Рекомендации National Institutes of Health (США) по лечению COVID-19. Методы лечения COVID -19 на этапе исследований, применение некоторых лекарственных средств у пациентов с COVID-19

Дата: 19 мая 2020
Дополнительная информация

 

Сокращения: АПФ2 – ангиотензин-превращающий фермент 2 типа, БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж, БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II, ВАП – вентилятор-ассоциированная пневмония, ГКС – глюкокортикостероид(ы), ГП – госпитальная пневмония, ДО – дыхательный объем, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИЛ-6 – интерлейкин 6, КТ – компьютерная томография, ЛС – лекарственное средство, НБ – (полная) неделя беременности, НМБ – нейромышечный блокатор, НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты, ОИТ – отделение интенсивной терапии, ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром, ОТ-ПЦР – полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией, ПДКВ – положительное давление в конце выдоха, ПрЭП – предэкспозиционная профилактика, ПЭП – постэкспозиционная профилактика, РГ– рентгенограмма, СИЗ – средства индивидуальной защиты, ЭКГ – электрокардиограмма, ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация, ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, COVID-19 (coronavirus disease) – заболевание, вызываемое SARS-CoV-2, СРБ – С-реактивный белок, EAP (expanded access program) – программа с расширенным доступом, EIND (emergency investigational new drug) – разрешение на применение  экспериментального ЛС в экстренных ситуациях, EUA (emergency use authorizations) – разрешение на применение ЛС в экстренных ситуациях, FDA ([U.S.] Food and Drug Administration) – американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, FiO2 – концентрация кислорода в дыхательной смеси, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) – высокопоточная назальная оксигенотерапия, MERS (Middle East respiratory syndrome) – Ближневосточный респираторный синдром, NIPPV (non-invasive positive-pressure ventilation) – неинвазивная вентиляция с положительным давлением, PaO2 – парциальное давление кислорода в артериальной крови, PAPR (powered air-purifying respirator) – воздух-очищающий дыхательный аппарат, PPV (pulse pressure variation) – вариабельность пульсового давления, SaO2 – насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом, SARS (severe acute respiratory syndrome) –тяжелый острый респираторный синдром, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2, ScvO2 (central venous oxygen saturation) – центральная венозная сатурация, SSC – Surviving Sepsis Campaign, SVV (stroke volume variation) – вариабельность ударного объема

Методы лечения COVID-19 на этапе исследований — резюме рекомендаций

До сих пор не была доказана безопасность или эффективность какого-либо ЛС для лечения COVID-19. Ни одно ЛС не было зарегистрировано FDA для лечения пациентов с COVID-19. Хотя большое количество сообщений было опубликовано в медицинских журналах, а в ежедневной прессе описываются эффективные методы лечения пациентов с COVID-19 различными ЛС, для определения оптимального лечения этого заболевания необходимы однозначные данные клинических исследований. Рекомендованные терапевтические тактики для пациентов с COVID-19 включают меры профилактики и контроля заражений, а также поддерживающую терапию, включая кислородную терапию и искусственную вентиляцию легких (при наличии показаний). Как и при любом заболевании, окончательное решение о лечении принимает пациент совместно с врачом.

Противовирусные ЛС

1. Недостаточно клинических данных, на основании которых можно рекомендовать использовать или не использовать хлорохин или гидроксихлорохин при лечении COVID-19 (A III). Если используется хлорохин или гидроксихлорохин, следует тщательно наблюдать за пациентом для выявления побочных эффектов, особенно удлинения интервала QT (A III).

2. Недостаточно клинических данных, на основании которых можно рекомендовать использовать или не использовать ремдесивир при лечении COVID-19 (A III). В настоящее время проводятся клинические исследования ремдесивира; это ЛС также доступно для определенных пациентов в рамках программ расширенного доступа или применения из соображений гуманности.

3. Группа рекомендует, чтобы вне клинических исследований для лечения COVID-19 не использовать следующие ЛС:

1) гидроксихлорохин в сочетании с азитромицином — из-за риска токсичности

2) лопинавир с ритонавиром (A I) или другие ингибиторы протеазы ВИЧ (A III) — из-за неблагоприятного фармакодинамического профиля и негативных результатов клинических исследований.

Иммуномодулирующие ЛС

1. Недостаточно клинических данных, на основании которых можно рекомендовать использовать или не использовать плазму реконвалесцентов или гипериммунный иммуноглобулин для лечения COVID-19 (A III).

2. Недостаточно клинических данных, на основании которых можно рекомендовать использовать или не использовать для лечения COVID-19 такие ЛС, как (A III):

1) ингибиторы интерлейкина 6 (напр. сарилумаб, силтуксимаб, тоцилизумаб)

2) ингибиторы интерлейкина 1 (напр. анакинра).

3. Группа рекомендует не применять вне клинических исследований другие иммуномодулирующие ЛС, такие как:

1) интерфероны (A III) — из-за неэффективности при лечении SARS и MERS и токсичности

2) ингибиторы янус-киназ (напр. барицитиниб) (A III) — из-за широкого спектра иммуносупрессивной активности.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА)

1. Пациенты с COVID-19, получающие иАПФ или БРА из-за сердечно-сосудистых заболеваний (или других показаний), должны продолжать принимать эти лекарства (A III).

2. Группа рекомендует не использовать иАПФ или БРА для лечения COVID-19 вне клинических исследований (A III).

Глюкокортикоиды (ГКС)

A. У больных COVID-19 в критическом состоянии

1. Группа рекомендует не применять рутинно системные ГКС для лечения пациентов с COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких без ОРДС (A III).

2. Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать использовать или не использовать кортикотерапию для лечения пациентов с COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких с ОРДС (C I).

3. Группа рекомендует использовать ГКС в низких дозах («антишоковых») вместо не применения кортикотерапии у взрослых больных с COVID-19 в случае рефрактерного к лечению шока (B II).

В. Группа рекомендует не применять рутинно системные ГКС для лечения госпитализированных пациентов с COVID-19, если они не находятся в ОИТ (A III).

C. У пациентов, постоянно принимающих ГКС

1. Пероральная кортикотерапия, применяемая до начала COVID-19 из-за другого заболевания(напр. первичного или вторичного гипокортицизма, ревматических заболеваний), не должна прерываться  (A III). В определенных случаях может быть целесообразно введение дополнительных или стрессовых доз ГКС (A III).

2. У пациентов с COVID-19 не следует прекращать прием ингаляционных ГКС, принимаемых ежедневно при астме или хронической обструктивной болезни легких, для контроля воспаления в дыхательных путях (A III).

D. У беременных

1. ГКС, ускоряющие созревание легких плода — бетаметазон и дексаметазон — проникают через плаценту, поэтому их следует вводить только тогда, когда это необходимо для блага плода (B III). Другие системные ГКС не проникают через плаценту и не следует прекращать их прием из-за беременности, если они показаны (C III).

2. ACOG рекомендует не предлагать применение ГКС для ускорения созревания легких плода незадолго до родов (от 34-й НБ + 0 дней до 36-й НБ + 6 дней [НБ — полная неделя беременности]), потому что преимущества такой терапии плохо задокументированы (C III).

3. Тактику в таких случаях можно индивидуально менять с учетом пользы для ребенка от введения ГКС, ускоряющих созревание легких плода, и риска неблагоприятных последствий для матери (C III).

Ингибиторы ГМГ-КoA редуктазы (статины)

1. Пациенты с COVID-19, получающие статин для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать принимать это лекарство (A III).

2. Группа рекомендует не использовать статины для лечения COVID-19 вне клинических исследований (A III).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

1. Пациенты с COVID-19, принимающие НПВП из-за сопутствующих заболеваний, должны продолжать терапию в соответствии с предписаниями своего врача (A III).

2. Группа рекомендует не подходить к жаропонижающему лечению иначе (напр. парацетамол против НПВП) у пациентов с COVID-19, чем пациентов без этого заболевания (A III).

Применение некоторых ЛС у пациентов с COVID-19

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина II

Пациенты с COVID-19, получающие иАПФ или БРА из-за сердечно-сосудистых заболеваний (или других показаний), должны продолжать принимать эти лекарства (A III).
Группа рекомендует не использовать
иАПФ или БРА для лечения COVID-19 вне клинических исследований (A III).

Ангиотензин-превращающий фермент 2 типа (АПФ2) является рецептором для коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2). Были высказаны гипотезы,1 что модуляция АПФ2 в следствие использования иАПФ или БРА может ингибировать или усиливать репликацию SARS-CoV-2.2 Ведутся исследования относительно роли БРА и рекомбинантного человеческого АПФ2 в лечении и профилактике инфекции SARS-CoV-2.3
Неизвестно, оказывают ли иАПФ или БРА благотворное, вредное или нейтральное влияние на патогенез инфекции SARS-CoV-2. В настоящее время недостаточно данных клинических исследований, свидетельствующих о том, что иАПФ или БРА оказывают какое-либо влияние на восприимчивость к инфекции SARS-CoV-2, или на тяжесть течения заболевания, или на эффективность его лечения. Эту позицию также поддерживают Heart Association, Heart Failure Society of America и American College of Cardiology3 (а также европейские общества - прим. ред.).

Глюкокортикоиды

Системные ГКС могут влиять на патогенез вирусных инфекций различными способами. Во время эпидемии других коронавирусных инфекций, таких как SARS и MERS,4,5 кортикотерапия была связана с задержкой элиминации вируса. При тяжелой гриппозной пневмонии кортикотерапия может усугубить течение заболевания, приводя к вторичной бактериальной инфекции и смерти.6 Однако предполагается, что из-за сильного противовоспалительного эффекта ГКС могут уменьшать цитокиновое повреждение легких.7 Данные об использовании ГКС при COVID -19 скудны. Рекомендации по кортикотерапии у пациентов с COVID-19 зависят от степени тяжести заболевания, показаний к приему ГКС и сопутствующих заболеваний; они должны рассматриваться в каждом случае индивидуально.

Пациенты в критическом состоянии

Более подробная информация — см. Рекомендации National Institutes of Health (США) по лечению COVID-19: гемодинамическая и респираторная поддержка, фармакологическое лечение больных COVID-19 в критическом состоянии.

Группа рекомендует не применять рутинно системные ГКС для лечения пациентов с COVID-19, находящихся на ИВЛ без ОРДС (A III).

Недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать использовать или не использовать кортикотерапию для лечения пациентов с COVID-19, находящихся на искусственной вентиляции легких с ОРДС (C I). Группа рекомендует использовать ГКС в низких дозах («антишоковых») вместо не применения кортикотерапии у взрослых больных с COVID-19 в случае рефрактерного шока (B II).

Госпитализированные пациенты с COVID-19 не в критическом состоянии

Группа рекомендует, не применять рутинно системные ГКС для лечения госпитализированных пациентов с COVID -19, если они не находятся в ОИТ (A III).

В рекомендациях, выпущенных за пределами США, предлагаются низкие дозы ГКС для краткосрочного применения у пациентов с ухудшением оксигенации крови и повышенными маркерами воспаления.8,9 Была опубликована информация об эпидемиологических исследованиях в Китае относительно кратковременного применения (медиана 5-7 дней) метилпреднизолона. В других ретроспективных исследованиях и описаниях серий случаев применение метилпреднизолона было связано с улучшением симптомов и снижением летальности. Эти наблюдения следует интерпретировать с осторожностью, принимая во внимание ограничения этих исследований, такие как отсутствие контрольной группы, небольшое количество исследуемых, анализы в подгруппах и отсутствие точной информации о дозе и времени применения метилпреднизолона.10-12 При принятии решения о применении ГКС у пациента с ранними признаками цитокинового шторма следует брать во внимание известные побочные эффекты кортикотерапии.13

Пациенты, принимающие ГКС постоянно

1. Пероральная кортикотерапия, применяемая до начала COVID-19 из-за другого заболевания (напр. первичного или вторичного гипокортицизма, ревматических заболеваний), не должна прерываться (A III).

В определенных случаях может быть целесообразным введение дополнительных или стрессовых доз ГКС (A III).

Пациенты, получающие ингаляционные ГКС

У пациентов с COVID-19 не следует прекращать прием ингаляционных ГКС, принимаемых ежедневно при астме или хронической обструктивной болезни легких, для контроля воспаления в дыхательных путях (A III).

Ни в одном из исследований, проведенных до настоящего момента, не оценивалась взаимосвязь между применением ингаляционных ГКС в таких случаях и риском заражения, тяжестью заболевания и трансмиссией вируса.

Беременные женщины

ГКС, ускоряющие созревание легких плода — бетаметазон и дексаметазон — проникают через плаценту, поэтому их следует вводить только тогда, когда это необходимо для блага плода (B III). Другие системные ГКС не проникают через плаценту и не следует прекращать их прием из-за беременности, если они показаны.15

ACOG предлагает следующие модификации применения ГКС для ускорения созревания легких плода у женщин с подозрением или диагнозом COVID-19:16

1) до конца 34-й недели беременности (НБ): у женщин с подозрением или диагнозом COVID-19 после окончания 24-ой, но до конца 34-й НБ с угрозой преждевременных родов в течение 7 дней следует использовать ГКС, ускоряющие созревание легких плода, в соответствии с рекомендациями. Тактику в таких случаях следует менять индивидуально с учетом пользы для ребенка и потенциального риска неблагоприятных последствий для матери.

2) после окончания 34-ой, но до окончания 37-ой НБ: преимущества введения ГКС, ускоряющих созревание легких плода в этот период, менее хорошо документированы. Ввиду потенциального вреда для матери не следует предлагать применение ГКС для ускорения созревания легких плода женщинам с подозрением или диагнозом COVID-19 после окончания 34-ой и до окончания 37-ой НБ с угрозой преждевременных родов в течение 7 дней. Тактику в таких случаях следует менять индивидуально с учетом пользы для ребенка и потенциального риска неблагоприятных последствий для матери.

Ингибиторы ГМГ-КoA редуктазы (статины)

Пациенты с COVID-19, получающие статин для лечения или профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, должны продолжать принимать это лекарство (A III).

2. Группа рекомендует не использовать статины для лечения COVID-19 вне клинических исследований (A III).

Ингибиторы ГМГ-КoA редуктазы (статины) влияют на АПФ2, уменьшая эндотелиальную дисфункцию. Предполагается, что эти ЛС могут играть роль в лечении пациентов с тяжелой формой COVID -19.17 Обсервационные исследования показывают, что терапия статинами может снизить смертность из-за сердечно-сосудистых причин у пациентов, поступающих в больницу по поводу других респираторных инфекций, таких как грипп и бактериальная пневмония.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Пациенты с COVID-19, которые принимают НПВП из-за сопутствующих заболеваний, должны продолжать терапию в соответствии с предписаниями своего врача (A III).

Группа рекомендует не подходить к жаропонижающему лечению иначе (например, парацетамол против НПВП) у пациентов с COVID-19 чем пациентов без этого заболевания (A III).

В середине марта 2020 года информационные агентства сообщили о возможном вредном воздействии НПВП на течение COVID-19. Было высказано предположение, что НПВП, такие как ибупрофен, могут увеличивать экспрессию АПФ21 и ингибировать выработку антител.18 Вскоре после этих сообщений FDA выпустило заявление, что не было никаких доказательств связи между использованием НПВП и ухудшением течения COVID-19 и рекомендовало пациентам использовать эти ЛС в соответствии с показаниями.19

Литература
Смотрите также

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.