Как диагностировать изолированное увеличение селезенки, обнаруженное при УЗИ, у 18-летнего ранее здорового пациента?

Дата: 2 апреля 2021
Автор: Małgorzata Salamonowicz

Вопрос, присланный в редакцию

Как диагностировать изолированное увеличение селезенки у ранее здорового 18-летнего пациента (мальчик, рост 192 см, с нормальной массой тела, интенсивно занимающимся волейболом). УЗИ было проведено из-за транзиторных жалоб на боль в животе без каких-либо других сопутствующих симптомов. В описании УЗИ: селезенка увеличена на 3 см, эхогенность в норме; другие органы брюшной полости — печень, почки, поджелудочная железа — в норме; лимфатические узлы не увеличены. В дополнительных исследованиях: показатели лейкоцитов, эритроцитов, трансаминаз, концентрация железа в пределах нормы; СРБ 0,1 мг/л, СОЭ 2 мм через 1 час. Контрольное УЗИ, проведенное через 3 месяца, показало ту же картину, что и при первом обследовании. В настоящее время пациент жалоб не предъявляет.

Ответ

Спленомегалия, или увеличение селезенки, может быть вызвана различными причинами. Их частота встречаемости варьируется в зависимости от возраста пациента. В описанном выше случае из-за отсутствия тревожных симптомов (кроме боли в животе), удовлетворительного общего состояния пациента и отсутствия отклонений в дополнительных исследованиях вначале следует занять позицию «бдительного ожидания». Следует помнить, что иногда увеличение селезенки, описанное на УЗИ, не соответствует пальпаторному обследованию.

Не исключено, что у описываемого пациента — который является довольно высоким человеком (192 см) — селезенка «по природе» — пропорциональна его росту и весу — имеет размер несколько выше нормы для детей этого возраста.

Однако если при наблюдении за парнем селезенка начинает пальпироваться или при последующих УЗИ (проводимых примерно каждые 4–6 недель) ее размер увеличится на 3 см, необходима дальнейшая диагностика.

В случае парня подросткового возраста, в первую очередь, следует учесть наличие в анамнезе вирусных инфекций, таких как ЦМВ (необходимо определить титр антител IgM, IgG) и Эбштейна-Барра (ВЭБ — антитела классов IgG, IgM, против раннего антигена, капсидный антиген), а также вирусный гепатит C (HCV — антитела, возможно, последующее исследование ПЦР) и B (антиген HBs). Наиболее вероятным кажется перенесенный инфекционный мононуклеоз. После инфицирования ВЭБ спленомегалия может сохраняться до 4–6 месяцев. ВИЧ также является одним из гораздо более редких вирусов, вызывающих увеличение селезенки.

У парня, активно занимающегося спортом, в том числе волейболом, дифференциальная диагностика также должна включать травму, хотя в такой ситуации УЗИ могло бы визуализировать изменения эхогенности органа. Однако в случае серьезной травмы обязательно произошло бы сильное кровотечение, вызывающее внезапные острые симптомы.

После исключения наиболее частых причин, упомянутых выше, пациент должен находиться под постоянным наблюдением. Если в исследованиях сохраняется только изолированная спленомегалия, при удовлетворительном общем состоянии и отсутствии других симптомов, не стоит беспокоиться. Однако, если у ребенка есть другие тревожные симптомы или отклонения в результатах лабораторных исследований, тогда потребуется дальнейшая, более подробная диагностика. Среди прочего необходимо исключить: паразитарные инвазии, в том числе токсоплазмоз (в анамнезе контакты с кошками, собаками), Leishmania (анамнез относительно поездок в страны Средиземноморья), а также эхинококкоз (на УЗИ визуализируются кисты, жидкость).

Среди других, несколько более редких причин спленомегалии у парня также следует исключить патологию печеночных сосудов и портальную гипертензию (требуется УЗИ с допплеровским исследованием).

Независимо от возраста парня, удовлетворительного общего состояния и отсутствия симптомов, нельзя полностью исключить некоторые пролиферативные заболевания и при появлении тревожных симптомов стоит назначить соответствующую диагностику. Следует помнить, что некоторые из причин спленомегалии, напр. лимфома Ходжкина (ХЛ), могут развиваться очень медленно и поначалу могут не вызывать изменений в морфологии крови. Еще одно заболевание, о котором следует подумать при дальнейшей диагностике, — это хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), который может возникать у подростков и изначально не имеет никаких симптомов, кроме слабо выраженной боли в животе. С целью его исключения, следует провести «ручную» микроскопию мазка крови. Помимо спленомегалии у пациента с ХМЛ также может развиться гепатомегалия, головокружение и боль в костях. Исследование костного мозга при ХМЛ не является основанием для постановки диагноза. С целью подтверждения ХМЛ, помимо «ручной» микроскопии  мазка крови, необходимо направить на генетическое исследование относительно трансформации BCR-ABL (из костного мозга и периферической крови), активности FAG (гранулоцитарной фосфатазы), а также концентрации мочевой кислоты, ЛДГ и фосфатов в сыворотке крови. Для большинства этих исследований потребуется направление больного в специализированный центр.

Наконец, при дифференциальной диагностике необходимо учитывать самые редкие заболевания, напр. заболевания обмена веществ, в том числе болезнь Гоше. При подозрении на это заболевание следует определить активность хитотриозидазы, а также провести исследование костного мозга (у пациентов присутствуют характерные «пенистые» клетки, хотя и не в каждом случае заболевания). При болезни Гоше , как правило, встречается панцитопения периферической крови или изолированная тромбоцитопения. Пациенты обычно жалуются на сильную боль в костях. В случае возникновения такого подозрения также необходимо нарпавить пациента в специализированный центр с целью дальнейшей диагностики.

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.