Ларингологические осложнения у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии

Дата: 13 января 2022
Автор: Michał Długaszek

Пациентам с COVID-19 в критическом состоянии часто требуется длительная вентиляция легких и, следовательно, применение эндотрахеальной или трахеостомической трубки. И интубация, и трахеостомия могут повредить верхние дыхательные пути, вызывая дисфагию и дисфонию. Эксперты считают, что частота травм гортани у пациентов после тяжелого течения COVID-19 недооценивается. Повреждения гортани у больных на ИВЛ существовали всегда, но пандемия COVID-19, а, следовательно, переполненность отделений интенсивной терапии (ОИТ) и значительный процент тяжелобольных только подчеркнули это явление.

Даже после кратковременной интубации, например, в ходе хирургического вмешательства, могут возникать такие побочные эффекты, как стридор, охриплость, боль в горле, проблемы с очищением дыхательных путей, слабый кашлевой рефлекс и дисфагия. Стридор указывает на возможный отек гортани, нарушение функции голосовых связок, паралич голосовых складок или повреждение слизистой оболочки. Стридор, сохраняющийся более нескольких дней после экстубации, указывает на серьезную травму и требует более тщательной диагностики.

Пациенты с COVID-19, поступившие в ОИТ и находящиеся на искусственной вентиляции легких, имеют ряд факторов риска повреждения гортани после пробуждения. В таблице представлены факторы риска ЛОР-осложнений в зависимости от времени возникновения данного фактора. Факторы риска, связанные с пациентом, являются немодифицируемыми. Анестезиологи и реаниматологи имеют влияние на факторы, возникающие после интубации. Риск паралича голосовых связок возрастает в 2 раза, если больной интубирован в течение 3–6 ч, и до 15 раз, если продолжительность >6 ч. Подскладочный стеноз гортани возникает у 2 % интубированных в течение 3–5 дней больных и у 5 % интубированных в течение 6–10 дней больных. Почти 2/3 больных с ятрогенным стенозом гортани нуждаются в трахеостомии и хирургическом вмешательстве.

Таблица 1. Факторы риска ларингологических осложнений у пациентов в критическом состоянии

Со стороны пациента

во время интубации

после интубации

  • возраст >50 лет
  • женский пол
  • ожирение
  • сахарный диабет и артериальная гипертензия
  • ларингофарингеальный рефлюкс
  • почечная или печеночная недостаточность
  • кахексия
  • повреждение нервов
  • RSI
  • интубация без миорелаксантов
  • опыт интубации
  • использование направителя
  • диаметр интубационной трубки
  • рост пациента/диаметр трубки
  • продолжительность применения интубационной трубки >6 часов
  • возбуждение
  • недостаточное увлажнение дыхательных путей
  • инфекция дыхательных путей
  • высокое давление в уплотнительной манжете
  • количество реинтубаций

RSI — быстрая последовательная индукция

 

Каких осложнений следует ожидать у пациентов с длительной интубацией или с трахеостомой?

Под длительной интубацией в литературе понимают время удержания эндотрахеальной трубки >24 или >48 ч (в зависимости от источника).

И длительная интубация, и трахеостомия могут вызвать:

1. травму гортани (57–83 %)

2. дисфонию (76 %)

3. боль (76 %)

4. осиплость голоса (83 %)

5. дисфагию (49 %).

Дисфагия является одним из наиболее серьезных осложнений длительной интубации и трахеостомии. В значительной степени связана со временем удержания эндотрахеальной трубки и ее диаметром, местным воспалением, не использованием мышц, ответственных за глотание, десенситизацией гортани и травмой гортани. Симптомы дисфагии проходят медленно и могут сохраняться у 1/3 больных даже после выписки из стационара.

КОММЕНТАРИЙ

Leszek Grabowski

Пандемия COVID-19 привела к значительному увеличению числа пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Согласно мировой статистике, 20 % пациентов, госпитализированных по причине инфекции COVID-19, нуждались в интенсивной терапии, из них 30 % потребовалась ИВЛ, в основном из-за острой дыхательной недостаточности. В свою очередь длительная интубация была причиной трахеостомии у 20–40 % больных. У пациентов с COVID-19 время выполнения этой процедуры с момента интубации остается нерешенным. По мнению ряда авторов, раннее выполнение процедуры сокращает сроки ИВЛ, общей госпитализации, снижает риск механического повреждения гортани, но увеличивает риск инфицирования медицинского персонала. С другой стороны, до 50 % больных на ИВЛ умирали от осложнений вирусной инфекции между 5 и 7 днями после интубации, а трахеостомия не влияла на выживаемость. Трахеостомия выполнялась чрескожно анестезиологами или хирургическим путем ЛОР-специалистами. Опрос, проведенный среди медицинских работников, показал низкую осведомленность касательно проблем, связанных с уходом за больными с трахеостомой, поэтому некоторые авторы предлагали ввести специальные бригады для ухода за больными с трахеостомой.

Ранние осложнения трахеотомии включают кровотечение из раны, инфицирование стомы, подкожную эмфизему, пневмоторакс и утечку воздуха через отверстие в трахее (более 30 %). Поздние осложнения включают сужение гортани или трахеи, пищеводно-трахеальные или трахео-кожные свищи (примерно 7 %). Все ЛОР-осложнения представлены в таблице 2. Правильно выполненная операция и хороший медицинский уход значительно снижают количество этих осложнений. Следует помнить, что некоторые повреждения и нарушения функции гортани во время госпитализации не выявляются.

Консультацию ЛОР-врача можно назначить во время пребывания пациента в стационаре. Стойкие нарушения дыхания, голоса или глотания требуют фиброскопической оценки морфофункционального состояния гортани и глотки. Незначительные постинтубационные изменения саморазрешаются через несколько дней, другие могут потребовать реабилитации или даже хирургического вмешательства. Другим методом оценки нарушений глотания является видеофлюороскопия, проводимая в рентгенологической лаборатории с применением барита, показывающая динамическое состояние глотки и гортани в акте глотания. Еще одним исследованием, оценивающим речевые функции, является видеостробоскопия, визуализирующая колебания голосовых складок в свете стробоскопа. Электромиография гортани, которую проводят реже, позволяет оценить функции мышц гортани. Отечные изменения в гортани обычно требуют лечения глюкокортикостероидами, а в случае сосуществования с рефлюксом — высокими дозами ингибиторов протонной помпы. Стойкие голосовые расстройства являются показанием к фониатрическим упражнениям, направленным на ускорение оздоровления голоса, и лечебной физкультуре для улучшения иннервации (реиннервации) гортани. В выявлении этих нарушений важна роль логопедов и фониатров. В случае стойких осложнений следует рассмотреть хирургическое лечение, например удаление грануляционных изменений гортани, операции в области голосовых складок (расширение голосовой щели, улучшение фонационной функции гортани), удаление стенозов гортани и трахеи или хирургическое лечение стойкой трахеостомы.

До сих пор имеется не так много сообщений о нарушениях после интубации или трахеостомии у пациентов, получавших лечение по поводу вирусной инфекции SARS-CoV-2. Некоторые авторы сообщают о ранних постинтубационных нарушениях голоса в 90 % и нарушениях глотания до 60 %.

Таким образом, все нарушения голоса и глотания, возникающие после интубации или трахеостомии, должны консультироваться с ЛОР-врачом как во время пребывания больного в стационаре, так и при длительном амбулаторном наблюдении. Лечение должны проводить ЛОР-врачи, фониатры и логопеды, реже неврологи. Стоит подчеркнуть, что некоторые нарушения функции могут проявиться даже через несколько недель после выписки из стационара (стеноз гортани, трахеи, постинтубационные гранулемы), поэтому так важно информировать больного и его семью о возможном возникновении таких осложнений.

Таблица 2. Ларингологические осложнения, связанные с эндотрахеальной интубацией и трехостомией

эндотрахеальная интубация

трахеостомия

Ранние:

отек гортани

паралич или парез голосовых связок

нарушения чувствительности гортани и глотки

аспирационная пневмония

дисфагия

нарушения слюноотделения

постинтубационная гранулема

изъязвление голосовых складок

гиперемия

полип голосовых складок

атрофия голосовых складок

охриплость

Поздние:

паралич или парез голосовых связок

травмы черпаловидного хряща: подвывих или вывих

хронический отек гортани

дисфагия

атрофия голосовых связок

нарушения слюноотделения

дисфония: длительная охриплость

Более поздние:

стеноз голосовой щели или подсвязочный стеноз гортани

трахеомаляция

как при эндотрахеальной интубации и:

инфекция стомы

повреждение раны и грануляция

тремор голосовых связок

дисфония

Длительное раздувание манжеты приводит к:

- сенсорным расстройствам

- застою секрета

некоординированное закрытие голосовой щели

ослабленный кашель

риск аспирации

На основе: M. Grewal et al.: Lessons learned from safe tracheostomy aftercare taskforce implemented during COVID-19 pandemic. Am J Otolaryngol. 2022 January-February; 43(1): 103240. Published online 2021 Sep 16. doi: 10.1016/j.amjoto.2021.103240

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.