Обмороки (синкопе)

Дата: 18 июля 2019
Автор: Sebastian Stec
Дополнительная информация

Сокращения: АВ — атриовентрикулярная

Вопрос 1. Может ли атриовентрикулярная (АВ) блокада I° быть причиной обморока, и если да, то какая продолжительность интервала PQ на ЭКГ может объяснить возникновение симптомов?

АВ-блокада (даже очень выраженная с интервалом PQ >500 мс) не может быть независимой причиной обморока. Ее наличие может вызвать подозрение на обморок аритмической этиологии. Она может быть симптомом тяжелых нарушений AВ-проводимости, и если сопровождается (постоянной или пароксизмальной) блокадой левой или правой ножки пучка Гиса, это может привести к полной пароксизмальной блокаде. Кроме того, у пациента с AВ-блокадой I° на ЭКГ в состоянии покоя могут возникать более тяжелые нарушения проводимости во время физической нагрузки, что, в свою очередь, может способствовать возникновению обморока, вызванного нагрузкой, из-за недостаточного минутного выброса во время нагрузки. Если AВ-блокада I° тяжелая, то может возникнуть псевдостимулирующий синдром (когда возбуждение предсердия происходит одновременно с желудочковым возбуждением и сокращение предсердий происходит при закрытом предсердно-желудочковом клапане). Таким образом, AВ-блокада I° в сочетании с другими причинами может предрасполагать к возникновению обмороков или усугублять их в механизме брадикардии или гипотензии.

Вопрос 2. Может ли во время обморока возникнуть тризм?

Да, хотя это чаще возникает при неврологических расстройствах, например, фебрильных судорогах у детей. Тризм также может возникнуть при судорожных припадках после внезапной остановки кровообращения и дыхания.

Вопрос 3. Через какое время после вертикализации, выполняемой в рамках ортостатической пробы, следует измерять артериальное давление у пациента?

Во время ортостатической пробы при кровати больного артериальное давление следует измерять каждые 15 секунд. Лучше всего в сочетании с мониторингом ЭКГ. Диагностические значения падения систолического давления (на ≥20 мм рт. ст. или ниже 90 мм рт. ст.) и диастолического давления (на ≥10 мм рт. ст.) оцениваются в конце пробы (то есть через 3 минуты) или после появления симптомов. Если пациент сообщает о продромальных симптомах, измерение следует сделать до наступления обморока. Тест следует проводить в условиях, в которых мы можем обеспечить безопасное возможное внезапное и несогласованное падение (обморок) пациента. Наилучший способ мониторинга во время ортостатической пробы, указываемый в рекомендациях, — это использование непрерывного (удар за ударом) измерения сердечного ритма, артериального давления и минутного выброса. К сожалению, устройства для такого мониторинга очень дорогие и недоступны в большинстве специализированных центров. Поэтому в таких условиях наиболее точные ортостатические пробы выполняются во время тестов наклона (вертикализации), если возможны мониторинг ЭКГ, непрерывные измерения артериального давления (иногда также минутный удар, ЭЭГ и периферическое сопротивление) и защита пациента от падения (фиксация к столу с помощью ремней).

Вопрос 4. В каких случаях при подозрении на вазовагальный обморок следует выполнить тилт-тест?

Тилт-тест показан, если анамнез, физикальное обследование, ЭКГ и ортостатическая проба, выполненная после обморока, не позволяют поставить точный диагноз вазовагального обморока. Рекомендации определяют типичные симптомы, ситуации и критерии для диагностики вазовагального обморока. Это требует от врача принятия на себя ответственности за постановку диагноза вазовагального обморока и/или направление пациента с таким подозрением к эксперту. Если эксперт не может определить окончательный диагноз или обморок не является типичным, рецидивирующим или связан с несколькими возможными причинами, стоит выполнить тилт-тест. Типичным показанием для тилт-теста является обморок без продромальных симптомов и подозрение на обморок психической этиологии. Кроме того, во время тилт-теста ортостатическая реакция может быть наиболее точно прослежена. Врачу следует принимать участие на протяжении всего теста — смотреть за его ходом, отслеживать гемодинамические параметры ортостатического и вазовагального обморока и быть свидетелем естественного восстановления сознания пациента после принятия горизонтального положения.

Вопрос 5. Является ли целесообразным предлагать пациентам  использовать устройства, подключенные к смартфону, и приложения, которые позволяют проводить мониторинг сердечного ритма? Если да, то какие?

Роль телемедицины в диагностике обмороков основана на имплантируемых устройствах (с удаленной передачей данных), а не на приложениях для смартфонов. Телемедицинские устройства, используемые для диагностики причины обморока, должны во время его возникновения регистрировать ЭКГ и другие параметры. Использование приложений ЭКГ и ЭЭГ для смартфонов возможно, а в ситуациях, предшествующих обмороку, может быть полезным. Стоит подчеркнуть, что для диагностики и мониторинга ЭКГ должны использоваться сертифицированные устройства (например, FDA). Также важно, чтобы свидетели этого события (например, члены семьи) сняли эпизод обморока на смартфон — такая рекомендация была включена в рекомендации Европейского общества кардиологов в 2018 году, и это важная новость.

Вопрос 6. Является ли сердцебиение перед обмороком показанием для холтеровского мониторинга (в том числе для выявления пароксизмальной фибрилляции предсердий) независимо от частоты обмороков?

Пароксизмальное сердцебиение, предшествующее обмороку, требует корректировки продолжительности регистрации и мониторинга ЭКГ с частотой приступов. Если сердцебиение возникает ежедневно, все, что вам нужно, это обычный 24-часовой холтеровский мониторинг, в случае приступов каждые несколько дней — 7-дневный мониторинг, при приступах не менее одного раза в месяц — внешний регистратор, записывающий петлю ЭКГ в течение, по крайней мере, минуты перед нажатием на кнопку. Если сердцебиение возникает реже, чем раз в месяц, рекомендуется использовать имплантируемый регистратор событий или систему регистрации ЭКГ по требованию, предпочтительно сопряженные со смартфоном. Документирование бессимптомных, но быстрых эпизодов фибрилляции предсердий или тахикардии также важно при дифференциальной диагностике обмороков. Следует подчеркнуть, что возникновение быстрого, регулярного сердцебиения в анамнезе, которое начинается и проходит внезапно, должно склонить врача к обучению пациента правильному выполнению пробы Вальсальвы. Если эпизоды сердцебиения четко заканчиваются после пробы Вальсальвы или нельзя это достоверно оценить, стоит направить пациента с регулярными приступами сердцебиения на электрофизиологическое исследование. Кроме того, у пациентов с нерегулярным сердцебиением необходимо подтверждение фибрилляции предсердий с помощью ЭКГ для оценки риска и показаний к антикоагулянтной терапии.

Вопрос 7. Если вы наблюдаете обморок во внебольничных условиях, всегда ли необходимо вызывать скорую помощь после оказания первой медицинской помощи?

Очень четко подчеркивается, что обморок не требует реанимации! По определению, обморок является преходящим состоянием. Во время обморока следует оценить состояние сознания, болевую реакцию, дыхание и пульс, как и при внезапной остановке сердца. Помощь должна касаться только травм или ушибов после падения во время обморока. Большинство обмороков заканчивается возвращением сознания через 30–60 секунд. Длительная потеря сознания при нормальном, ощутимом пульсе и дыхании в положении лежа на спине указывает на иной механизм нарушения сознания, кроме обморока (отравление, гипогликемия, состояние после эпилептического припадка). Свидетель обморока с медицинским образованием должен точно описать больному ход обморока или даже попросить других свидетелей снять на телефон ход события, а также момент возвращения сознания и оказания помощи. Важное значение таких записей было подтверждено в актуальных рекомендациях ESC 2018, и мы призываем членов семьи это делать. Свидетель обморока является дополнительным источником информации для врача, который оценивает обморок (личный контакт со свидетелем может быть полезен). В больницу стоит направлять пожилых пациентов с когнитивными расстройствами, после первого атипичного эпизода или после травмы, а вызывать скорую помощь практически в любой ситуации, кроме типичного, ранее диагностированного рефлекторного, ортостатического, ситуационного или вазовагального обморока. Следует помнить, что после сбора анамнеза и физикального осмотра предварительную оценку следует завершить, выполнив измерение артериального давления и анализ ЭКГ.

Вопрос 8. При какой природе и степени тяжести обморока следует направлять пациентов в специализированные центры?

В специализированные центры должны направляться пациенты без установленного типа обморока, с постоянно рецидивирующими обмороками, несмотря на лечение, с обмороками, ассоциированными с травмой/повреждениями, и с устраняемой причиной обморока (например, для лечения пароксизмальной тахикардии методом аблации, хирургического лечения стеноза аортального клапана). Кроме того, специализированные центры должны диагностировать необъяснимые потери сознания, пациентов с высоким риском внезапной смерти, пациентов с персистирующей и рефрактерной эпилепсией, а также пациентов с редкими заболеваниями или несколькими потенциальными причинами обморока.

Вопрос 9. Какое фармакологическое лечение может быть оправдано при лечении рефлекторного обморока и обморока в механизме ортостатической гипотензии?

Наиболее важным в терапии ортостатического и рефлекторного обморока в механизме ортостатической гипотензии является информирование пациента о причине обморока, избегание ситуаций, вызывающих его, также профилактическое поведение, такое как соответствующее употребление жидкости, избегание приема лекарств (чрезмерно) снижающих артериальное давление и использование изометрических упражнений (сжатие кулаков и напряжение ягодиц и бедер) и компрессионной терапии (поясные ремни и компрессионные «антиварикозные» чулки или гольфы). Также показан контроль концентрации натрия и калия в сыворотке крови. Последней линией лечения является применение мидодрина или флудрокортизона.

Вопрос 10. Какие лекарства можно применять при обмороке у беременных?

Обморок у беременной женщины требует направления к специалисту, который должен проводить диагностику в сотрудничестве с гинекологом, ведущим беременную, для проведения диагностики. Следует подчеркнуть, что наиболее частой причиной обморока у беременных является ортостатическая гипотензия, дополнительно усиливаемая синусовой тахикардией. Тем не менее, беременность также может быть первым «нагрузочным тестом» для женщины с органическим заболеванием сердца.

Вопрос 11. Какие упражнения рекомендуются пациентам с обмороком, не вызванным органическим заболеванием сердца?

Рекомендации относительно упражнений чаще всего применяются для пациентов с довольно выраженными продромальными симптомами, связанными с ортостатическим и вазовагальным обмороком без органического заболевания сердца. Пациентам, которые не могут принять сидячее или лежачее положение, чтобы не допустить переход продромальных симптомов в обморок, рекомендуются такие упражнения, как сжатие кулаков, напряжение ягодиц, скрещивание ног или приседания. Методы с неподтвержденной исследованиями эффективностью, часто рекомендуемые для таких пациентов, включают купание в холодной воде, занятия в бассейне и сон с дополнительной подушкой (поднятие изголовья кровати минимум на 10°). Тренинг вертикализации, указываемый в предыдущих руководствах (продлеваемое до нескольких десятков минут в день, контролируемое вторым членом семьи пребывание в позиции стоя), не получило значительной рекомендации для внедрения из-за того, что пациентам трудно соблюдать правила его выполнения. Обращает на себя внимание тот факт, что лицам с пароксизмальной тахикардией с узкими QRS и обмороками в анамнезе показана аблация, и в ожидании этой процедуры пациент должен пройти подробное обучение выполнению пробы Вальсальвы — упражнений с сильным натуживанием и напряжением мышц живота в течение 15 секунд с закрытой голосовой щелью.

Вопрос 12. Каких упражнений следует избегать пациентам с обмороком?

Однозначно большинству пациентов с органическим заболеванием сердца и обмороками в анамнезе не следует рекомендовать делать изометрические упражнения (поднятие тяжестей, другие упражнения в тренажерном зале), выполнение которых сочетается с повышением интраторакального давления. Как при допуске к управлению транспортными средствами, при «квалификации» для выполнения «всех» спортивных занятий ранее должна быть проведена консультация с экспертом, выполняющим операцию или проводящим лечение, направленное на устранение причины обморока.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.