Является ли повышенная концентрация прокальцитонина специфическим маркером серьезного бактериального инфицирования?

Вопрос, присланный в редакцию

При каких состояниях, кроме инфекций, наблюдается повышенная концентрация прокальцитонина?

Из литературы следует, что он повышен, например, при болезни Кавасаки. Какова ситуация при других аутоиммунных заболеваниях? Может ли быть повышена концентрация прокальцитонина при поражении печени или после судорог не связанных (непосредственно с инфекцией)?

Ответ

Прокальцитонин (ПКТ) — это 114-аминокислотный пептидный прекурсор кальцитонина, гормона, который принимает участие в метаболизме кальция. Секреция ПКТ тщательно регулируется. При отсутствии заражения экспрессия его гена ограничивается нейроэндокринными клетками щитовидной железы (С-клеткам); в других тканях — она приостановлена. Во время бактериальной инфекции происходит разблокировка синтеза ПКТ в других, кроме щитовидной железы, тканях и он секретируется в систему кровообращения. К известным факторам, инициирующим синтез ПКТ, относятся бактериальные токсины и провоспалительные цитокины, такие как: липополисахарид грамотрицательных бактерий, интерлейкин-6, интерлейкин-1ß, а также фактор некроза опухоли (ФНО). Все заболевания, при течении которых наблюдается повышенная концентрация выше указанных цитокинов, могут протекать с повышенной концентрацией ПКТ. В свою очередь, цитокины, которые секретируются во время вирусной инфекции, такие как, интерферон-γ, ингибируют секрецию ПКТ. Это может повышать специфичность определения ПКТ при дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций. Концентрация ПКТ в сыворотке достигает максимального значения после приблизительно 6 часов от момента заражения, значительно быстрее, чем в случае С-реактивного белка (СРБ). Период полураспада длится 25–30 часов. При тяжелых бактериальных инфекциях концентрация ПКТ может увеличиваться в несколько тысяч раз. Как и каждый тест «острой фазы», определение концентрации ПКТ в сыворотке, характеризуется определенными ограничениями. Его концентрация может увеличиваться под влиянием других провоспалительных факторов, таких как: хирургическое вмешательство, травма, вирусная инфекция и тяжела грибковая инфекция (см. таблицу). На основе метаанализа, проведенного в 2007 году, чувствительность определения ПКТ при сепсисе составила 76 %, а специфичность 70 %. Авторы других работ указывают бо́льшие значения, на уровне около 80 %, что на практике означает, что у приблизительно одного из пяти больных значение концентрации ПКТ может давать ложноположительные или ложноотрицательные результаты. Кинетика ПКТ бывает измененной у пациентов с хронической болезнью почек и не всегда это является достоверным маркером бактериальных инфекций в данной популяции. Бывает также, что концентрация ПКТ значительно повышается при небактериальных заболеваниях, например, аутовоспалительных, таких как: средиземноморская лихорадка, реже синдром PFAPA или при болезни Кавасаки. Определение концентрации ПКТ, однако, является настолько полезным, что уже разработаны алгоритмы действий при инфекциях дыхательной системы и сепсисе, учитывающие этот параметр.          

Подытоживая: определение ПКТ не является идеальным тестом для диагностики; на его основе нельзя однозначно подтвердить или исключить наличие бактериальной инфекции, однако, бывает полезен при принятии решения об антибиотикотерапии при заболеваниях дыхательной системы и сепсисе. Самым лучшим методом, позволяющим подтвердить бактериальное инфицирование, является получение положительного результата посева из стерильных локализаций, например, крови, ликвора или плеврального выпота.

Таблица. Самые частые причины ложных результатов определения ПКТ

Ложноположительные результаты (т. е. ложно повышенная концентрация ПКТ при отсутствии бактериальной инфекции):

новорожденные (физиологически) в течение первых дней жизни

острый респираторный дистресс синдром

острые приступы малярии, вызванной Plasmodium falciparum

генерализованные микозы (например, кандидоз, аспергиллез)

тяжелые механические травмы

после хирургических операций

введение мононуклеального или полинуклеального антилимфоцитарного глобулина при лечении острого отторжения трансплантата

химическая пневмония

сильные ожоги и тепловые удары

онкологические заболевания: медулярный рак щитовидной железы, мелкоклеточный рак легких, карциноид

паранеопластические синдромы

аутовоспалительные заболевания, например, семейная средиземноморская лихорадка

лечение ФНО-α, например, при меланоме

Ложноотрицательные результаты (т. е. ложно низкие значения концентрации ПКТ при наличии бактериальной инфекции):

ранняя фаза инфекции

локализованная инфекция

подострый эндокардит