Плазма реконвалесцентов у пациентов с COVID-19, леченных в стационаре — исследование RECOVERY

Дата: 28 июня 2021
Автор: Anna Bagińska, Jacek Mrukowicz
Дополнительная информация

Сокращения: АСК — ацетилсалициловая кислота, ГКС — глюкокортикостероид(ы), ДИ — доверительный интервал, ОТ-ПЦР — метод полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией, COVID-19 (англ. — coronavirus disease) — заболевание, вызванное SARS-CoV-2, ITT — анализ результатов в группах, разделенных в соответствии с запланированным лечением, RCT — рандомизированное клиническое исследование, RR (rate ratio) — соотношение частот (здесь: относительный риск), SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2 

Методология: многоцентровое RCT (177 государственных больниц в Великобритании), которое являлось открытым (пациенты и их лечащие врачи знали о применяемой терапии, но комитет, руководящий исследованием, исследователи и аналитики данных не знали о принадлежности к группе); ITT-анализ (наблюдение завершили 99 % пациентов).

Популяция: 11 558 пациентов (средний возраст 64 года, мужчины 64 %), проходивших лечение в стационаре, с лабораторно подтвержденным или подозреваемым COVID-19 на основании клинических симптомов (положительный результат теста ОТ-ПЦР на наличие SARS-CoV-2 у 97 % пациентов); ≥1 значимое сопутствующее заболевание у 56 % пациентов (чаще всего сахарный диабет 2 типа — 27 %, болезни сердца — 23 %, хроническое заболевание легких — 24 % пациентов); среднее время от появления симптомов COVID-19 до рандомизации — 9 дней, системное лечение ГКС у 92 % пациентов; тип респираторной поддержки, необходимой на момент рандомизации: инвазивная искусственная вентиляция легких — 5 % пациентов, стандартная оксигенотерапия или неинвазивная искусственная вентиляция легких — 87 % пациентов, без показаний к применению кислорода — 8 % пациентов; лица с противопоказаниями к приему плазмы (напр. с умеренной или тяжелой гиперчувствительностью к компонентам крови в анамнезе) были исключены из исследования; пациенты могли быть одновременно рандомизированы для лечения другими препаратами в исследовании RECOVERY в зависимости от клинических показаний (азитромицин получали 10 % пациентов в экспериментальной группе и 10 % в контрольной группе, колхицин — 14 % пациентов в каждой группе и АСК соответственно 22 % и 21 % пациентов). После окончания лечения плазмой пациенты с ухудшением симптомов COVID-19 в рамках исследования RECOVERY могли претендовать на лечение тоцилизумабом (8 % пациентов в группе плазмы и 10 % в контрольной группе).

Вмешательство: 2 дозы плазмы реконвалесцентов, по 275 ±75 мл каждая, с интервалом ≥12 часов, в комбинации со стандартным лечением; пациентам вводили плазму с высоким титром специфических антител (в 6 раз превышающее пороговое значение в тесте EUROIMMUN ELISA для IgG к S-белку «шипа» SARS-CoV-2, что соответствует титру нейтрализующих специфических антител ≥1: 100).

Контроль: стандартное лечение.

Результаты: см. табл.

Таблица. Плазма реконвалесцентов в комбинации со стандартным лечением по сравнению с только стандартным лечением у пациентов, леченных в стационаре по поводу COVID-19, в течение 28 дней наблюдения

Конечные точки

Плазма реконвалесцентова в комбинации со стандартным лечением (%)

Стандартное лечениеб (%)

RR (95 % ДИ)

смертьв

24

24

1,00 (0,93–1,07)

выписка из стационара

66

66

0,99 (0,94–1,03)

необходимость начать инвазивную искусственную вентиляцию легких или летальный исходг

29

29

0,99 (0,93–1,05)

а 5795 больных, 80 % получили 2 дозы плазмы, 11% получили 1 дозу, а 9 % не получали ни одной дозы препарата
б 5763 больных, 0,3 % получили плазму реконвалесцентов
в у пациентов, которые изначально были серонегативными: 32% vs 34%, RR: 0,96 (95 % ДИ: 0,85–1,07); у пациентов, изначально не нуждавшихся в оксигенотерапии: 13% vs 15%, RR: 0,83 (95 % ДИ: 0,58–1,18)
г у пациентов, изначально не нуждавшихся в инвазивной искусственной вентиляции легких

 

 

Выводы

У пациентов, госпитализированных по поводу COVID-19, использование плазмы реконвалесцентов с высоким титром специфических антител в комбинации со стандартным лечением по сравнению с только стандартным лечением в течение 28 дней наблюдения не повлияло на риск смерти, продолжительность госпитализации или риск возникновения показаний к инвазивной искусственной вентиляции легких или смерти у пациентов, которым изначально не требовалась инвазивная вентиляция.

 

КОММЕНТАРИЙ

От редакции: Мы представляем вам дискуссию участников панели, организованной в рамках 6-го McMaster International Review Course in Internal Medicine (MIRCIM 2021) на тему использования плазмы реконвалесцентов у пациентов с COVID-19. Комментарии были записаны 20 мая 2021 года, их можно услышать на сайте www.mircim.eu.

Участники панельной дискуссии:

проф. Waleed Alhazzani, McMaster University, Hamilton, Canada; главный автор рекомендаций Surviving Sepsis Campaign (SSC) относительно лечения COVID-19 и тактики действий при сепсисе
проф. Zain Chagla, McMaster University, Hamilton, Canada
проф. Roman Jaeschke, McMaster University, Hamilton, Canada
проф. Mark Loeb, Michael DeGroote Chair in Infectious Diseases, McMaster University, Hamilton, Canada
проф. Jyotirmoy Pal, R.G. Kar Medical College, Kolkata, India

Zain Chagla: Результаты исследования RECOVERY существенно подрывают эффективность плазмы реконвалесцентов, как и результаты исследования REMAP-CAP, а исследование C3PO было прекращено, поскольку продолжать его было сочтено бессмысленным. Добавлю только, что участниками этого исследования были люди на очень ранней стадии заболевания. Канадское исследование CONQUER 1 также было приостановлено, поскольку было сочтено невозможным продемонстрировать статистически значимое преимущество плазмы реконвалесцентов. Однако вопросы, связанные с исследованием RECOVERY, по-прежнему возникают. Существует ли небольшая группа пациентов, которым было бы полезно использование плазмы реконвалесцентов? Если посмотреть на анализ подгрупп (который, конечно, имеет свои ограничения), это могли бы быть изначально серонегативные пациенты или с низким уровнем специфических антител в сыворотке (против SARS-CoV-2прим. ред.). Однако это чисто гипотетическое соображение, потому что:

1) из-за невозможности быстро определить концентрацию специфических антител у пациента использование плазмы может быть крайне неэффективным;

2) количество пациентов, которые получат плазму и которые, вероятно, не будут соответствовать установленным критериям, будет очень большой проблемой.

Из международного опыта и, конечно, из моего сотрудничества с врачами в Индии, я знаю, что существует довольно агрессивный черный рынок плазмы реконвалесцентов, который может отвлекать от лечения с гораздо более документально подтвержденной эффективностью. Создается впечатление, что плазма реконвалесцентов — очень эффективная терапия, в то время как она вряд ли приносит пользу.

Jyotirmoy Pal: В Индии мы провели 4 исследования в 4 крупных городах на севере, востоке, западе и юге страны. Во всех единогласно было обнаружено, что введение плазмы реконвалесцентов не повлияло на летальность или осложнения и даже не сократило продолжительность заболевания или снизило тяжесть течения COVID-19 у пациентов в критическом состоянии. Недавно Indian Council of Medical Research выпустил рекомендацию не использовать плазму реконвалесцентов для лечения COVID-19 в Индии.

Mark Loeb: Глядя на данные в целом, я считаю, что если бы у нас были ресурсы для проведения рандомизированных исследований, я бы не выступал за их использование на дальнейшие исследования плазмы реконвалесцентов. Можно задаться вопросом, имеет ли значение, например, момент введения плазмы и т. д., но в свете проведенных наблюдений я считаю, что не следует идти в этом направлении.

Waleed Alhazzani: Плазма реконвалесцентов, то есть плазма, взятая у людей, переболевших COVID-19, вводится больным, что в некотором смысле является передачей иммунитета. Я считаю, чисто гипотетически, что, если бы она была эффективна, то, вероятно, на очень ранней стадии заболевания, а не у людей, у которых уже развились органная недостаточность и тяжелые последствия воспаления.

Доступные данные 10 рандомизированных исследований, собранных в рамках систематического обзора, включая различные популяции госпитализированных пациентов с COVID-19, указывают на отсутствие разницы (между реципиентами плазмы и контрольной группой — прим. ред.) с точки зрения риска смерти; относительный риск равен 1. Если бы я сам был интубированным пациентом или находился в отделении интенсивной терапии, я бы не хотел получать плазму реконвалесцентов, а как врач, лечащий пациентов с COVID-19, я бы не использовал эту терапию. Я считаю, что очень маловероятно, что это сыграло бы какую-либо роль у таких пациентов.

Roman Jaeschke: Подытоживая: никто из участников дискуссии не рекомендовал и даже не предлагал использовать плазму реконвалесцентов для лечения COVID-19. Доктор Chagla пришел к выводу, что рандомизированные исследования, проведенные до сих пор, не показали клинически значимых преимуществ этой терапии. Доктор Pal подчеркнул, что результаты исследований, проведенных в Индии, также были негативными, поэтому эта терапия не рекомендуется в этой стране. Доктор Loeb считает, что дальнейшее финансирование исследований плазмы не обосновано. По мнению доктора Alhazzani, введение плазмы реконвалесцентов не имеет значения для пациентов с COVID-19 в тяжелом состоянии.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.