Что такое «долгий COVID» и «постковидный синдром»?

Дата: 11 февраля 2021
Автор: Weronika Rymer
Дополнительная информация


Сокращения: COVID-19 (coronavirus disease) — заболевание, вызываемое SARS-CoV-2, ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) – Европейский центр профилактики и контроля заболеваний, NICE — (британский) National Institute for Health and Care Excellence, POTS (postural orthostatic tachycardia syndrome) – синдром постуральной ортостатической тахикардии, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) – коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2

Что такое «долгий COVID» и «постковидный синдром»? Насколько распространено это явление? Каковы симптомы? Какова диагностическая и лечебная тактика?

Большинство людей, инфицированных SARS-CoV-2, полностью выздоравливают в течение нескольких недель. Однако бывает, что симптомы полностью не исчезают, или даже после легкого течения заболевания пациент неделями сообщает о различных жалобах. Термин «долгий COVID» (long COVID) был введен пациентами и закрепился в традиционных СМИ и социальных сетях. Elisa Perego из Ломбардии была первой, кто использовал термин #LongCovid в Твиттере для описания своей длительной болезни, резюмируя свои собственные симптомы. В июне этот термин перешел из социальных сетей в печать с описанием того, как доктор Jake Suett присоединился к группе поддержки пациентов.1

«Долгий COVID» и «постковидный синдром» пока не являются общепринятыми медицинскими терминами, однако в специализированной литературе начинают появляться статьи, описывающие феномен симптомов или различных жалоб, которые длятся более 3–4 недель, о которых сообщают пациенты, перенесшие инфекцию SARS-CoV-2.2 Trisha Greenhalgh и соавт.3 из-за отсутствия официального определения предложили следующее разделение в своей статье:

1) длительный COVID-19 (extended COVID-19) — для случаев, когда симптомы сохраняются >3 недель с момента манифестации инфекции,

2) хронический COVID-19 (chronic COVID-19) — если симптомы сохраняются >12 недель после появления первых симптомов.

Авторы этого исследования также предположили, чтобы критерий лабораторного подтверждения инфекции SARS-CoV-2 не был обязательным условием для диагностики длительного или хронического COVID-19, так как многие люди не проходят тестирование или тесты дают ложноотрицательные результаты, хотя клинические симптомы и эпидемиологический анамнез указывают на COVID-19. В свою очередь, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) в соглашении с Scottish Intercollegiate Guidelines Network и The Royal College of General Practitioners в своих рекомендациях 30 октября 2020 года впервые описал следующие формы COVID-19 :

1) острый COVID-19 (acute COVID-19) — жалобы и симптомы COVID-19 продолжительностью до 4 недель

2) продолжающийся симптоматический COVID-19 (ongoing symptomatic COVID-19) — жалобы и симптомы COVID-19 продолжительностью от 4 до 12 недель

3) постковидный синдром (post-COVID-19 syndrome) — жалобы и симптомы, которые развиваются во время или после COVID-19 и длятся >12 недель и не являются результатом другого диагноза.4

По оценкам многих авторов научных публикаций на эту тему, примерно 10–20 % лиц, перенесших COVID-19, сообщают о плохом самочувствии и неполном выздоровлении в течение >3 недель после болезни, а 1–3 % все еще после 12 недель. Однако многоцентровые опросы показывают, что этот процент выше5. Многие пациенты, которым требуется госпитализация по поводу COVID-19, выписываются из больниц до полного выздоровления. В группе из 384 человек, исследованных Mandal и соавт. (средний возраст 59,9 года, 66 % с сопутствующими заболеваниями), в среднем полное выздоровление наступало примерно через 90 дней (медиана) от начала заболевания. 53 % людей сообщили об одышке, 34 % о кашле, 69 % об усталости, а 14,6 % имели депрессию. Из 244 пациентов, которым было выполнено контрольное РГ исследование, только 62 % имели полностью нормальное изображение. У 2 % не было улучшения, а у 9 % было значительное ухудшение, требующее дальнейшей пульмонологической диагностики.2 Однако оказывается, что люди, у которых была диагностирована легкая форма заболевания и не имеют коморбидности, также испытывают длительные недомогания после заражения SARS-CoV-2. В телефонном опросе, проведенном в США среди взрослых с лабораторно подтвержденной инфекцией и амбулаторным лечением COVID-19, до 35 % людей сообщили, что в течение 2–3 недель после выполнения тестирования на COVID-19 они все еще не вернулись к своему обычному состоянию здоровья. Это также относится к молодежи и людям без коморбидности. Среди ранее здоровых людей в возрасте 18–34 лет каждый пятый не вернулся к нормальному состоянию здоровья за это время.6

Симптомы, о которых сообщают пациенты после острой инфекции, очень разные и включают в т. ч.: общие симптомы (лихорадка, боль, утомляемость), симптомы со стороны дыхательной системы (кашель, одышка), со стороны сердечно-сосудистой системы (сдавливание и боль в грудной клетке, сердцебиение), неврологические и психиатрические (нейрокогнитивные расстройства, описываемые пациентами как «мозговой туман», нарушение концентрации внимания и памяти, головные боли, нарушения сна, симптомы периферической нейропатии [покалывание и онемение], головокружение, делирий [у пожилых]), со стороны желудочно-кишечного тракта (боль в животе, тошнота, диарея, нарушения аппетита, включая анорексию), со стороны опорно-двигательного аппарата (боль в мышцах, суставах), психиатрические (депрессия, тревога), со стороны органов чувств и глотки (боль в ушах, шум в ушах, нарушения восприятия запаха и вкуса, боль в горле), кожные (сыпь).4 Также наблюдались расстройства системы свертывания и метаболические нарушения, такие как трудности достижения контроля сахарного диабета.3 Также есть документально подтвержденные последствия инфекции SARS-CoV-2, такие как миокардит и сердечно-сосудистая недостаточность, аритмии и тромботические осложнения.5 Сообщалось также о постинфекционном энцефалите.7 Такие же симптомы со стороны дыхательной системы, опорно-двигательного аппарата, нервной и других систем были описаны также при инфекциях, вызванных другими коронавирусами, вызывающими тяжелые инфекции (SARS и MERS). Причина сохраняющихся симптомов неизвестна, но, вероятно, связана с несколькими различными патофизиологическими механизмами, включая воспалительную реакцию с компонентом васкулита.5 Авторы этой статьи также встретили сообщения об ухудшении зрения у некоторых пациентов при COVID-19, а также об артрите, который сохранялся в течение нескольких недель после заражения SARS-CoV-2.

Halpin и соавт. отмечают, что с точки зрения медицинской практики продолжающийся и хронический COVID-19, как мультисистемное осложнение, требуют многостороннего подхода к пациенту и внимания не только к физической стороне его здоровья, но и когнитивной, психологической, социальной и профессиональной.8 Предлагают, чтобы пациенты, перенесшие COVID-19, были обследованы семейным врачом, и что решение о типе лабораторных и визуализирующих исследований и консультаций специалистов должно основываться на информации, полученной в результате объективного и субъективного обследования. Дополнительные исследования не всегда необходимы, но могут помочь определить причину симптомов и исключить тяжелые осложнения, такие как инфаркт миокарда, тромбоэмболия и т. д. Краткое изложение предлагаемой диагностической тактики представлено в рамке 1.

Предлагаемая тактика во время контрольного визита пациента после COVID-19

1 анамнез в отношении  COVID-19 и сопутствующих заболеваний

определите дату появления первых симптомов и хронологию появления последующих;

в анамнезе учтите симптомы нейрокогнитивных и психических расстройств

определите, возникли ли осложнения в ходе COVID-19 (напр. почечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения и т. д.)

определите, на что в настоящее время жалуется пациент и какова степень тяжести симптомов

определите, есть ли сопутствующие заболевания и если да, то какие; определите, повлиял ли COVID-19 на их течение и лечение

2 физикальный осмотр

внимательно осмотрите пациента

дополнительно измерьте: температуру, давление, пульс и насыщение крови кислородом

3 лабораторные исследованияа

назначьте: общий анализ крови с оценкой лейкоцитарной формулы, электролиты, ферменты печени и параметры функции почек, тропонин, СРБ, D-димеры, креатинкиназа, ферритин, натрийуретический пептид B-типа (BNP), ТТГ и гормоны щитовидной железы, общий анализ мочи

4 дополнительные исследования

РГ грудной клетки

ЭКГ

5 консультации специалистов

в зависимости от выявленных нарушений

а в зависимости от нарушений, обнаруженных при субъективном и объективном обследовании

на основании 4-ой и 8-ой позиции литературы

 

British Thoracic Society (BTS) рекомендует, чтобы пациенты, которые были госпитализированы и нуждались в оксигенотерапии, прошли обследование через 4–6 недель после выписки из больницы, и чтобы выполнить у них РГ грудной клетки через 12 недель, а также оценку наличия тромбоза.9 Авторы рекомендаций NICE также отмечают, чтобы незамедлительно направлять для срочной диагностики лиц с симптомами, которые могут указывать на потенциально опасные для жизни осложнения, включая тяжелую гипоксемию во время физических упражнений, симптомы тяжелого заболевания легких, боль в грудной клетке и мультисистемный воспалительный синдром (у детей).4 Пациенты, сообщающие о постоянной или периодической одышке, должны быть дополнительно проверены на скрытую гипоксию.8 Пациент может контролировать сатурацию крови кислородом (SpO2) самостоятельно дома с помощью пульсоксиметра в течение 3–5 дней. Кроме того, можно оценить SpO2 в покое и (если нет противопоказаний) после быстрого, насколько это возможно, выполнения приседаний в течение 1 минуты. Снижение сатурации на 3 % указывает на нарушения и требует дальнейшей пульмонологической диагностики.8 Во время этого теста также рекомендуется измерить пульс и оценить тяжесть одышки.4 Лицам с симптомами, указывающими на синдром постуральной ортостатической тахикардии (POTS), например, сердцебиение или головокружение при стоянии, следует измерить артериальное давление и пульс в положении стоя и лежа (3-минутный тест активной вертикализации, 10-минутный - если есть подозрение на POTS или другую форму вегетативной дисфункции).4

Терапевтическая тактика зависит от выявленных нарушений. После исключения серьезных осложнений COVID-19 лечение основывается на симптоматическом лечении и поддерживающем лечении в период реконвалесценции. Общие рекомендации, предложенные Halpin и соавт. для отдельных симптомов, приведены в таблице 1, а рекомендации по физической активности — в таблице 2. Пациентам с тяжелой формой COVID-19 может помочь легочная реабилитация.

Таблица 1. Тактика, рекомендуемая при некоторых симптомах

Симптом

Тактика

Замечания

сохраняющийся кашель (>1 нед. согласно определению British Thoracic Society)

– при известной причине (напр. бактериальная суперинфекция) — тактика согласно рекомендациям относительно данного заболевания

– в остальных случаях

– дыхательные упражнения (техники контроля дыхания)

Методика «контроля дыхания» направлена ​​на нормализацию дыхательных паттернов и повышение эффективности дыхательных мышц (включая диафрагму), а значит — снижение расхода энергии, уменьшение раздражения дыхательных путей и уменьшение ощущения одышки и усталости

одышка

дыхательные упражнения

нет лекарственного лечения, если причина не установлена; желательно исключить невыявленную гипоксию; при обнаружении гипоксии — оценка показаний к оксигенотерапии

хроническая усталость

нет специальной тактики; следует рассмотреть возможность постепенного возвращения к физической активности, если нет противопоказаний (см. таблицу 2), но при ухудшении симптомов ее следует прекратить

нет лекарственного лечения

лихорадка

жаропонижающие средства, такие как парацетамол

 

неврологические осложнения

– редко встречаются, но определенные тяжелые осложнения, как например, инсульт - пациента следует направить к неврологу для лечения

– головные боли, головокружение и нейрокогнитивные расстройства («мозговой туман») — симптоматическое лечение, оказание поддержки

в случае нейрокогнитивных расстройств и депрессии — рассмотрение необходимости оценки психолога и психиатра; следует помнить, что некоторые симптомы COVID-19 могут мешать тестам, используемым при психологической оценке (например, тест PHQ9 для оценки степени тревоги и депрессии)

  Таблица 2. Рекомендации по двигательной реабилитации и возвращению к физической активности

Течение COVID-19

Рекомендации относительно физической активности

бессимптомное течение, контактные лица

Нормальная физическая активность с соблюдением правил изоляции.

легкие симптомы

Ограничение физической активности до умеренной интенсивности (≤3 МЕТ или эквивалент), но малоподвижные периоды должны быть ограничены. При ухудшении симптомов следует увеличить периоды отдыха. Избегать длительных и напряженных тренировок или занятий с высокой интенсивностью.

перенесенный COVID-19 с легким течением и течением средней степени тяжести

В течение первой недели после болезни выполнять упражнения на растяжку и укрепление низкой интенсивности. Избегать тренировок высокой активности. Если симптомы усугубляются — продлить период без интенсивных упражнений.

течение COVID-19 со следующими симптомами: сильная боль в горле, костно-мышечные боли, одышка, чувство истощения, боль в грудной клетке, кашель, лихорадка

Избегать упражнений с интенсивностью >3 МЕТ или их эквивалента в течение 2–3 недель после исчезновения симптомов.

пациенты, у которых была обнаружена лимфопения или требовалась оксигенотерапия

Перед возобновлением физической активности следует проконсультироваться со специалистом.

пациенты, перенесшие сердечно-сосудистое событие

Перед возобновлением физической активности следует проконсультироваться со специалистом.

MET — метаболический эквивалент
на основе 8-й и 10-й позиции литературы

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.