Острая легочная эмболия и артериальная гипертензия во время пандемии COVID-19 в свете актуальных научных данных и согласно позиции ESC и ESH

Дата: 5 июня 2020
Автор: Mateusz Sokolski, Justyna M. Sokolska, Piotr Ponikowski, Waldemar Banasiak, Andrzej Januszewicz, Aleksander Prejbisz, Piotr Dobrowolski, Wiktoria Leśniak
Дополнительная информация

Сокращения: АГ — артериальная гипертензия, АВ — атриовентрикулярный, АМР — антагонисты минералокортикоидных рецепторов, АПФ2 — ангиотензинпревращающий фермент 2 типа, БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина, ВГН — верхняя граница нормы, ВСС — внезапная сердечная смерть, ВТЭ — венозная тромбоэмболия, ЖT — желудочковая тахикардия, иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, ИКД  — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор, КК — клиренс креатинина, КТ-ангиография — ангиография с помощью компьютерной томографии, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, ЛЖ — левый желудочек, ЛЭ — легочная эмболия, НДП — нижние дыхательные пути, НМГ — низкомолекулярный гепарин, НОАК — пероральные антикоагулянты, которые не являются антагонистами витамина K, НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты, НФГ — нефракционированный гепарин, ОИТ — отделение интенсивной терапии, ОКС — острые коронарные синдромы, ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром, РАС — система ренин-ангиотензин, СВТ — суправентрикулярная тахикардия, СН — сердечная недостаточность, СС — сердечно-сосудистый, ССВО — синдром системного воспалительного ответа, ССС — сердечно-сосудистые заболевания, ТТЭхоКГ — трансторакальная эхокардиография, ФЖ — фибрилляция желудочков, ФП — фибрилляция предсердий, ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография,  ALS (advanced life support) — расширенные реанимационные мероприятия, BLS (basic life support) — базовые реанимационные мероприятия, COVID-19 (coronavirus disease) — заболевание, вызванное SARS-CoV-2, CРБ  — C-реактивный белок, cTn (cardiac troponin) — сердечный тропонин, ESC — European Society of Cardiology, HFpEF (heart failure with preserved ejection fraction) — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, LQTS (long QT syndrome) — синдром удлиненного интервала QT, NSTEMI (non-ST elevation myocardial infarction) — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2, STEMI (ST-elevation myocardial infarction) — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, TdP — torsade de pointes (тахикардия типа пируэт), WPW (Wolff-Parkinson-White [syndrome]) — Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта

Острая легочная эмболия

Пациенты с COVID-19 часто обращаются в больницу с одышкой (55–57 %), кашлем (76–79 %) и кровохарканьем (8 %).1-3 Это также типичные симптомы для ЛЭ: одышка встречается у 50 %, кашель — у 23 % и кровохарканье — у 8 % случаев4. Совпадение клинической картины обоих этих заболеваний может привести к гиподиагностике ЛЭ. Если у пациента с COVID-19 наблюдается быстрое ухудшение вентиляции, тахикардии и гипотензии, то при дифференциальной диагностике следует учесть тромбоэмболические осложнения (рамка 1).

Рамка 1

Острая легочная эмболия (ЛЭ) и COVID-19 (в соответствии с позицией ESC)21

• Антикоагулянтную терапию в стандартных профилактических дозах следует рассматривать у всех пациентов с COVID-19, поступивших в больницу.

• У пациентов с COVID-19 следует подозревать острую ЛЭ в случае неожиданного ухудшения дыхания, новой или необъяснимой тахикардии, снижения артериального давления, не связанного с тахиаритмией, гиповолемией или сепсисом, новых изменений на ЭКГ, указывающих на ЛЭ, и признаков тромбоза глубоких вен (ТГВ) конечностей.

• При подтверждении острой ЛЭ лечение должно проводиться в соответствии с действующими рекомендациями ESC.

• Следует помнить, что пероральные антикоагулянты, которые не являются антагонистами витамина К (НОАК), могут взаимодействовать с некоторыми из лекарственных средств (ЛС), тестируемых при COVID-19, особенно с лопинавиром и ритонавиром; в таких случаях следует избегать НОАК. Не сообщалось о каких-либо серьезных взаимодействиях между исследуемыми ЛС в лечении COVID-19 и гепаринами.

В этой ситуации рекомендуется действовать в соответствии с алгоритмом, который учитывает клиническую вероятность ЛЭ перед тестом и определение концентрации D-димера. Увеличение концентрации D-димера может быть вторичным по отношению к инфекции и воспалению, что значительно снижает специфичность результата. Большинство пациентов с COVID-19 имеют концентрацию D-димера <1000 нг/мл, включая 32–53 % пациентов с нормальными результатами.2,5,22 Важным аспектом является использование диагностической визуализации: компрессионное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, УЗИ сердца и КТ-ангиография легочных артерий. Если пациенту проводилась КТ грудной клетки, но легочные изменения не объясняют дыхательную недостаточность, следует рассмотреть возможность проведения КТ-ангиографии легочных артерий.

Лечение ЛЭ должно проводиться в соответствии с рекомендациями ESC, основанными на оценке риска. У пациентов, находящихся в шоке, следует немедленно начать реперфузионную терапию, в то время как гемодинамически стабильных пациентов можно лечить нефракционированным гепарином (НФГ) или низкомолекулярным гепарином (НМГ) либо пероральным антикоагулянтом не антагонистом витамина К (НОАК) с учетом возможности приема пероральных ЛС, оценки функции почек и риска быстрого ухудшения функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Следует подчеркнуть, что некоторые ЛС, используемые при лечении инфекции SARS-CoV-2, ингибируют цитохром P450 3A4 (лопинавир и ритонавир), что может усиливать действие НОАК и увеличивать риск кровотечений. Хлорохин, в свою очередь, ингибирует P-гликопротеин, что может снижать концентрацию НОАК, и этот эффект может сохраняться в течение длительного времени (из-за длительного периода полувыведения ЛС). Применение антагонистов витамина К (АВК) не рекомендуется из-за необходимости контроля МНО, за исключением пациентов с механическим сердечным клапаном или антифосфолипидным синдромом.6 Учитывая предыдущие сообщения о возникновении ЛЭ у пациентов с COVID-19, генерализованный воспалительный процесс и иммобилизацию профилактическая антикоагулянтная терапия должна применяться у каждого пациента, госпитализированного по поводу COVID-19, с учетом риска геморрагических осложнений.7,8

Артериальная гипертензия

В конце февраля и начале марта этого года, в период передвижения волны заболеваемости COVID-19 из Китая и других азиатских стран на европейский континент, поступили тревожные сообщения, свидетельствующие о наличии связи между инфекцией SARS-CoV-2 и АГ, а также о влиянии на эту инфекцию ЛС, используемых при АГ – иАПФ и блокаторов рецепторов AT-1 ангиотензина II (так называемые БРА, сартаны).9 Были предприняты попытки продемонстрировать, что АГ сама по себе может увеличивать риск COVID-19 и ухудшать его клиническое течение. Также было высказано предположение, что проникновение вируса SARS-CoV-2 в клетки может быть связано с действием ЛС, ингибирующих РАС. Эти широко распространенные гипотезы внесли свой вклад в неоправданную отмену ранее применяемых ЛС, ингибирующих РАС, не только самими пациентами с АГ, но и врачами, которые занимаются такими пациентами9.

Обзор ранее опубликованных исследований по оценке взаимосвязи между АГ и инфекциями нижних дыхательных путей (НДП), проведенными в основном в Финляндии и Испании, не дает оснований полагать, что АГ повышает риск развития или ухудшения клинического течения инфекций НДП, особенно бактериальной или вирусной пневмонии.10,11 Тем не менее, такая связь была задокументирована для более старшего возраста, сопутствующих заболеваний сердца и сахарного диабета.11 Существуют надежные научные данные о том, что АГ — особенно у пожилых пациентов, с более тяжелым течением и в сочетании с органными осложнениями — является важным фактором риска СС осложнений и смерти в ходе инфекций НДП при раннем и долгосрочном наблюдении.12,13 Как уже упоминалось, SARS-CoV-2 проникает в клетки после соединения с АПФ2, который отвечает за превращение ангиотензина II в ангиотензин 1–7, обладающий гипотензивным действием (Рамка 2, рис.). В экспериментальных условиях было показано, что ангиотензин 1–7 обладает сосудорасширяющим, противовоспалительным, антиоксидантным и цитопротекторным действием, также на клетки легочной ткани. Интересно, что иАПФ и БРА увеличивают экспрессию АПФ2, что теоретически может оказывать благотворное влияние на легочную ткань во время инфекции COVID-19 (в активном периоде заболевания).9

Рамка 2

Ренин-ангиотензиновая система и COVID-19 — применение иАПФ и БРА

1. Ангиотензинпревращающий фермент 2 типа  (АПФ2) является рецептором для нового вируса SARS-CoV-2, который вызывает COVID-19.

2. Влияние блокаторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) на инфективность SARS-CoV-2 за счет повышения экспрессии АПФ2 еще не было научно доказано.

3. В контексте пандемии COVID-19, в свете современных знаний, применение блокаторов РАС — ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА) следует продолжать у пациентов в стабильном состоянии в соответствии с современными рекомендациями научных обществ. Научные общества, такие как European Society of Hypertension и Deutsche Hochdruckliga, поддерживают эту рекомендацию.

                           (нажмите на рисунок, чтобы увеличить)

 

Рисунок -1. Ренин-ангиотензиновая система (РАС) в легких в контексте COVID-19

 

В крупных клинических исследованиях было подтверждено, что у пациентов с АГ блокаторы РАС, — иАПФ и БРА — снижают риск СС осложнений у пациентов с инфекцией НДП (бактериальной или вирусной) как в активный период заболевания, так и при долгосрочном наблюдении.14,15

По данным European Society of Hypertension (ESH), имеющиеся в настоящее время данные не оправдывают иного использования ЛС, блокирующих РАС, у пациентов с COVID-19. У стабильных пациентов с легкими или умеренными симптомами и у пациентов с риском развития COVID-19 лечение АГ и других ССЗ с использованием иАПФ и БРА должно проводиться в соответствии с рекомендациями ESC и ESH 2018 года.9,16 У пациентов с COVID-19 с тяжелыми симптомами или сепсисом решение о продолжении или прекращении терапии этими или другими гипотензивными ЛС должно приниматься индивидуально, с учетом текущих рекомендаций.9,16

От момента издания этой позиции были опубликованы новые данные. В анализ были включены 6292 пациента с COVID-19 (их данные были получены из медицинских баз данных в Ломбардии), для которых была подобрана контрольная группа из общей популяции. Процент пациентов, принимающих иАПФ или БРА (и другие гипотензивные ЛС), был выше среди пациентов с COVID-19, чем в контрольной группе, но в многофакторном анализе не было никакой взаимосвязи между применением иАПФ или БРА (и других гипотензивных ЛС) и риском развития COVID-1917. Другой анализ оценил взаимосвязь между приемом гипотензивных ЛС и риском инфицирования SARS-CoV-2 и его тяжелым течением у 12 594 человек из медицинской базы в Нью-Йорке с проведенным тестом на наличие SARS-CoV-2. ИАПФ/БРА или другие базовые гипотензивные ЛС не были связаны со значительно более высоким риском развития COVID-19 или более тяжелым течением заболевания.18

В вышеупомянутом анализе 8910 пациентов с COVID-19 из Азии, Европы и США не было выявлено различий в частоте возникновения АГ у умерших и оставшихся в живых23. В многофакторном анализе применение иАПФ (но не БРА) и статинов было связано с более низким риском смерти во время госпитализации.23 У 609 пациентов с COVID-19, госпитализированных в Италии, из которых у 311 была АГ, в многофакторном анализе факторами риска смерти в группе пациентов с АГ были клиническое состояние при поступлении и возраст, но никакой взаимосвязи между риском смерти и использованием иАПФ или БРА не было обнаружено.19

В заключение следует отметить, что у пациентов с АГ следует соблюдать те же меры предосторожности, что и у других людей того же возраста и с такими же сопутствующими заболеваниями.9,16
Позиция ESH стала первым документом, в котором говорится об использовании иАПФ и БРА во время пандемии COVID-19. Позже, 11 других обществ, в том числе ESC (см. рамку 14), выразили мнение, сходное с ESH, чтобы продолжить лечение иАПФ или БРА у пациентов с COVID-19.9,16

Рамка 3

Артериальная гипертензия (АГ) и COVID-19 (согласно позиции ESC)21

• Нет доказательств того, что АГ сама по себе является независимым фактором риска тяжелых осложнений или смерти у пациентов с COVID-19.

• Несмотря на многочисленные предположения, нет никаких доказательств того, что предшествующее лечение иАПФ или БРА увеличивает риск возникновения COVID-19 или его тяжелого течения.

• Лечение АГ должно проводиться в соответствии с действующими рекомендациями ESC и ESH; нет необходимости менять рекомендации во время пандемии COVID-19.

• Нет необходимости в том, чтобы самоизолирующиеся пациенты с леченой АГ обращались в больницу во время пандемии на рутинные контрольные визиты. Они могут проводить периодический мониторинг артериального давления на дому и, при необходимости, использовать видеоконференции или телефонные консультации.

• Пациенты с АГ могут подвергаться повышенному риску нарушений сердечного ритма из-за заболевания сердца, являющегося последствием АГ, или более частой гипокалиемии при тяжелом течении COVID-19.

• У госпитализированных пациентов может быть целесообразным временно прекратить гипотензивную терапию, если возникает гипотензия или острое повреждение почек, вторичные по отношению к тяжелой форме COVID-19.

• У пациентов, ранее лечившихся от АГ, нуждающихся в инвазивной вентиляции, парентеральное введение гипотензивных ЛС показано только в случае сохраняющейся тяжелой АГ.

 

Заключение

Первая публикация о заражении новым вирусом появилась 21 января 2020 года.20 С тех пор число научных отчетов о COVID-19 удваивается каждые две недели — 30 апреля PubMed сообщило о 7500. Число инфицированных растет гораздо быстрее, чем количество публикаций и тем не менее многие вопросы остаются без ответа. Это означает, что необходимо постоянно следить за сообщениями, поскольку позиции экспертов и рекомендации, основанные на скудных данных, как правило, низкого качества и клиническом опыте, могут быстро меняться.

Литература
Смотрите также

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.