Будем ли мы иначе диагностировать инфаркт миокарда?

В 2018 году было опубликовано уже четвертое универсальное определение инфаркта миокарда1. Главным нововведением является детальное различие между инфарктом миокарда и повреждением миокарда.

Понятие повреждение миокарда используется тогда, когда повышена концентрация сердечных тропонинов (cTn) в крови и минимум одно значение превышает верхнюю границу диапазона референсных значений на уровне 99-го процентиля (99-ый процентиль ВГРЗ). Повреждение миокарда считается острым, если концентрация cTn динамически увеличивается и/или уменьшается, а хроническим, если значения cTn стабильны (т.е. их вариабельность в последующих измерениях составляет ≤20 %). Повреждение миокарда может быть связано с ишемией миокарда либо с заболеваниями или состояниями неишемической этиологии (включая операции на сердце), которые являются системными или касаются только сердца.

Чтобы диагностировать острый инфаркт миокарда, следует подтвердить ишемическую природу острого повреждения миокарда (удовлетворяющего критерии, описанные выше), то есть, в дополнение к соответствующему увеличению концентрации cTn  минимум одно из следующего:

1) субъективные симптомы ишемии миокарда

2) новые ишемические изменения на ЭКГ

3) появление патологических зубцов Q на ЭКГ

4) при визуализирующем исследовании появление нового участка с потерей жизнеспособности миокарда или новых нарушений сегментарной сократимости, типичных для ишемической этиологии

5) обнаружение тромба в коронарной артерии с помощью ангиографии или при вскрытии.

Электрокардиографические критерии ишемии не изменились.

В IV определении инфаркта миокарда сохранилось ранее установленное разделение на типы инфарктов: тип 1 – обычно связанный с разрывом атеросклеротической бляшки и образованием тромба в просвете коронарной артерии, тип 2 – в результате дисбаланса между поступлением кислорода и потребностью миокарда в кислороде, не связанный с разрывом атеросклеротической бляшки, тип 3 – инфаркт с летальным исходом, неподтвержденный с помощью определения биомаркера, тип 4а - связанный с чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), тип 4б – связанный с тромбозом стента, тип 4в – связанный с рестенозом, тип 5 – связанный с аорто-коронарным шунтированием (АКШ).

Были детализированы диагностические критерии периоперационного инфаркта, который возник в течение 48 часов после операции. Этот диагноз ставится, если у пациента с исходной концентрацией cTn <99-ого процентиля ВГРЗ обнаружено симптомы ишемии (на ЭКГ или при визуализирующих исследованиях) и увеличение концентрации cTn более чем в 5 раз от уровня  99-ого процентиля ВГРЗ в случае инфаркта миокарда, связанного с ЧКВ, и более чем в 10 раз в случае инфаркта, связанного с АКШ; у пациентов с повышенным cTn до операции это изменение должно быть еще дополнительно на 20 % больше по сравнению с исходным значением. Изолированное появление новых патологических зубцов Q позволяет диагностировать периоперационный инфаркт миокарда, если концентрация cTn повешена и увеличивается, но не достигает установленных пороговых значений.

Как и в предыдущем определении перенесенный инфаркта миокарда диагностируется при выполнении любого из следующих критериев:

1) патологические зубцы Q (с или без субъективных симптомов инфаркта миокарда), которые не могут быть объяснены другой причиной, чем ишемия миокарда

2) при визуализирующем исследовании участок потери жизнеспособности миокарда выглядит  типично для ишемической этиологии

3) признаки инфаркта миокарда при патоморфологическом исследовании.

IV универсальное определение инфаркта миокарда подтверждает укрепленное положение cTn как рекомендуемого маркера повреждения миокарда. Определение концентрации изоформы MB креатинкиназы (CK-MBmass) оправдано, только если cTn недоступен. Не нашли поддержки рекомендации ESC по острым коронарным синдромам без подъема сегмента ST с 2015 года2, в которых обращалось внимание на использование CK-MB в диагностике реинфаркта. В IV определении инфаркта миокарда рекомендуется классическая схема определения  cTn для подтверждения или исключения острого коронарного синдрома – изначальное, через 3 и 6 часов. Подчеркиваются ограничения алгоритма раннего исключения острого коронарного синдрома (0–1 ч), включенные в рекомендации ESC 2015 года2.

                                                                              

Литература

1. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. i wsp.: Grupa Wykonawcza w imieniu Wspólnej Grupy Roboczej Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) i World Heart Federation (WHF) ds. Uniwersalnej Definicji Zawału Serca. Czwarta uniwersalna definicja zawału serca (2018). Kardiol. Pol., 2018; 10: 1383–1415

2. Roffi M., Patrono C., Collet J.-Ph. i wsp.: Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrychzespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia odcinka ST w 2015 roku. Kardiol. Pol., 2015; 73: 1207–1294

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.