Сахарный диабет и беременность, бариатрическая хирургия при сахарном диабете — достижения 2020/2021

Дата: 6 декабря 2021
Автор: Jacek Sieradzki
Дополнительная информация

Примечание: Обзор публикаций включает период с 1.05.2020 г. по 14.04.2021 г.

Сокращение: ДБП — диабетическая болезнь почек, ПГТТ — пероральный глюкозотолерантный тест, СН — сердечная недостаточность, СС — сердечно-сосудистый, ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности, ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности, СД — сахарный диабет, СД1 — сахарный 1-го типа, СД2 — сахарный диабет 2-го типа, CGMS (continuous glucose monitoring system) — система постоянного мониторинга гликемии, GDM (gestational diabetes) — гестационный диабет

Сахарный диабет и беременность

Следует обратить внимание на дискуссию о гетерогенности гестационного диабета (GDM) как по фенотипу, так и по генотипу. Фенотипически GDM близок к сахарному диабету 2-го типа (СД2), но иногда генотипически от него отличается, демонстрируя гетерогенность, что может ассоциироваться с более поздними акушерскими проблемами.1 Метаанализ 20 исследований, в которых приняли участие более 1,3 миллиона женщин (67 956 женщин с GDM) относительно прогрессирования GDM в СД2 показали, что пациентки с GDM в анамнезе имеют почти в 10 раз более высокий риск развития СД2 по сравнению с женщинами без GDM в анамнезе. Это подчеркивает важность мониторинга и профилактики СД2 в данной группе.2 При диагностике GDM с помощью перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) следует тщательно соблюдать лабораторные процедуры, поскольку даже незначительные отклонения могут привести к снижению частоты обнаружения GDM.3

Следует упомянуть об увеличении количества нейтрофилов периферической крови в первом триместре беременности как о потенциальном факторе риска развития GDM и неблагоприятном течении беременности.4 Более раннее возникновение и прогрессирование факторов сердечно-сосудистого (СС) риска, таких как повышение уровня холестерина фракции липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов, а также снижение уровня холестерина фракции липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) также наблюдались у женщин с GDM по сравнению с женщинами без GDM.5 Физическая активность в первом триместре беременности снижает риск выявления углеводных нарушений по результатам скрининговых тестов беременности и развития GDM; этого эффекта можно достичь путем увеличения нагрузки в большей степени, чем это предлагается в текущих клинических рекомендациях, при условии, что это безопасно. Для профилактики GDM следует рекомендовать >38 минут умеренной физической активности в день.6 В эпоху COVID-19 нельзя отказываться от диагностики GDM или упрощать процедуры его обнаружения.7

Более высокий уровень гликемии в первой половине беременности связан с более низкой массой левого желудочка и более низким конечно-диастолическим объемом на более позднем этапе развития ребенка. Еще необходимо провести детальный анализ влияния других материнских, акушерских факторов и характеристик ребенка.8 При мониторинге компенсации сахарного диабета во время беременности наиболее ценным показателем, безусловно, является оценка гликемии в реальном времени с помощью CGMS, значение этого метода оценивалось по отношению к частоте развития макросомии плода. При применении CGMS она возникала реже, однако она была обнаружена у детей матерей с более высоким уровнем гликемии во время беременности, который не был обнаружен при стандартном самоконтроле.9

Бариатрическая хирургия при сахарном диабете

Основной задачей бариатрической хирургии у пациентов с СД2 является снижение массы тела. В исследовании, в котором сравнивали метаболические эффекты после достижения потери массы тела >16 % от исходного значения у больных СД2, получавших хирургическое лечение и только диетотерапию, в принципе не было выявлено никаких метаболических различий относительно значительно улучшенных в обеих группах параметров углеводного обмена (включая чувствительность к инсулину).10 Следует отметить, что анализ, который в конечном итоге охватил только 22 пациентов, не включал 38,8 % пациентов, применявших диетотерапию, и 26,6 % хирургических пациентов, не достигших целевой потери массы тела, и что устойчивость достигнутых эффектов не оценивалась. Обсервационное исследование, проведенное в Швеции, в котором сравнивали пациентов с сахарным диабетом 1-го типа (СД1) с сопутствующим ожирением, у которых применялось исключение желудка с помощью шунтирования типа Roux-en-Y (RYGB), с контрольной группой, в которой пациентам не проводилась такая операция, показало, что этот метод бариатрической хирургии был полезен с метаболической точки зрения при СД1 с ожирением. В течение 9-летнего наблюдения был обнаружен более низкий СС риск, меньше смертей от СС причин, инсультов и госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (СН).11 Однако также был зарегистрирован более высокий риск серьезных гипергликемических событий и диетических ошибок у пациентов, проходивших RYGB, что указывает на необходимость тщательного мониторинга этих пациентов.11 Оценка пациентов с СД2 через 5 лет после бариатрической операции выявила возникновение поздних рецидивов СД у ⅓ исследуемых лиц, и это наблюдалось реже у пациентов, леченных RYGB, чем у тех, кто лечился с помощью операции по уменьшению желудка. Однако частоту рецидивов не следует рассматривать как неудачу, поскольку RYGB привело к снижению факторов риска атеросклероза и более значительному снижению массы тела.12

Сравнение нехирургического лечения и бариатрической хирургии с точки зрения влияния на развитие микроангиопатических осложнений у пациентов с ожирением, больных СД2, показало, после почти 4-х лет наблюдения, достоверно более высокую эффективность последней. Все использованные методы (бандажирование желудка, рукавная гастрэктомия, RYGB и смещение двенадцатиперстной кишки) способствовали снижению частоты микрососудистых осложнений в большей степени, чем нехирургическая тактика, а самым эффективным оказалось RYGB.13 Подробная оценка относительно наличия диабетической болезни почек (ДХН) у подростков с СД2 и морбидным ожирением после 5-ти лет наблюдения показала ее более низкую частоту у пациентов после бариатрических операций по сравнению с пациентами, получавшими консервативное лечение.14 Явное преимущество с точки зрения сердечных и почечных конечных точек (СН, смерть из-за СС причин, почечная недостаточность) было выявлено после бариатрических операций типа by-pass у пациентов с СД2.15 Условием получения благоприятных изменений в аспекте сосудистых осложнений при СД2 и СД1 у больных с ожирением представляет собой тесное сотрудничество диабетологов, кардиологов и бариатрических хирургов.16

Показатели ремиссии, позволяющие перед бариатрической операцией оценить вероятность ремиссии СД, были самыми надежными вскоре после операции, но они оказались менее полезными для прогнозирования долгосрочной ремиссии и оценки осложнений СД2.17 Следует также отметить, что большие преимущества по контролю СД2 были достигнуты у пациентов с ожирением и сопутствующей жировой дистрофией печени, что может быть результатом большей роли инсулинорезистентности в патогенезе СД, которая наблюдается в данной группе.18

 

Запомните

GDM является существенным предиктором развития СД2 в будущем, поэтому необходимо проводить скрининг у женщин с GDM в анамнезе.

Следствием худшей компенсации СД у беременных, особенно первой половины беременности, могут быть нарушения строения сердца у детей, рожденных после такой беременности.

У больных СД лечение ожирения с помощью бариатрической хирургии не только обеспечивает лучшую – по сравнению с консервативными методами – компенсацию СД, но и более эффективно предотвращает микроангиопатические осложнения и снижает СС риск.

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.