Низкомолекулярный гепарин у пациентов средней степени тяжести, госпитализированных по поводу COVID-19

Дата: 15 ноября 2021
Автор: Karolina Moćko, Marzena Frołow
Дополнительная информация

Сокращения: ВГН — верхняя граница нормы, ВТЭ — венозная тромбоэмболия, ГКС — глюкокортикоид(ы), ИМТ — индекс массы тела, НМГ — низкомолекулярный гепарин, НФГ — нефракционированный гепарин, ОИТ — отделение интенсивной терапии, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация, APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) — шкала, позволяющая оценить тяжесть состояния у взрослых, CrI — достоверный интервал (эквивалент доверительного интервала), OR — отношение шансов, RCT — рандомизированное исследование

Методология: международное многоплатформенное RCT, в котором анализировались совокупные данные пациентов, участвовавших в традиционных RCT — ACTIV-4a, REMAP-CAP и ATTACC; авторы исследования объединили три независимые исследовательские платформы: платформу ATTAC, где оценивалась антитромботическая терапия в стационарных условиях, платформу REMAT-CAP, где оценивалась антитромботическая терапия и другие вмешательства в ОИТ, и платформу ACTIV-4, где оценивалась антитромботическая терапия в стационарных условиях и ОИТ.

Популяция: 2231 пациент (средний возраст 59 лет, мужчины 59 %) в состоянии средней степени тяжести, госпитализированные по поводу COVID-19; состояние средней степени тяжести определялось как госпитализация без необходимости пребывания в ОИТ (пациенту не требовалось применение респираторной или сердечно-сосудистой поддержки в ОИТ [высокопоточной назальной оксигенотерапии, инвазивной или неинвазивной механической вентиляции, ЭКМО или инотропных лекарственных средств либо вазопрессоров]); концентрация D-димера по отношению к ВГН для исследовательского центра (медиана) — 1,5–1,6, количество тромбоцитов — 218–221 тыс. в мм3, количество лимфоцитов — 900–1000 в мм3, концентрация креатинина — 0,9 мг/дл, ИМТ 30 кг/м2 (медиана), сахарный диабет в среднем у 30 %, хронические респираторные заболевания в среднем у 22 %, хроническая болезнь почек в среднем у 7 %, серьезные сердечно-сосудистые заболевания в среднем у 11 %, артериальная гипертензия у 52 %, иммунные заболевания у 10 % пациентов; начальное лечение (средний процент пациентов): ГКС — 62 %, ремдесивир — 36 %, антитромбоцитарное лечение — 12 %, тоцилизумаб — 0,6 %.

Вмешательство: антитромботическое лечение — терапевтическая доза гепарина (НМГ п/к [предпочтительно] или НФГ в/в), назначаемое на основе местных рекомендаций по лечению острой ВТЭ, применяемое в течение 14 дней или до выздоровления (выписка из стационара или прекращение кислородной терапии в течение ≥24 ч).

Контроль: стандартная тромбопрофилактика в низких или средних дозах — доза и продолжительность лечения, определяемые лечащим врачом в соответствии с местной клинической практикой.

Результаты: см. табл. В группе исследуемых НМГ (в основном эноксапарин) применялся у 94,7 % пациентов. В контрольной группе 71,4 % пациентов получали низкую дозу, 26,5 % — среднюю дозу гепарина.

Таблица. Терапевтическая доза гепарина по сравнению со стандартной тромбопрофилактикой при лечении пациентов средней степени тяжести, госпитализированных по поводу COVID-19

Конечные точки

Терапевтическая доза гепарина (%)

Стандартная тромбопрофилактика (%)

ARR (95% CrI)

OR (95% CrI)

выживаемость до выписки из стационара без необходимости поддержания функции органовa

80,2

76,4

4 (0,5–7,2)

1,27 (1,03–1,58)б

подгруппа пациентов с высокой исходной концентрации D-димера (≥2 x ВГН)

77,9

72,2

5,1 (0–9,9)

1,31 (1,00–1.76)

подгруппа пациентов с низкой исходной концентрации D-димера (<2 x ВГН)

81,2

79,8

3 (от –1,2 до 6,3)

1,22 (0,93–1,57)

подгруппа пациентов с неизвестной исходной концентрации D-димера

80,9

74,6

4,9 (0–9,9)

1,32 (1,00–1,86)

тяжелое эмболическое событиев или смерть

8

9,9

–2,6 (от –4,4 до –0,2)

0,72 (0,53–0,98)

серьезное кровотечениег

1,9

0,9

0,7 (от –0,1 до 2,3)

1,80 (0,90–3,74)

a количество дней без использования респираторной поддержки (высокопоточной назальной кислородной терапии, инвазивной или неинвазивной искусственной вентиляции легких или ЭКМО) или сердечно-сосудистой поддержки (инотропных лекарственных средств или вазопрессоров), оцениваемых по порядковой шкале, объединяющей смерть в стационаре (присваивалось значение -1) и количество дней без поддержки функции органов в течение 21 дня от включения в исследование среди пациентов, доживших до выписки из стационара

б апостериорная вероятность (рассчитанная на основе результатов экспериментов) того, что использование терапевтических доз увеличило — по сравнению с использованием стандартной тромбопрофилактики — шанс выживания без необходимости поддержания функции органов, составляла 98,6 %

в тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, церебральная ишемическая атака, системная артериальная эмболия

г согласно определению ISTH — фатальное и/или связанное со снижением концентрации гемоглобина на ≥2 г/дл, или требующее переливания ≥2 единиц цельной крови или эритроцитарной массы, и/или клинически явное, связанное с критическим органом (внутричерепное, интраспинальное, внутриглазное, забрюшинное, внутрисуставное, интраперикардиальное, внутримышечное с компартмент-синдромом)

 

Выводы

У пациентов средней степени тяжести, госпитализированных по поводу COVID-19, введение терапевтических доз гепарина по сравнению с использованием стандартной тромбопрофилактики увеличивало шанс выживаемости до выписки из стационара без необходимости поддержки (респираторной или сердечно-сосудистой) функции органов в течение 21 дня от включения в исследование (независимо от исходной концентрации D-димера) и снижало риск тяжелого эмболического события или смерти.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.