Острые коронарные синдромы во время пандемии COVID-19 в свете актуальных научных данных и позиции ESC

Дата: 29 мая 2020
Автор: Mateusz Sokolski, Justyna M. Sokolska, Piotr Ponikowski, Waldemar Banasiak, Andrzej Januszewicz, Aleksander Prejbisz, Piotr Dobrowolski, Wiktoria Leśniak
Дополнительная информация

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АВ — атриовентрикулярный, АМР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, АПФ2 — ангиотензинпревращающий фермент 2 типа, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, ВГН — верхняя граница нормы, ВСС — внезапная сердечная смерть, ВТЭ — венозная тромбоэмболия, ЖT — желудочковая тахикардия, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, КК — клиренс креатинина, КТ-ангиография — ангиография с помощью компьютерной томографии, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, ЛЖ — левый желудочек, ЛЭ — легочная эмболия, НДП — нижние дыхательные пути, НМГ — низкомолекулярный гепарин, НОАК — пероральные антикоагулянты, которые не являются антагонистами витамина K, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, НФГ — нефракционированный гепарин, ОИТ — отделение интенсивной терапии, ОКС — острые коронарные синдромы, ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром, РАС —система ренин-ангиотензин, СВТ — суправентрикулярная тахикардия, СН — сердечная недостаточность, СС — сердечно-сосудистый, ССВО — синдром системного воспалительного ответа, ССС — сердечно-сосудистые заболевания, ТТЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография, ФЖ — фибрилляция желудочков, ФП —фибрилляция предсердий, ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография, ALS (advanced life support) — расширенные реанимационные мероприятия, BLS (basic life support) — базовые реанимационные мероприятия, COVID-19 (coronavirus disease) — заболевание, вызванное SARS-CoV-2, CРБ — C-реактивный белок, cTn (cardiac troponin) — сердечный тропонин, ESC — European Society of Cardiology, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, LQTS (long QT syndrome) — синдром удлиненного интервала QT, NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction) — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2, STEMI (ST-elevation myocardial infarction) — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, TdP — torsade de pointes (тахикардия типа пируэт), WPW (Wolff-Parkinson-White [syndrome]) — Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Острые коронарные синдромы

Реорганизация здравоохранения и функционирования медицинских учреждений, введенные ограничения, касающиеся социального поведения, и страх перед заражением делают пандемию COVID-19 опасной не только для пациентов с COVID-19, но и для всех людей, чье здоровье и жизнь окажутся под угрозой в это время. Это особенно относится к пациентам, у которых задержка в проведении медицинских мероприятий приводит к необратимым изменениям, а в худшем случае заканчивается смертью. Поэтому обеспечение быстрого доступа к профессиональному медицинскому обслуживанию и поддержание высоких стандартов лечения, принимая во внимание безопасность пациентов и медицинского персонала, а также индивидуальные и организационные ограничения, является одной из самых больших проблем медицины во время пандемии.

Что касается кардиологии, это в первую очередь относится к инфаркту миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и инфаркту миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI). Текущие наблюдения в малых группах пациентов в Гонконге четко указывают на то, что во время эпидемии COVID-19 время от начала инфаркта миокарда до первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) у пациентов со STEMI значительно увеличилось. Среднее время задержки, зависимое от пациента и системы неотложной медицинской помощи, во время эпидемии было примерно в 3,5 раза выше, чем в предыдущем году.1,2 Существует также риск того, что некоторые пациенты с ОКС вообще не будут обращаться за медицинской помощью, среди прочего, из-за страха перед инфекцией, которая может привести к развитию СН или сердечной смерти.2

Согласно позиции ESC (рамка), пандемия не должна влиять на своевременную реперфузионную терапию у пациентов со STEMI. Тест на наличие SARS-CoV-2 должен быть выполнен немедленно при первом медицинском контакте, независимо от диагноза (STEMI или NSTEMI) и принятой терапевтической стратегии, чтобы позволить медицинскому персоналу применять адекватные средства индивидуальной защиты.

Рамка

Коронарная болезнь и пандемия COVID-19 (согласно позиции ESC)3

1. Острые коронарные (ОКС)

• Как и у других пациентов, максимальная задержка от постановки диагноза инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) до реперфузии не должна превышать 120 минут с учетом следующих факторов:

1) первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является реперфузионным лечением первого выбора, если оно может быть выполнено в это время в месте, предназначенном для лечения пациентов с COVID-19, и безопасным образом для медицинского персонала и других пациентов

2) первичное ЧКВ может быть отсрочено во время пандемии (дополнительно до 60 мин) из-за отсроченного медицинского контакта и необходимости осуществления мер защиты от инфекции

3) если первичное ЧКВ не может быть выполнено в это время, то фибринолиз должен быть лечением первого выбора, при условии, что он не противопоказан.

• Все пациенты со STEMI должны быть проверены на наличие инфекции SARS-CoV-2 сразу после первого медицинского контакта, независимо от принятой стратегии реперфузионного лечения, и самое позднее после поступления в отделение интенсивной терапии после первичного ЧКВ. Поскольку результат теста не доступен сразу, каждый пациент со STEMI должен рассматриваться как потенциально инфицированный, и должны быть приняты все меры предосторожности, чтобы избежать заражения других пациентов и персонала.

• Следует рассмотреть необходимость проведения немедленной реваскуляризации, если есть показания, чтобы избежать этапной операции и сократить срок пребывания в стационаре.

• Коронарография имеет фундаментальное значение в лечении кардиогенного шока.

• У пациентов с COVID-19 перед началом механической поддержки кровообращения необходимо тщательно оценить риск развития коагулопатии, связанной с COVID-19, и необходимость специального лечения (в прон-позиции) при остром повреждении легких.

• Если необходима механическая поддержка кровообращения, следует предпочесть экстракорпоральную трансмембранную оксигенацию (ЭКМО).

• При острой почечной недостаточности следует использовать постоянную заместительную почечную терапию.

2. Хронические коронарные синдромы (ХКС)

• Пациенты с ХКС, как правило, имеют более низкий риск сердечно-сосудистых (СС) событий, чем при ОКС, что в большинстве случаев позволяет отложить диагностические процедуры и инвазивное лечение. У них следует оптимизировать и/или интенсифицировать фармакологическое лечение. Отдельные пациенты с высоким риском развития СС событий должны быть обеспечены дистанционным мониторингом, чтобы успокоить их и обнаружить возможные изменения в клиническом состоянии, которые могут потребовать госпитализации.

• Тактика ведения при ХКС во время пандемии COVID-19:

1) рекомендуется продолжать принимать лекарственные средства, которые ранее принимались в связи с ХКС

2) рекомендуется проводить мониторинг пациентов с использованием телемедицины

3) следует рассмотреть возможность отсрочки неинвазивных исследований

4) следует отдавать предпочтение КТ-ангиографии, вместо неинвазивных функциональных исследований

5) у пациентов с низким или средним риском осложнений реваскуляризацию следует отложить, но ее можно рассмотреть у пациентов с высоким риском; у отдельных пациентов можно рассмотреть выполнение ЧКВ вместо аорто-коронарного шунтирования (АКШ), чтобы сократить длительность пребывания в стационаре

6) перед кардиохирургическим вмешательством следует рассмотреть выполнение скринингового теста (генетический тест и КТ легких) на наличие инфекции SARS-CoV-2

7) инвазивное лечение пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, следует отложить до выздоровления, если это возможно.

Для безопасности медицинских работников любой пациент, который не был проверен на наличие SARS-CoV-2, должен рассматриваться как имеющий COVID-19. Максимальная задержка в 120 минут от постановки диагноза STEMI до реперфузии должна оставаться целью терапии. Первичное ЧКВ является предпочтительной стратегией лечения, если позволяет время, и процедура может быть выполнена в гемодинамической лаборатории, подготовленной для лечения пациентов с COVID-19. Наблюдения до настоящего времени показали, однако, что во время пандемии первичная ЧКВ может быть отложена даже до 60 минут из-за трудного доступа к медицинской помощи и введения дополнительных мер безопасности. Если рекомендованный временной период не может быть достигнут, и у пациента нет противопоказаний к фибринолизу, фармакотерапия должна быть лечением первого выбора.

Лечение атеросклеротических поражений, не ответственных за ОКС, должно рассматриваться в контексте клинической стабильности пациента и ангиографических особенностей этих изменений. При наличии сохраняющихся симптомов ишемии миокарда, субтотального стеноза коронарной артерии и/или ангиографических признаков нестабильности атеросклеротической бляшки следует рассмотреть возможность проведения ЧКВ во время данной госпитализации. Реваскуляризация других изменений должна планироваться после пика эпидемии COVID-19. Также, чтобы сократить пребывание в стационаре и минимизировать потребность в эхокардиографии, одновременное выполнение вентрикулографии левого желудочка (ЛЖ) рекомендуется для пациентов с ОКС, подвергающихся инвазивной стратегии.

Согласно ESC, терапевтическая тактика при NSTEMI должно зависеть от группы риска, к которой относится пациент (инфаркт очень высокого, высокого, промежуточного и низкого риска). Только у пациентов с NSTEMI очень высокого риска (таблица), которых следует воспринимать как пациентов с STEMI, не рекомендуется откладывать реализацию инвазивной стратегии до получения результата теста на наличие SARS-CoV-2. Другие пациенты, если результат теста оказался положительным, должны быть переведены в больницу, предназначенную и подготовленную для лечения пациентов с COVID-19. У пациентов с NSTEMI высокого риска (таблица) фармакотерапия должна использоваться для стабилизации клинического состояния при планировании ранней инвазивной стратегии (<24 ч). Однако разрешено увеличивать время до проведения инвазивного вмешательства из-за ожидания результата теста на наличие SARS-CoV-2. У пациентов с NSTEMI промежуточного риска (таблица) следует провести тщательную диагностику для альтернативных диагнозов, таких как: инфаркт миокарда 2-го типа, стресс-индуцированная кардиомиопатия (такоцубо), миокардит, повреждение миокарда в ходе дыхательной недостаточности или полиорганной недостаточности.3,4,5 В этой ситуации и при NSTEMI низкого риска предпочтительной является неинвазивная диагностическая стратегия, при которой в качестве метода первого выбора используется ангиография с помощью компьютерной томографии (КТ-ангиографии) коронарных артерий, если она доступна в данном учреждении.

Таблица. Различные стратегии лечения больных со STEMI и NSTEMI в зависимости от наличия COVID-19

Организация, ответственная за лечение

STEMI

NSTEMI

COVID-19 (+) или в процессе диагностики

COVID-19 (–) или низкая вероятность заболевания

COVID-19 (+) (или в процессе диагностики)

COVID-19 (–)или низкая вероятность заболевания

European Society of Cardiology3

– пЧКВ
– всех больных – как с COVID-19, так и без полученного актуального результата теста на наличие SARS-CoV-2 – следует лечить в гемодинамических лабораториях, подготовленных для ведения пациентов с COVID-19
– фибринолиз как метод первого выбора, только если нет возможности выполнить пЧКВ в рекомендованное время из-за обстоятельств, связанных с пандемией, и если он не противопоказан
– если известен отрицательный результат теста на наличие SARS-CoV-2, лечение в соответствии с актуальными рекомендациями ESC

– NSTEMI очень высокого рискаa: срочная инвазивная стратегия в гемодинамической лаборатории, подготовленной для ведения пациентов с COVID-19
– NSTEMI высокого рискаб: транспортировка пациента в больницу, предназначенную и подготовленную для лечения кардиологических пациентов с COVID-19, затем ранняя инвазивная стратегия (предпочтительно в течение 24 часов)

– NSTEMI промежуточногов или низкого рискаг: следует рассмотреть неинвазивную диагностику (КТ-ангиография коронарных артерий)
– в случае положительного результата теста – транспортировка пациента в больницу, предназначенную и подготовленную для лечения кардиологических пациентов с COVID-19

– NSTEMI очень высокого или высокого риска: в соответствии с актуальными рекомендациями ESC
– NSTEMI промежуточного или низкого риска: как пациенты COVID-19 (+)

Canadian Association of Interventional Cardiology4

пЧКВ или фармакоинвазивная стратегияд,е

пЧКВ или фармакоинвазивная стратегияд

– NSTEMI высокого рискаё: инвазивная стратегияе
– NSTEMI низкого риска или НС: инвазивная стратегияе или фармакотерапияд

инвазивная стратегия или фармакотерапияд

American College of Cardiology’s (ACC) Interventional Council i Society of Cardiovascular Angiography and Intervention (SCAI)6

– STEMI высокого риска: пЧКВе
– STEMI низкого риска: пЧКВе; можно рассмотреть фибринолиз у стабильных больных

– NSTEMI: инвазивная стратегияе у гемодинамически нестабильных больных
– NSTEMI низкого риска: фармакотерапия должна быть достаточной

 

Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Emerging Leader Mentorship (SCAI ELM) Members and Graduates9


– STEMI высокого риска: пЧКВе
– STEMI низкого рискаж: пЧКВе; можно рассмотреть фибринолиз в случае ограниченного доступа специализированных центров (необходимо учитывать необходимость длительной госпитализации в ОИТ); в исключительных случаях может рассматриваться консервативное лечение
– у пациентов с сопутствующей тяжелой пневмонией может рассматриваться консервативная терапия с возможным рассмотрением фибринолиза

пЧКВ

– NSTEMI высокого риска: инвазивная стратегия
– у больных из группы очень высокого рисказ коронарография в течение 2 ч, дальнейшее лечение (ЧКВ, АКШ, фармакотерапия) в зависимости от изображения коронарных артерий
– NSTEMI низкого риска: можно рассмотреть фармакотерапию

коронарография в течение 24 ч

Peking Union Medical College Hospital5

– фибринолиз, при противопоказаниях к фибринолизу – консервативное лечение

фибринолиз +/– инвазивное лечение

– NSTEMI высокого риска: предпочтительно инвазивное лечение
– NSTEMI низкого риска: фармакотерапия

инвазивная стратегия или фармакотерапия – в зависимости от риска

а гемодинамическая нестабильность, кардиогенный шок, рецидивирующая или постоянная стенокардия, несмотря на применяемую фармакотерапию, угрожающая жизни аритмия или внезапная остановка сердца, механические осложнения инфаркта миокарда, острая сердечная недостаточность, рецидивирующий преходящий подъем сегмента ST на ЭКГ
б диагностирован на основании динамики изменений cTn и имеются: динамические изменения в сегменте ST/T на ЭКГ и/или рецидивирующие симптомы
в диагностирован на основе динамики изменений cTn у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом, ХБП, ФВЛЖ <40 %, застойной СН, ранней постинфарктной стенокардией или перенесенным ЧКВ или АКШ
г Критерии NSTEMI для очень высокого, высокого или промежуточного риска согласно ESC не соблюдены
д фармакологическая стратегия (фибринолиз при STEMI или фармакологическое лечение при NSTEMI и нестабильной стенокардии), если ЧКВ не может быть выполнено из-за полного ограничения доступа к специализированным медицинским процедурам
е использование соответствующих мер защиты
ё сохраняющиеся симптомы, гемодинамическая нестабильность, значительная дисфункция левого желудочка, подозрение на поражение ствола левой коронарной артерии или значительный стеноз проксимальных отделов коронарных артерий, >140 баллов по шкале GRACE
ж STEMI нижней стенки без вовлечения правого желудочка или инфаркт боковой стенки без ухудшения гемодинамики
з NSTEMI очень высокого риска: постоянная ангинозная боль, гипотензия, СН, кардиогенный шок, опасная для жизни аритмия
АКШ — аорто-коронарное шунтирование, cTn — концентрация сердечных тропонинов, ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка, СН — сердечная недостаточность, NSTEMI — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, ОИТ — отделение интенсивной терапии, ХБП — ​​хроническая болезнь почек, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, пЧКВ — первичное ЧКВ, STEMI — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, НС — нестабильная стенокардия

Canadian Association of Interventional Cardiology разработала 3 варианта тактики ведения пациентов с ОКС в зависимости от вероятности заражения SARS-CoV-2, текущих кадровых возможностей и доступности медицинских процедур в данном учреждении. В случае STEMI выбор лечения (первичное ЧКВ или фармакоинвазивная стратегия) был оставлен для определения на местном уровне с разрешением использования фармакологической стратегии (фибринолиза) в тех случаях, когда ЧКВ не может быть осуществлено из-за полного ограничения доступа к специализированным медицинским вмешательствам4. Для среднего и низкого риска NSTEMI и нестабильной стенокардии в большинстве случаев приемлемо фармакологическое лечение, за исключением учреждений с небольшими ограничениями на выполнение регулярных медицинских процедур, где следует рассмотреть возможность инвазивного лечения.4,6 В Peking Union Medical College Hospital был предложен совершенно иной подход, где для того, чтобы избежать отсроченной реперфузии, фибринолиз рекомендуется для всех пациентов со STEMI и с COVID-19 или с подозрением на инфекцию, если нет противопоказаний. Если инфекция исключена, то инвазивная терапия может быть рассмотрена в дополнение к фармакотерапии. Только в случаях, когда инфекция SARS-CoV-2 может быть исключена в течение часа или если вероятность заражения низкая, может рассматриваться направление пациента со STEMI на первичное ЧКВ. В случае NSTEMI, только у пациентов с высоким и очень высоким риском, особенно с гемодинамической нестабильностью, предпочтение отдается инвазивному лечению5. Различия в предлагаемых стратегиях лечения у пациентов со STEMI и NSTEMI в зависимости от сопутствующей инфекции COVID-19 представлены в таблице. Данные наблюдений о продолжительности пребывания пациентов с неосложненными STEMI и NSTEMI в стационаре показывают, что госпитализация продолжительностью более 48 часов не связана со снижением смертности после выписки из стационара.1,7,8 Поэтому важно также сократить продолжительность госпитализации стабильных пациентов с ОКС для снижения риска заражения во время нее и увеличение доступности больничных коек.6

Безопасность медицинского персонала играет важную роль во всех инвазивных вмешательствах. В связи с риском заражения SARS-CoV-2 были введены особые рекомендации относительно использования персоналом средств индивидуальной защиты, принципов соответствующей подготовки к вмешательству и организации работы в гемодинамических лабораториях. Эти принципы применяются на всех этапах диагностического процесса у кардиологических пациентов, включая ЭКГ и эхокардиографическое исследование, которые важны не только для оценки ССЗ, но и для диагностики всех кардиологических проявлений COVID-19. У некоторых пациентов с инфекцией SARS-CoV-2 может потребоваться эхокардиография, которая создает риск трансмиссии вируса. Обследование должно проводиться опытным кардиологом и должно быть направлено на точно определенные клинические показания. Анализ записанных изображений следует проводить за пределами зоны изоляции. Опыт зарубежных центров показывает, что трансторакальная эхокардиография (ТТЭхоКГ) может быть безопасно выполнена с использованием соответствующих процедур. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) рекомендуется только по жизненным показаниям или когда ее результат может существенно повлиять на терапевтические решения.

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.