Применение высокопоточной назальной оксигенотерапии на практике. Клинический случай

Дата: 23 июня 2020
Автор: Kamil Polok, Wojciech Szczeklik
Дополнительная информация

Сокращения: COVID-19 (coronavirus disease) — заболевание, вызванное SARS-CoV-2, CPAP (continuous positive airway pressure) — постоянное положительное давление в дыхательных путях, FiO2 (fraction of inspired oxygen) — концентрация кислорода в дыхательной смеси, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — высокопоточная назальная оксигенотерапия, PaO2 — парциальное давление кислорода, SpO2 — насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови, измеренное с помощью пульсоксиметра, ББР — бригада быстрого реагирования

Клинический случай

76-летний мужчина с артериальной гипертензией, сахарным диабетом 2-го типа, ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка в анамнезе был переведен из отделения неотложной медицинской помощи больницы в терапевтическое отделение, где вы работаете. На основании радиологической картины (обширные инфильтративно-ателектатические изменения в нижнем отделе левого легкого на рентгенограмме), симптомов (кашель, одышка, плевральная боль), температуры тела (38,8°С) и результатов объективного обследования (крепитация и ослабление дыхательного шума над нижними полями легкого с левой стороны) и лабораторных исследований (повышенный уровень С-реактивного белка) диагностирована внебольничная пневмония. При поступлении пациент находился в состоянии умеренной степени тяжести — дыхательная недостаточность (SpO2 82 % во время пассивной кислородной терапии через назальные канюли со скоростью потока 4 л/мин, частота дыхания 30/мин), кардиологически стабилен (артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота ритма сердечных сокращений 95/мин, время капиллярного наполнения 2 с), без нарушений сознания (15 баллов по шкале Глазго).

 

Вопрос 1

Какие лабораторные исследования должны быть выполнены у пациента с подозрением на дыхательную недостаточность?

Золотой стандарт для диагностики дыхательной недостаточности — это газометрия артериальной крови. Кровь следует брать из лучевой артерии. У описанного пациента получен следующий результат: pH 7,51, pCO2 32 мм рт. ст., pO2 46 мм рт. ст., HCO3 24 ммоль/л, концентрация лактата 1,4 ммоль/л. Была диагностирована гипоксемическая дыхательная недостаточность с респираторным алкалозом, связанным с гипокапнией вследствие гипервентиляции, и целевое значение SpO2 было установлено на 92–96 %. Вы решили применить у пациента HFNOT.

 

Вопрос 2

Какие настройки вы будете использовать в начале? На каком основании вы решите их изменить?

Используя мерки, предоставленные производителем устройства для HFNOT, вы выбираете канюли для пациента нужного размера (в данном случае M), затем устанавливаете поток на редукторе (20 л/мин) и на устройстве (40 л/мин) — FiO2 на экране устройства составляет 59 %. Вы устанавливаете температуру дыхательной смеси на 37°C. Вы оцениваете эффективность терапии, контролируя SpO2, частоту дыхания и состояние сознания пациента. После подключения HFNOT пациент дышит медленнее (22/мин), SpO2 улучшается (89 %), сознание пациента остается нормальным (15 баллов по шкале Глазго). Пациент утверждает, что воздух, подаваемый устройством, слишком теплый для него.

 

Вопрос 3

Нужно ли пациенту изменять настройки устройства?

Контролируемые параметры частично улучшились, но все еще не являются оптимальными. В этой ситуации наилучшим решением является увеличение потока вдыхаемой смеси как на устройстве (например, до 50 л/мин, что увеличит генерируемое CPAP), так и на редукторе (для увеличения FiO2, значение которого отображается на экране монитора, например, до 70 %). Если, по вашему мнению, CPAP имеет второстепенное значение в этом случае, достаточно увеличить поток кислорода на редукторе, чтобы наблюдать адекватное увеличение FiO2 на экране устройства. Из-за плохой переносимости температуры подаваемого воздуха рекомендуется снизить ее до 34°C.

После внесения изменений в настройки SpO2 увеличилось до 93 %, а частота дыхания снизилась до 16/мин. Больной хорошо переносит температуру дыхательной смеси. В контрольной газометрии артериальной крови вы обнаруживаете: pH 7,45, pCO2 36 мм рт. ст., pO2 65 мм рт. ст., HCO3 24 ммоль/л, концентрация лактата 1,3 ммоль/л.

Вопрос 4

На какие симптомы вы должны обратить внимание в данный момент?

Пациент по-прежнему требует тщательного контроля дыхательной функции. Особое внимание следует уделить SpO2 (целевое значение 92–96 %), частоте дыхания (ускорение дыхания может свидетельствовать об усилении дыхательной недостаточности) и состоянию сознания (ухудшение может свидетельствовать об усилении гипоксемии или гиперкапнии — если вы сомневаетесь, проводите контрольную газометрию артериальной крови!). Если дыхательная недостаточность усиливается, может потребоваться вызов ББР или консультанта-анестезиолога для оценки показаний к эндотрахеальной интубации и искусственной вентиляции легких. Примечание: задержка интубации ухудшает прогноз пациента!

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.