно безопасно использовать НПВП в виде препаратов для местного применения (напр., мазей). Спазмолитические ЛС, такие как баклофен или тизанидин, могут быть полезны при лечении ноцицептивной боли. Однако из-за их седативного эффекта их следует избегать на поздних стадиях ХБП.

Прегабалин, габапентин, трициклические антидепрессанты и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина могут использоваться для лечения нейропатической боли у пациентов с ХБП, как и в общей популяции. Следует помнить, что две последние группы ЛС могут вызывать или усугублять синдром неадекватной секреции вазопрессина (SIADH).

Показанием к применению опиоидов является прежде всего ноцицептивная боль, хотя они также эффективны при лечении нейропатической боли (напр., у пациентов с диабетической нейропатией). Решению начать хроническое использование ЛС из этой группы должен предшествовать тщательный анализ ожидаемой пользы и возможных осложнений после использования всех других вариантов лечения, как фармакологических, так и нефармакологических. На каждом этапе лечения следует использовать минимально возможные эффективные дозы, а побочные эффекты, особенно симптомы зависимости, следует контролировать на протяжении всего лечения. Дозировка опиоидов определяется индивидуально для каждого пациента и зависит от характеристик боли, ее интенсивности и продолжительности. К ЛС с наименьшим риском побочных эффектов относятся оксикодон, фентанил, метадон и бупренорфин. В Соединенных Штатах у пациентов с ХБП чаще всего используется оксикодон, поскольку он имеет хорошую биодоступность при пероральном приеме, метаболизируется в печени и в незначительной степени выводится при гемодиализе.

Относительно безопасным ЛС при ХБП является фентанил. Однако препараты морфина противопоказаны из-за высокого риска накопления в организме. Использование трамадола требует большой осторожности из-за многочисленных возможных взаимодействий этого ЛС. В сочетании с ингибиторами обратного захвата серотонина или ингибиторами моноаминоксидазы трамадол может вызывать так называемый серотониновый синдром, проявляющийся спутанностью сознания, возбуждением, лихорадкой, потоотделением, атаксией, гиперактивными рефлексами, миоклонусом и диареей.

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.