Оптимальное лечение сердечной недостаточности при сохраненной, сниженной или промежуточной ФВ ЛЖВ

Дата: 11 сентября 2019
Автор: Harriette G.C. Van Spall

 

Каково оптимальное лечение сердечной недостаточности у пациентов с сохраненной, сниженной или промежуточной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ)? Следует ли лечить пациентов с промежуточной ФВ ЛЖ так же, как пациентов со сниженной ФВ ЛЖ?

Harriette Van Spall, MD: существует множество высококачественных клинических исследований по применению бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонистов минералокортикоидных рецепторов при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (ФВ). В исследованиях обычно использовалось ограничение от 35 % до 40 %, чтобы отделить сниженную ФВ от сохраненной ФВ, а теперь у нас фактически есть промежуточная ФВ, которая составляет от 40 % до 50 %.

Есть показания I класса для использования этих 3 типов лекарств. Ингибиторы АПФ и бета-блокаторы следует титровать до их целевых доз. Если у пациентов сохраняются симптомы сердечной недостаточности и сниженная ФВ, у нас есть высококачественные доказательства на необходимость добавления антагонистов минералокортикоидных рецепторов. У пациентов, у которых сохраняетя симптоматика с этими 3 классами лекарственных средств, следует рассмотреть переход от ингибиторов АПФ к ингибиторам ангиотензинового рецептора и неприлизина, валсартану/сакубитрилу, на основе PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI With ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure), которое недавно продемонстрировало снижение риска на 20 % у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной ФВ.

Доказательства не убедительны для использования этих классов лекарств при сохраненной ФВ или при промежуточной ФВ. Там просто не было достаточно научных доказательств. Исследования, которые проверяли эффективность лекарств в этом диапазоне ФВ, не смогли продемонстрировать снижение смертности. Исследование TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure With an Aldosterone Antagonist) действительно показало, что антагонисты минералокортикоидных рецепторов могут играть роль в снижении количества случаев госпитализации при сердечной недостаточности, но не влияют на смертность от всех причин или на все случаи госпитализации. Наши рекомендации предполагают, что у пациентов с сердечной недостаточностью и сохраненной ФВ вы регулируете объем с помощью диуретиков, а затем занимаетесь факторами риска, такими как гипертоническое  сердце или неконтролируемая мерцательная аритмия, с использованием соответствующих лекарств. В настоящее время широко распространена ишемическая болезнь сердца у пациентов с сердечной недостаточностью, и поэтому пациенты даже с сохраненной ФВ часто получают ингибиторы АПФ и бета-блокаторы. Кроме того, бета-блокаторы можно использовать для контроля частоты мерцательной аритмии. Для некоторых пациентов важную роль могут играть антагонисты минералокортикоидных рецепторов, что обоснованно исследованием TOPCAT.

С промежуточной ФВ — на самом деле неясно, какие методы лечения могут улучшить исход; просто потому, что эти пациенты не были включены в клинические исследования, но мы как бы обобщаем результаты, касающиеся популяции со сниженной ФВ, и применяем их к популяции с промежуточной ФВ. Но на самом деле нам нужно больше клинических исследований, чтобы понять, как лучше всего вести таких пациентов.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.