Рекомендации National Institutes of Health (США) по лечению COVID-19: гемодинамическая и респираторная поддержка, фармакологическое лечение больных COVID-19 в критическом состоянии

Дата: 15 мая 2020
Дополнительная информация

 

Сокращения: АПФ2 — ангиотензин-превращающий фермент 2 типа, БАЛ — бронхоальвеолярный лаваж, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II, ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония, ГКС — глюкокортикостероид(ы), ГП – госпитальная пневмония, ДО – дыхательный объем, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИЛ-6 — интерлейкин 6, КТ — компьютерная томография, ЛС — лекарственное средство, НБ — (полная) неделя беременности, НМБ — нейромышечный блокатор, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, ОИТ — отделение интенсивной терапии, ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром, ОТ-ПЦР — полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией, ПДКВ — положительное давление в конце выдоха, ПрЭП — предэкспозиционная профилактика, ПЭП — постэкспозиционная профилактика, РГ — рентгенограмма, СИЗ — средства индивидуальной защиты, ЭКГ — электрокардиограмма, ЭКМО — экстракорпоральная мембранная оксигенация, ACOG — American College of Obstetricians and Gynecologists, CDC — Centers for Disease Control and Prevention, COVID-19 (coronavirus disease) — заболевание, вызываемое SARS-CoV-2, СРБ — С-реактивный белок, EAP (expanded access program) — программа с расширенным доступом, EIND (emergency investigational new drug) — разрешение на применение экспериментального ЛС в экстренных ситуациях, EUA (emergency use authorizations) — разрешение на применение ЛС в экстренных ситуациях, FDA ([U.S.] Food and Drug Administration) — американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, FiO2 — концентрация кислорода в дыхательной смеси, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — высокопоточная назальная оксигенотерапия, MERS (Middle East respiratory syndrome) — Ближневосточный респираторный синдром, NIPPV (non-invasive positive-pressure ventilation) — неинвазивная вентиляция с положительным давлением, PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови, PAPR (powered air-purifying respirator) — воздух-очищающий дыхательный аппарат, PPV (pulse pressure variation) – вариабельность пульсового давления, SaO2 — насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, SARS (severe acute respiratory syndrome) — тяжелый острый респираторный синдром, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2, ScvO2 (central venous oxygen saturation) — центральная венозная сатурация, SSC — Surviving Sepsis Campaign, SVV (stroke volume variation) — вариабельность ударного объема

Гемодинамика

Рекомендации по гемодинамике, в основном, аналогичны рекомендациям SSC по сепсису и септическому шоку, опубликованным в 2016 году. Ведение пациентов с COVID-19, которые нуждаются в жидкостной реанимации или в гемодинамической поддержке из-за шока, должно быть таким же, как и у пациентов с септическим шоком.1

Пациенты с COVID-19, которым требуется жидкостная реанимация или гемодинамическая поддержка из-за шока, должны лечиться так же, как и при септическом шоке в соответствии с другими рекомендациями и с принятыми во внимание исключениями, приведенными ниже. Группа рекомендует использовать динамические параметры, такие как температура кожи, время капиллярного наполнения и/или концентрация лактата в крови, для оценки реакции на инфузионную терапию у пациентов с COVID-19, признавая, что они имеют преимущество над статическими параметрами (B II).

Обоснование: Нет прямых данных об оптимальной стратегии жидкостной реанимации у пациентов с COVID-19 в состоянии шока. Систематический обзор с метаанализом 13 рандомизированных клинических исследований, которые были проведены в популяции больных не с COVID-19 (n = 1652),2 показал, что использование динамических параметров вместо статических параметров для оценки эффективности инфузионной терапии снижает летальность (RR 0,59; 95 % ДИ: 0,42–0,83) и сокращает продолжительность пребывания в ОИТ (в среднем на 1,16 дня; 95 % ДИ: 0,36–1,97) и время применения искусственной вентиляции легких (средняя разница: 2, 98 ч; 95 % ДИ: 0,89–5,08).

В этих исследованиях использовались следующие динамические параметры: вариабельность ударного объема (SVV), вариабельность пульсового давления (PPV) и изменение объема сердечного выброса при пассивном подъеме нижних конечностей или после инфузии жидкости. Наиболее точным в прогнозировании реакции на инфузионную терапию было пассивное поднимание конечностей, а затем оценка PPV и SVV.3 Оцениваемые статические параметры были показателями, используемыми при лечении, направленном на достижение ранних гемодинамических целей (например, центральное венозное давление, среднее артериальное давление).

Эффекты жидкостной реанимации у пациентов с шоком, страдающих заболеваниями, отличными от COVID-19, на основе концентрации лактата в крови оценивались в систематическом обзоре с метаанализом 7 рандомизированных клинических исследований (n = 1301). По сравнению с тактикой, основанной на оценке центральной венозной сатурации (ScvO2), тактика, направленная на быстрое снижение концентрации лактата в крови, была связана со снижением летальности (RR 0,68; ДИ 95 %: 0,56–0,82), более коротким пребыванием в отделении интенсивной терапии (средняя разница: 1,64 дня; 95 % ДИ: 0,05–3,23) и сокращение времени применения искусственной вентиляции легких (средняя разница: 10,22 ч; 95 % ДИ: 5,50– 15,94).4

Для реанимации взрослых больных с COVID-19 в состоянии шока Группа рекомендует применять сбалансированные кристаллоидные растворы вместо несбаласированных (B II).

Обоснование: в прагматическом рандомизированном исследовании, сравнивающем эффекты сбалансированных и несбалансированных кристаллоидных растворов у 15 802 взрослых больных в критическом состоянии, использование сбалансированных растворов было связано со сниженным риском составной конечной точки (смерть, начало заместительной почечной терапии или необратимая почечная недостаточность; OR 0,90; 95 % ДИ: 0,82–0,99; р = 0,04).5 В подгруппе пациентов с сепсисом (n = 1641) было обнаружено снижение летальности (скорректированный OR 0,74; 95 % ДИ: 0,59–0,93; р = 0,01) и сокращение продолжительности применения вазоконстрикторов и заместительной почечной терапии.6 Последующий метаанализ 21 рандомизированного исследования (n = 20 213), сравнивающих использование сбалансированных кристаллоидных растворов с применением 0,9 % NaCl в рамках жидкостной реанимации у взрослых больных и детей в критическом состоянии, показал клинически незначительные различия в госпитальной летальности (OR 0,91; 95 % CI: 0,83–1,01) и возникновении острого повреждения почек (OR 0,92; 95 % ДИ: 0,84–1,00).7

Группа рекомендует, чтобы у пациентов с COVID-19 в состоянии шока для начальной жидкостной реанимации не использовать растворы альбумина (B I).

Обоснование: метаанализ 20 рандомизированных клинических исследований, которые были проведены в популяции больных не с COVID-19 (n = 13 047), сравнивающих использование раствора альбумина или свежезамороженной плазмы с использованием кристаллоидного раствора у пациентов в критическом состоянии, не показал различий в общей смертности.8 Другой метаанализ 17 рандомизированных клинических исследований (n = 1977), также проведенных в популяции больных не с COVID-19, в которых использование раствора альбумина сравнивалось с использованием кристаллоидного раствора у пациентов с сепсисом, указывает на снижение летальности (OR 0,82; 95 % ДИ: 0,67–1,0; р = 0,047).9 В связи с высокой стоимостью и отсутствием явных клинических преимуществ Группа предлагает не использовать растворы альбумина для рутинной первичной реанимации у пациентов с COVID-19 в состоянии шока.

Дополнительные рекомендации, основанные на общих принципах интенсивной терапии

1. Группа рекомендует не использовать растворы гидроксиэтилированного крахмала для восполнения внутрисосудистого объема у пациентов с сепсисом или септическим шоком (I A).

2. Группа рекомендует использовать норадреналин в качестве вазоконстриктора первого выбора (A II). Группа рекомендует добавлять вазопрессин (до 0,03 ед./мин) или адреналин (C II) к норадреналину для повышения среднего артериального давления до целевого значения либо добавлять вазопрессин (до 0,03 ед./мин) (C II) с целью уменьшения дозы норадреналина.

3. Группа рекомендует использовать дофамин в качестве альтернативы норадреналину только у некоторых пациентов (напр. с низким риском тахиаритмии, у которых имеется абсолютная или относительная брадикардия) (B II).

4. Группа рекомендует не использовать допамин в низких дозах с целью нефропротекции (B II).

5. Группа рекомендует добавлять добутамин у пациентов с сохраняющимися симптомами гипоперфузии, несмотря на адекватную жидкостную терапию, и применение вазоконстрикторов (B II).

6. Группа рекомендует всем пациентам, нуждающимся в применении вазопрессорных ЛС, установить артериальный катетер как можно скорее, если это возможно (B III).

7. Группа рекомендует использовать ГКС в низких дозах («антишоковых») вместо не применения кортикотерапии у взрослых больных с COVID-19 в случае рефрактерного шока (B II).

8. При септическом шоке гидрокортизон обычно вводят внутривенно в дозе 200 мг/сут путем непрерывной инфузии или нескольких болюсных инъекций. Продолжительность лечения гидрокортизоном обычно зависит от клинической оценки.

Оксигенация и вентиляция

Нижеприведенные рекомендации относительно тактики действий отражают хорошо документированные протоколы SSC по ведению сепсиса у взрослых, детей и пациентов с COVID-19. Эти протоколы являются более подробными и содержат данные, на основании которых были сформулированы рекомендации.

У взрослых больных с COVID-19, получающих кислород, Группа рекомендует внимательно следить за дыхательной функцией, а в случае ухудшения — раннюю интубацию трахеи, выполняемую опытным врачом в контролируемых условиях (A II). У взрослых больных с COVID-19 с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, несмотря на стандартную кислородную терапию, Группа рекомендует использовать HFNOT вместо NIPPV (B I).

Если HFNOT недоступна и нет показаний для эндотрахеальной интубации, Группа рекомендует взрослым с COVID-19 с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью попытаться использовать NIPPV при тщательном наблюдении за пациентом (B III).

Обоснование: у госпитализированных пациентов с COVID-19 часто возникает гипоксемия. Критерии для госпитализации, лечения в отделении интенсивной терапии и использования искусственной вентиляции отличаются в разных странах. В некоторых больницах США >25 % госпитализированных пациентов нуждаются в лечении в ОИТ, в основном из-за острой дыхательной недостаточности.10-14

Стандартная кислородная терапия может быть недостаточной для удовлетворения потребности взрослых больных с COVID-19 в кислороде с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью. Поэтому можно применить HFNOT, NIPPV или инвазивную механическую вентиляцию.

Предпочтение отдается HFNOT и NIPPV вместо стандартной кислородной терапии на основании данных клинических исследований, проведенных в популяции больных не с COVID-19, и метаанализов, которые показали снижение потребности в интенсификации лечения и интубации у пациентов, у которых применялась HFNOT или NIPPV.15,16

На основании данных открытого клинического исследования, предшествующего вспышке пандемии COVID-19 в популяции пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, применение HFNOT вместо NIPPV является предпочтительным. Это исследование показало, что HFNOT сокращает время вентиляции по сравнению со стандартной кислородной терапией и NIPPV (24 против 22 против 19 дней без респиратора; p = 0,02) и связано с более низкой летальностью в течение 90 дней по сравнению с обычной кислородной терапией (HR 2, 01; 95 % ДИ: 1,01–3,99) и NIPPV (HR 2,50; 95 % ДИ: 1,31–4,78).17 В подгруппе пациентов с более тяжелой гипоксемией (PaO2/FiO2 ≤200) HFNOT снижала частоту интубации по сравнению со стандартной кислородной терапией и NIPPV (HR 2,07 и 2,57 соответственно). Это было подтверждено метаанализом, в котором было продемонстрировано, что вероятность интубации (OR 0,48; 95 % ДИ: 0,31–0,73) и летальности в ОИТ (OR 0,36; 95 % ДИ: 0,20–0,63) ниже у пациентов, получающих HFNOT, чем у пациентов, получающих NIPPV.18 Снижение частоты интубации может быть особенно важным в случае ограниченных возможностей использования механической вентиляции. Необходим тщательный мониторинг пациентов с COVID-19 с гипоксемией для обнаружения декомпенсации дыхания. Для обеспечения безопасности пациента и медицинского персонала интубация должна проводиться опытным врачом в контролируемых условиях.

У пациентов, у которых дополнительно есть острая недостаточность других органов или хроническое заболевание, а также когда не доступны NIPPV и HFNOT, ранняя эндотрахеальная интубация может быть особенно оправдана. Частота неудач NIPPV у пациентов с вирусной пневмонией, отличной от COVID-19 19, 20, и у пациентов с ОРДС 21,22 высока. Кроме того, NIPPV может вызывать образование аэрозоля и, таким образом, увеличивать нозокомиальную передачу SARS-CoV-2.23,24 Неясно, ниже ли риск нозокомиальной передачи SARS-CoV-2, связанной с образованием аэрозоля, при использовании HFNOT.

Не проводились исследования кислородной терапии у взрослых с COVID-19, но косвенные данные о других заболеваниях, требующих введения кислорода, показывают, что оптимальное значение SpO2 составляет 92–96 %.

Метаанализ 25 рандомизированных исследований показывает, что либеральная стратегия кислородной терапии (медиана SpO2 96 %) связана с увеличением госпитальной летальности (RR 1,21; 95% ДИ: 1,03–1,43).16 В рандомизированном исследовании с аббревиатурой LOCO2 сравнивались две стратегии кислородной терапии — консервативная (целевое SpO2 88–92 %) и либеральная (целевое SpO2 ≥96 %).26

Исследование было завершено досрочно из-за опасений касательно безопасности и низкой вероятности получения пользы. В группе консервативной кислородной терапии было замечено увеличение 28-дневной (разница риска [RD] 8 %; 95 % Cl: от -5 до 21) и 90-дневной летальности (RD 14 %; 95 % CI: 0,7–27). Такие различия имели бы значение, если бы они были реальными, но, однако, они не обладали достаточной статистической мощностью, чтобы их окончательно подтвердить или исключить.

У взрослых больных с COVID -19, находящихся на ИВЛ, и с ОРДС Группа рекомендует:

1) использование небольших дыхательных объемов (ДО), то есть 4–8 мл/кг идеальной массы тела, вместо бóльших (A I)

2) поддержание давления плато <30 см H2O (A II)

3) использование консервативной стратегии инфузионной терапии вместо либеральной стратегии (B II)

4) не использовать рутинно ингаляционный оксид азота (A I).

Обоснование: в настоящее время нет данных, указывающих на то, что вентиляция пациентов с ОРДС при COVID -19 должна отличаться от ведения пациентов с пневмонией, вызванной гриппом или другими респираторными вирусами.

У взрослых больных с COVID -19, находящихся на ИВЛ, и со среднетяжелым и тяжелым ОРДС Группа рекомендует:

1) стратегию более высоких значений положительного давления конца выдоха (ПДКВ) вместо стратегии более низких значений ПДКВ (B II)

2) если гипоксемия сохраняется, несмотря на оптимальную механическую вентиляцию легких, рекомендуется вентиляция в позиции на животе (прон-позиции) в течение 12–16 часов в день (B II).

Обоснование: пациентам с ОРДС, не связанным с COVID-19, рекомендуется вентиляция в прон-позиции для улучшения оксигенации крови и более равномерной вентиляции легких. Вентиляция в позиции на животе также используется у пациентов с COVID-19, хотя в настоящее время клинический опыт в этой области слишком мал, чтобы делать выводы относительно эффективности и долгосрочных эффектов такого лечения.27 Однако даже в центрах с опытом работы с вентиляцией в прон-позиции безопасное изменение положения пациента требует участия нескольких членов медицинского персонала, чтобы эндотрахеальная трубка и другие трубки и катетеры не отсоединились. Все сотрудники должны носить соответствующие СИЗ. В зависимости от локальных ресурсов СИЗ, особенно если их не хватает, риск экспозиции к SARS-CoV-2 может перевесить преимущества вентиляции пациентов в прон-позиции.

Группа рекомендует при необходимости использовать нейромышечные блокаторы (НМБ) в виде болюса или непрерывной инфузии для облегчения вентиляции легких (B III).

В случае сохраняющегося отсутствия синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ, которое связано с риском повреждения легких, необходимостью непрерывной глубокой седации, вентиляции в прон-позиции или сохраняющегося плато высокого давления Группа рекомендует использовать НМБ в непрерывной инфузии в течение 48 часов при условии, что беспокойство и боль можно должным образом наблюдать и контролировать (B III).

Обоснование: Рекомендация об использовании НМБ болюсно или в непрерывной инфузии для облегчения вентиляции легких может потребовать более частых посещений медицинским персоналом палаты пациента для тщательного мониторинга его состояния. Следовательно, в некоторых ситуациях риск заражения SARS-CoV-2 и необходимость каждый раз надевать СИЗ могут перевешивать преимущества применения НМБ.

У взрослых больных с COVID -19, находящихся на ИВЛ, с тяжелым ОРДС и сохраняющейся гипоксемией, несмотря на оптимальную вентиляцию и применение других методов «спасательной терапии», Группа рекомендует:

1) использование маневров альвеолярного рекрутмента (C II)

2) использование маневров альвеолярного рекрутмента без постепенного увеличения ПДКВ (A II)

3) попробовать — в качестве «спасательной терапии» — использовать ингаляционный легочный вазодилататор и, если не происходит быстрое улучшение оксигенации крови, постепенно его отменить (C III).

Экстракорпоральная трансмембранная оксигенация

Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать использовать или не использовать ЭКМО у пациентов с COVID -19 с персистирующей гипоксемией (B III).

Обоснование: ЭКМО может быть эффективной краткосрочной спасательной терапией для пациентов с тяжелым ОРДС и персистирующей гипоксемией, но нет убедительных данных, которые бы показали, что пациенты, у которых используется ЭКМО, достигают лучших результатов лечения, чем другие. 28-31

Некоторые эксперты используют ЭКМО (если это возможно) у пациентов с гипоксемией, несмотря на оптимальную механическую вентиляцию легких и поддерживающую терапию. В идеале, врачи, желающие использовать ЭКМО, должны пытаться включить таких пациентов в клинические исследования или реестры, так как это позволит собрать больше данных относительно эффектов этой терапии. Больше дополнительной информации об использовании ЭКМО у пациентов с COVID-19 можно получить на сайте Extracorporeal Life Support Organization, а о клинических исследованиях на сайте ClinicalTrials.gov.

Фармакологическое лечение

Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать использовать или не использовать какую-либо противовирусную или иммуномодулирующую терапию у пациентов с тяжелым течением COVID-19 (A III).

Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать использовать или не использовать антагонисты интерлейкина-6 (ИЛ-6; например, сарилумаб, силтуксимаб, тоцилизумаб) при лечении COVID-19 (A III).

Обоснование: ИЛ-6 представляет собой плейотропный провоспалительный цитокин, продуцируемый различными типами клеток, включая лимфоциты, моноциты и фибробласты. Инфекция SARS-CoV индуцирует дозозависимую продукцию ИЛ-6 эпителиальными клетками бронхов33.

Повышение уровня ИЛ-6 в крови может быть важным медиатором тяжелой системной воспалительной реакции у людей, инфицированных SARS-CoV-2. Системный воспалительный процесс при COVID-19 и гипоксемическая дыхательная недостаточность связаны с повышенным выделением цитокинов, на что указывают повышенные уровни ИЛ-6 и С-реактивного белка в крови, но, как правило, не прокальцитонина.
Нет данных о рандомизированных клинических исследованиях или крупных обсервационных когортных исследованиях относительно эффективности тоцилизумаба у пациентов с COVID-19. Были отдельные сообщения об улучшении оксигенации крови у пациентов с COVID-19 с системным воспалительным ответом и гипоксемической дыхательной недостаточностью.

Прием тоцилизумаба, в основном, связан с дозозависимым увеличением ферментов печени в крови. Нейтропения или тромбоцитопения встречаются редко. Другие побочные эффекты, такие как риск серьезных инфекций (например, туберкулеза или других бактериальных инфекций), были описаны только у пациентов, получавших тоцилизумаб в течение длительных периодов времени.34-39 Тоцилизумаб используется у пациентов в крайне тяжелом состоянии. Ведутся клинические исследования, результаты которых позволят принять рациональные решения относительно того, следует ли использовать тоцилизумаб и как это делать.

Группа не рекомендует применять рутинно глюкокортикостероиды (ГКС) системно для лечения пациентов с COVID-19, находящихся на ИВЛ, без ОРДС (B III).

Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать использовать или не использовать кортикотерапию у пациентов с COVID-19 и с ОРДС, если нет иных показаний (C I).

Обоснование: не было проведено рандомизированных клинических исследований о применении ГКС у пациентов с COVID-19, в том числе с тяжелым течением заболевания.

У пациентов с COVID-19 и с тяжелой пневмонией были описаны повышенные уровни цитокинов в крови, и поэтому у них применялись ГКС.40,41 Кроме того, противовоспалительный эффект ГКС может помочь остановить типичное для ОРДС повреждение легких, связанное с воспалительным процессом и выработкой цитокинов. Важным может быть прежний опыт использования ГКС у пациентов, инфицированных другими коронавирусами или вирусом гриппа. Недавно опубликованный Кокрановский систематический обзор по гриппозной пневмонии показал увеличение госпитальной летальности и заболеваемости госпитальной пневмонией среди пациентов, получавших ГКС42. Конфаундером была гетерогенность исследований, включая различные схемы дозирования и разную продолжительность кортикотерапии.

Некоторые исследования по использованию ГКС при MERS, SARS и гриппе обнаружили связь между использованием ГКС и задержкой элиминации вируса.43-44 Было опубликовано немногочисленные данные из неконтролируемых исследований о различных режимах дозирования ГКС у пациентов с COVID-19. Недавно проведенный (нескорригированный) ретроспективный анализ серии случаев пациентов с COVID-19 и с ОРДС указывает на снижение летальности (HR 0,38; 95 % ДИ: 0,20–0,72) у пациентов, получавших метилпреднизолон, но в этом исследовании были конфаундеры.46 Рутинное использование ГКС не рекомендуется пациентам без ОРДС, хотя у пациентов с COVID-19 могут быть другие показания к кортикотерапии, например, рефрактерный шок или миокардит.42,47 ГКС используется у пациентов с COVID -19 с тяжелым и критическим течением заболевания.46 Проводятся клинические исследования, результаты которых позволят рационально принять решение о том, следует ли использовать ГКС — и если да, то когда, в какой дозе и как долго — у пациентов с COVID -19, включая пациентов с ОРДС (список исследований доступен на ClinicalTrials.gov).

Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать использовать эмпирическую антимикробную терапию широкого спектра действия у пациентов с тяжелым или критическим течением заболевания COVID-19, если нет иных показаний (B III).

Если применяется эмпирическая антимикробная терапия широкого спектра действия, Группа рекомендует ежедневно оценивать обоснованность его продолжения, чтобы свести к минимуму неблагоприятные последствия ненужного использования антимикробных ЛС (A III).

Обоснование: нет достоверных оценок заболеваемости и частоты встречаемости коинфекций при COVID-19.

Некоторые эксперты регулярно применяют антибактериальную терапию широкого спектра действия у всех пациентов с COVID-19 с умеренной или тяжелой гипоксемией. Другие назначают антибиотики только в определенных ситуациях, таких как наличие инфильтратов в легких, визуализируемых на РГ грудной клетки, лейкоцитоз, повышение уровня лактата в сыворотке, положительный результат микробиологических исследований или шок.

Окрашивание по Граму, посевы или другие исследования материала из дыхательных путей часто невозможны из-за риска образования аэрозоля и трансмиссии вируса во время диагностических процедур или обработки собранного материала.

Не проводилось никаких клинических исследований для оценки эмпирической антимикробной терапии у пациентов с COVID-19 или с другой тяжелой коронавирусной инфекцией.

Эмпирическая антибиотикотерапия настоятельно рекомендуется для пациентов с гриппом, у которых с самого начала было тяжелое течение (т. е. обширная пневмония, дыхательная недостаточность, гипотензия и лихорадка), а также для тех, у кого состояние ухудшилось после первоначального улучшения.48 Эта рекомендация основана на наблюдении, что бактериальные суперинфекции, особенно вызванные Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae, не являются редкостью и, если их не лечить, имеют плачевные последствия.

Неясно, следует ли применять ту же тактику у пациентов с умеренным или тяжелым течением COVID-19, как и при тяжелом гриппе, и это не может быть определено до тех пор, пока не будет доступно больше микробиологических и клинических данных.

Литература
Смотрите также

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.