Безопасность магнитно-резонансной томографии у пациентов с имплантированным традиционным кардиостимулятором или кардиовертером-дефибриллятором

Дата: 8 августа 2019
Автор: Maria Trusz-Gluza
Дополнительная информация

Сокращения: CIED (cardiac implantable electronic device) — имплантируемое устройство для электротерапии сердца, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, МРТ — магнитно-резонансная томография

Методика: проспективное исследование

Популяция: 1509 человек (возраст 69 лет [медиана], мужчины 64 %) с имплантированным традиционным кардиостимулятором (58 %) или ИКД (42 %), ишемическая болезнь сердца у 33 %, шунтирование коронарной артерии у 15 %, имплантированный клапан — аортальный у 4 %, митральный у 2 %, ресинхронизирующая стимуляция у 11 %, зависимость от стимулятора у 9 %, МРТ выполнено 1 раз у 79 %, МРТ выполнено более 1 раза у 21 % исследуемых, время от имплантации традиционного кардиостимулятора или ИКД 29 месяцев (медиана).

Вмешательство: МРТ головы или шеи (52 %), живота или таза (27 %), грудной клетки (12 %), руки или ноги (9 %) с помощью сканера мощностью 1,5 Т (во время исследования стимуляция в асинхронном режиме у лиц, зависящих от кардиостимулятора, и в режиме по требованию у лиц, не зависящих от кардиостимулятора).

Результаты: У пациентов с традиционным кардиостимулятором или ИКД, которым проводилась МРТ, не наблюдалось никаких отдаленных клинически значимых нежелательных последствий. Зафиксировано:

- 9 случаев перехода CIED в аварийный режим во время выполнения процедуры (у 8 [0,5 %] исследуемых). Изменение режима кардиостимулятора было временным в 8 из 9 случаев, последующей аварии устройства не наблюдалось. В 1 случае (стимулятор с оставшимся сроком службы батареи <1 месяца) устройство было заменено, поскольку его было невозможно перепрограммировать.

- 5 случаев преждевременного окончания проведения МРТ (1 из-за брадикардии в результате функционального нарушения работы кардиостимулятора вследствие электромагнитной интерференции, 1 из-за многочисленных эпизодов нестабильной желудочковой тахикардии у пациента, у которого МРТ было выполнено непосредственно перед чрескожной аблацией желудочковой тахикардии, 3 из-за отсутствия необходимости продолжать исследования для нужд проводимой диагностики).

Примечательными изменениями (более чем на 50 % по отношению к начальным значениям) параметров работы кардиостимулятора являются:

 - непосредственно после выполнения МРТ — уменьшение амплитуды зубца Р (у 1 % пациентов)

- в течение 1 года (медиана) после МРТ (имеются данные 63 % исследуемых): снижение амплитуды зубца Р (у 4 %), повышение порога предсердной стимуляции (у 4 %), повышение порога стимуляции правого желудочка (у 4 %), повышение порога стимуляции левого желудочка (у 3 % исследуемых). Эти изменения параметров не были клинически значимыми и не требовали перепрограммирования устройства.

Выводы

У пациентов с традиционным кардиостимулятором или ИКД, которым была проведена МРТ, в течение 1 года (медиана) не было обнаружено клинически значимых нежелательных последствий, связанных с исследованием. Во время выполнения МРТ наблюдались единичные случаи (1 на приблизительно 200 обследований) переключения CIED в аварийный режим.

Комментарий

Maria Trusz-Gluza

Для цитирования: Trusz-Gluza M.: Komentarz. W: Bezpieczeństwo obrazowania techniką rezonansu magnetycznego u osób z wszczepionym konwencjonalnym stymulatorem serca lub kardiowerterem-defibrylatorem. Med. Prakt., 2018; 4: 104–106

Сокращения: CIED (cardiac implantable electronic device) — имплантируемое устройство для электротерапии сердца, ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, МРТ — магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) занимает одно из ведущих мест среди визуализирующих методов исследования, особенно когда диагностическая процедура касается опухолевых заболеваний, заболеваний нервной системы и заболеваний суставов. По оценкам, МРТ показано примерно 75 % пациентов с имплантированным устройством для электротерапии сердца (CIED), таким как кардиостимулятор или кардиовертер-дефибриллятор (ИКД). К сожалению, использование этого метода визуализации у пациентов с CIED ограничено из-за многих потенциальных рисков, связанных с ним. МР-сканер использует очень сильное магнитное поле, которое может вызвать перегрев кончика электрода, торможение или нарушенную стимуляцию, асинхронную стимуляцию, индукцию предсердной или желудочковой аритмии, изменение или потерю программирования CIED, изменение порога стимуляции, неадекватное вмешательство ИКД и другие негативные последствия.

Чтобы повысить безопасность проведения МРТ у пациентов с CIED, были внедрены устройства CIED, сертифицированные для электромагнитной среды (proMRI), которые имплантируются все чаще и чаще, несмотря на их ограничения, главным образом высокую стоимость. Тем не менее, остается очень большая популяция пациентов с традиционным CIED (несертифицированным для МР среды). В последние годы были опубликованы результаты нескольких исследований, в которых представлен опыт крупных кардиологических центров, связанных с проведением МРТ у пациентов с традиционным CIED. Такое проспективное исследование было начато в 2003 году в John Hopkins Hospital. Первые результаты после проведения 555 МР обследований у 438 пациентов, Nazarian и соавт. опубликовали в 2011 г.1 Здесь представлена ​​последняя публикация Nazarian и соавт., в которой авторы описывают свой опыт после выполнения 2103 МРТ у 1509 пациентов с CIED.2 Ни у одного пациента не было клинически значимых нежелательных последствий; не было зарегистрировано ни смерти, ни необходимости в госпитализации, ни ее продлении в результате проведения МРТ. Во время выполнения МРТ в 9 случаях режим работы CIED был изменен на аварийный - в 8 случаях преходящее состояние. Изменения параметров работы кардиостимулятора были редкими и также не имели клинического значения. Полученные результаты схожи с опытом других авторов.3,4 Заслуживает внимания многоцентровой реестр, в который входят 1000 пациентов с традиционным кардиостимулятором и 500 пациентов с ИКД, у которых была проведена МРТ других участков тела кроме грудной клетки.3 Не было зарегистрировано случаев смерти, повреждения электродов, потери стимуляции или индукции желудочковых аритмий, только в 6 случаях имело место частичное перепрограммирование ИКД. Изменения в диапазоне импеданса, порога стимуляции и амплитуд зубцов P и R произошли в единичных случаях.

Первые рекомендации, касающиеся показаний к проведению МРТ у пациентов с CIED, несертифицированным для электромагнитной среды, были включены в рекомендации Европейского общества кардиологов 2013 г.5 Эксперты решили, что у пациентов с традиционным CIED можно рассмотреть возможность выполнения МРТ сканером мощностью 1,5 Т, так как риск возникновения осложнений низкий, если вы принимаете соответствующие меры безопасности (рекомендация класса I/B). В 2017 году Американское общество ритма сердца (Heart Rhythm Society — HRS) разработало документ, посвященный облучению пациентов с CIED МР ​​или ионизирующим излучением.6 Было обнаружено, что у пациентов с традиционным CIED возможность проведения МРТ ​​следует рассматривать при следующих условиях: у пациента нет неактивных, поврежденных или эпикардиальных электродов; исследование крайне необходимо в лечебно-диагностическом процессе; в центре, выполняющем исследование, имеется протокол, описывающий процедуру и принципы сотрудничества радиолога с врачом, контролирующим CIED (рекомендация класса IIa/B).
В публикациях, упомянутых выше, а также в документе экспертов HRS, детально обсуждалась тактика ведения пациента с традиционным CIED до, во время и после МР исследования.

Во-первых: следует оценить риск и преимущества применения МРТ, то есть то, насколько это необходимо, и то, как ее выполнение или не выполнение повлияет на дальнейшие терапевтические решения. Следует также рассмотреть возможность использования других методов визуализации, особенно когда это касается грудной клетки.

Во-вторых: должен учитываться тип используемого CIED. Риск наименьший в случае кардиостимулятора, а самый большой у пациента с ИКД с функцией ресинхронизации (CRT-D). Риск также будет выше у людей, зависящих от кардиостимулятора. МРТ противопоказана пациентам с эпикардиальной стимуляцией с оставленным  электродом (или его частью).

В-третьих: перед исследованием следует оценить способ программирования и другие важные параметры CIED. Требуется, чтобы срок службы батареи устройства составлял >30 %, сопротивление электродов составляло 200-1500 Ом, а порог стимуляции <2 В у пациентов, зависящих от кардиостимулятора. Существующее программирование CIED должно быть записано, чтобы без проблем вернуться к нему после процедуры. Во время МР-исследования стимуляция должна быть переключена в биполярный режим, у пациентов, зависящих от кардиостимулятора, необходимо активировать асинхронный режим кардиостимуляции (DOO или VOO), а у пациентов, независимых от кардиостимулятора, - режим по требованию (DDI или VVI). У всех обследуемых рекомендуется запрограммировать больший импульс стимула (например, 5 В/1 мс) и установить частоту стимуляции 70-100/мин. Необходимо отключить другие функции кардиостимулятора, такие как: R-функция адаптации частоты кардиостимуляции, реакция на дополнительные желудочковые возбуждения или мерцательную аритмию и другие. В случае ИКД необходимо отключить мониторинг тахиаритмии и терапию (антиаритмическая стимуляция, высокоэнергетические разряды).

В-четвертых: во время исследования необходимо поддерживать постоянный контакт с пациентом, необходимо контролировать ритм сердца с помощью теле-ЭКГ или пульсоксиметрии. Наличие внешнего дефибриллятора и набора для реанимации крайне необходимо. Согласно документу HRS от 2017 года, во время МРТ должен быть доступен программатор для имплантированного устройства и внешний стимулятор.

В-пятых: после МР-исследования состояние пациента и CIED должны быть проверены как можно скорее, а затем устройство должно быть перепрограммировано до его первоначальных параметров. Рекомендуется проверка через месяц.
Опыт последних лет показал, что у пациентов с CIED, несертифицированным для электромагнитной среды, можно безопасно проводить МРТ. Обязательным условием является хорошее сотрудничество между радиологом и кардиологом, который работает с CIED. Практически это возможно только в крупных центрах, где лаборатория МРТ и отделение, контролирующее CIED, оснащены полным набором программаторов и где работают опытные сотрудники.

 

Запомните
• Прежде чем принять решение о выполнении магнитно-резонансной томографии (МРТ) у пациента с имплантированным устройством для электротерапии (CIED), которое не сертифицировано для электромагнитной среды, надо оценить необходимость проведения МРТ и как это повлияет на дальнейшие терапевтические решения, и рассмотреть возможность использования других методов визуализации.
• Риск осложнений, связанных с МРТ, наименьший в случае кардиостимулятора, самый большой у пациента с ИКД с функцией ресинхронизации (CRT-D).
• МРТ противопоказана пациентам с эпикардиальной стимуляцией с оставленным электродом (или его частью).
• Перед МР исследованием следует оценить способ программирования и другие важные параметры CIED. Требуется, чтобы срок службы батареи устройства составлял >30 %, сопротивление электродов составляло 200-1500 Ом, а порог стимуляции <2 В у пациентов, зависящих от кардиостимулятора.
• После МРТ состояние пациента и CIED должны быть проверены как можно скорее, а затем устройство должно быть перепрограммировано до его первоначальных параметров.
Рекомендуется проверка через месяц.
• У пациентов с CIED, несертифицированными для электромагнитной среды, можно безопасно проводить МРТ при условии, что радиолог хорошо сотрудничает с кардиологом, работающим с CIED (возможно только в крупных центрах).

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.