Хроническая обструктивная болезнь легких и COVID-19. Резюме на основе клинических рекомендаций Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2021

Дата: 16 февраля 2021
Автор: Filip Mejza
Дополнительная информация

Сокращения: иГКС — ингаляционный(е) глюкокортикостериод(ы), КТ — компьютерная томография, ЛС — лекарственное(ые) средство(а), НМГ — низкомолекулярный гепарин, ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду, ПСВ — пиковая скорость выдоха, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, COVID-19 (coronavirus disease) — заболевание, вызванное SARS-CoV-2, FiO2 (fraction of inspired oxygen) — концентрация кислорода в дыхательной смеси, HFNOT (high-flow nasal oxygen therapy) — высокопоточная назальная оксигенотерапия, mMRC (modified Medical Research Council) — модифицированная шкала выраженности одышки Medical Research Council, NIV (non-invasive ventilation) — неинвазивная вентиляция, PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови, SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) — коронавирус тяжелого острого респираторного синдрома 2

Введение

Хроническое обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одно из самых распространенных хронических респираторных заболеваний. Во время пандемии COVID-19 диагностическое и терапевтическое ведение пациентов с ХОБЛ является сложным испытанием. Этому вопросу посвящен отдельный раздел в обновленных клинических рекомендациях Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease — GOLD) на 2021 год (Рапорт GOLD 2021); других существенных изменений в ведении пациентов с ХОБЛ не было внесено. Эта статья обобщает важнейшую для повседневной практики информацию из раздела «COVID-19 и ХОБЛ».

Риск, связанный с заражением SARS-CoV-2, у больных ХОБЛ

Неизвестно, повышает ли ХОБЛ риск заражения SARS-CoV-2, хотя пациенты с ХОБЛ демонстрируют повышенную экспрессию ангиотензинпревращающего фермента 2 (АПФ 2) — белка, с помощью которого вирус попадает в клетки. Есть данные о том, что ХОБЛ может увеличить риск тяжелого течения COVID-19 или смерти от этого заболевания.

Профилактика заражения SARS-CoV-2

Больные ХОБЛ должны соблюдать основные меры профилактики инфекции:

1) соблюдение социального дистанцирования;

2) частое мытье рук;

3) ношение маски в общественных местах.

Эффективность масок и других методов защиты больных ХОБЛ от инфекции, вызванной SARS-CoV-2, неизвестно, но как хирургические маски, так и фильтрующие маски N95 (FFP2 согласно европейскому стандарту) эффективно защищали от распространения гриппа и гриппоподобных заболеваний среди медицинских работников. Применение хорошо прилегающей к лицу маски N95 является более эффективным, чем ношение хирургической маски, однако негативно влияет на параметры вентиляции у больных ХОБЛ (ношение хирургической маски, вероятно, не затрудняет вентиляцию, даже у пациентов с тяжелой бронхообструкцией). По возможности, пациенты должны носить маски и лишь в исключительных случаях применять другие методы защиты лица.

Если в случае заражения SARS-CoV-2 существует высокий риск тяжелого течения заболевания, можно рассмотреть целесообразность изоляции больного ХОБЛ, который в таком случае не должен ходить на работу или за покупками. В Великобритании такая тактика действий рекомендуется пациентам с ОФВ1 <50 % должной величины, с выраженностью одышки по шкале mMRC> 3, с госпитализацией по поводу обострения ХОБЛ в анамнезе или требующие длительной оксигенотерапии или неинвазивной вентиляции. Однако эти пациенты должны быть физически активны и выполнять упражнения в домашних условиях в максимально возможном объеме.

Методы телемедицины

С целью уменьшения риска заражения SARS-CoV-2 в частности применяются удаленные консультации по телефону или через интернет. Прежде всего, следует оценить, нуждается ли пациент в обследовании или будет достаточно телеконсультации. Согласно рекомендациям GOLD, проведение телеконсультации будет безопасным при следующих условиях:

1) больной или его опекун понимает идею телеконсультации и предоставленную информацию;

2) телеконсультация происходит в рамах регулярного контакта с пациентом с подтвержденным диагнозом ХОБЛ;

3) врач имеет доступ к медицинской документации пациента и результатам его исследований;

4) возможна электронная выписка рецептов на лекарственные средства (ЛС).

Если эти условия не выполняются или если изменение состояния здоровья пациента либо симптомы, о которых сообщает больной, требуют физикального обследования, проведения дополнительных исследований или терапевтического вмешательства в кабинете, пациент должен лично прийти на прием.

Детально описан ход телеконсультации, которая должна включать следующие элементы:

1) представиться и, если нужно, представить других людей, присутствующих при разговоре;

2) идентификация пациента и получения его согласия на телеконсультацию, а также определение того, слушает ли кто-то еще разговор и согласен ли на это пациент;

3) указания для пациента о том, что делать, если связь прервется;

4) объяснение цели и причин удаленной консультации;

5) оценка наличия и выраженности основных симптомов ХОБЛ — одышки (включая оценку выраженности по шкале mMRC), кашля, отхаркивания мокроты (включая потенциальные изменения ее количества и цвета), ограничение физической выносливости;

6) если пациент плохо себя чувствует —вопрос о наличии симптомов COVID-19;

7) проверить, был ли пациент госпитализирован с момента последней консультации;

8) анализ применяемых ЛС, возможно также длительной оксигенотерапии и вентиляционной поддержки;

9) проверка наличия у пациента письменного плана действий;

10) просьба обобщить важнейшие проблемы/жалобы, которые пациент ощущает;

11) предоставление пациенту рекомендаций и предлагаемых изменений в плане лечения и проверка того, понимает ли и принимает ли их пациент;

12) определение даты контрольного визита;

13) спросить пациента, можно ли закончить визит.

Диагностическая тактика

Тестирование на COVID-19 следует назначить всем пациентам с ХОБЛ, у которых есть симптомы, указывающие на возможность заражения SARS-CoV-2, такие как лихорадка, потеря обоняния или усиления одышки и кашля, даже если они слабо выражены. Было подчеркнуто, что выявление инфекции, вызванной SARS-CoV-2, не исключает сосуществования заражения другими патогенами.

Во время пандемии COVID-19 выполнения спирометрии необходимо ограничить группой пациентов, которым требуется срочная диагностика для подтверждения ХОБЛ или оценки функции легких в рамках отбора к инвазивным процедурам. Если принято решение о проведении спирометрии, перед исследованием следует по возможности исключить заражение SARS-CoV-2, а у лиц с положительным результатом — отсрочить ее до получения отрицательного результата. Было рекомендовано придерживаться соответствующих рекомендаций по выполнению функциональных исследований легких во время пандемии COVID-19, опубликованных напр. European Respiratory Society.1 Измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) в домашних условиях в сочетании с опросником, имеющим доказанную эффективность, могут быть использованы для диагностики ХОБЛ, однако ПСВ плохо коррелирует с результатами спирометрии и не позволяет дифференцировать характер функциональных изменений. Также может быть рассмотрен вопрос использования портативного электронного спиртометра, но это требует надлежащего инструктажа пациента и предоставления ему дистанционной (видео) помощи при проведении исследования.

Если возможно, запланированную бронхоскопию следует отложить, пока пациент не получит отрицательный результат теста ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2. В экстренных случаях ко всем пациентам следует относится как к пациентам с положительным результатом этого теста. Как и при других процедурах, связанных с образованием аэрозолей, необходимо использование соответствующих средств индивидуальной защиты.

Рентгенография грудной клетки (РГ) у пациентов с легким течением COVID-19, как и на ранних стадиях этого заболевания, имеет низкую чувствительность и не должна проводиться для диагностики COVID-19 у пациентов без симптомов, свидетельствующих о заражении SARS-CoV-2. Зато РГ следует проводить пациентам с умеренно выраженными или тяжелыми симптомами COVID-19 и пациентам с ухудшением функционального состояния дыхательной системы, поскольку это поможет при исключении альтернативных диагнозов (напр. пневмоторакса или крупозной пневмонии).

Компьютерная томография (КТ) имеет более высокую чувствительность, чем РГ, и позволяет визуализировать воспалительные изменения в легких даже у пациентов без клинических симптомов. В рапорте GOLD 2021 упоминается, что у некоторых пациентов с типичными для COVID-19 поражениями на КТ обнаружено ложноотрицательные результаты теста ОТ-ПЦР. КТ в алгоритме эмболии полезна при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии — у пациентов с COVID-19 чаще сообщается о наличии тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии.

Ультразвуковое исследование легких также позволяет выявить поражения, характерные для COVID-19, а это исследование можно провести у постели пациента.

Воспалительные изменения в ходе COVID-19 обычно являются двусторонними. У пациентов с COVID-19 и ХОБЛ по сравнению с пациентами с COVID-19 без ХОБЛ, чаще сообщалось о наличии затемнений по типу "матового стекла", местных пятнистых затемнений и интерстициальных поражений.

Клиническая картина и дифференциальная диагностика

Может быть сложно различить симптомы COVID-19 и симптомы, связанные с ХОБЛ — кашель и одышка наблюдаются в >60 % пациентов с COVID-19 и часто сопровождаются лихорадкой. Другие симптомы COVID-19 включают усталость, иногда спутанность сознания, диарею, тошноту и рвоту, боль в мышцах и потерю обоняния и вкуса. У пациентов с тяжелым течением заболевания наблюдаются усиление одышки и признаки дыхательной недостаточности (PaO2/FiO2 ≤300 мм рт. ст.).

Сначала симптомы COVID-19 могут быть слабо выражены, но у некоторых пациентов они резко усиливаются. Игнорирование начальных симптомов заражения SARS-CoV-2 может отсрочить постановку диагноза. В случае каких-либо диагностических сомнений пациентам с ХОБЛ и обострением симптомов следует выполнить тест на наличие инфекции SARS-CoV-2.

Тактика действий при стабильной ХОБЛ

Согласно рапорту GOLD 2021, пациентам со стабильной ХОБЛ во время пандемии COVID-19 рекомендуется:

1) продолжение использования ЛС, включая ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС), согласно действующим рекомендациям;

2) вакцинация против гриппа;

3) продолжение физической активности.

Данные о влиянии иГКС на COVID-19 противоречивы. Эти ЛС предупреждают очередные обострения ХОБЛ у пациентов с перенесенными обострениями, но одновременно повышают риск пневмонии, поэтому нельзя исключать, что у некоторых пациентов они также повышают восприимчивость к инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Исследования in vitro показали, что иГКС уменьшают выработку интерферонов с противовирусной активностью и увеличивают репликацию риновирусов и вируса гриппа, но могут ингибировать репликацию коронавирусов, включая SARS-CoV-2. Однако отсутствуют клинические данные, которые позволили бы оценить влияние этих ЛС на риск и течение инфекции, вызванной SARS-CoV-2. Также нет убедительных данных о влиянии других ингаляционных ЛС, рофлумиласта и макролидов, поэтому пациентам с ХОБЛ рекомендуется продолжать ранее установленное фармакологическое лечение. Также целесообразно продолжать текущую немедикаментозную тактику действий, включая паллиативное лечение. Из-за пандемии COVID-19 многие программы реабилитации были приостановлены (физические упражнения в реабилитационных центрах связанны с риском заражения), поэтому пациентов следует агитировать делать упражнения дома. Программы домашней реабилитации, а также вспомогательные средства в виде видеофильмов и приложений для смартфонов могут быть полезными.

Пациенты, переболевшие COVID-19, часто жалуются на ухудшение физической выносливости и более выраженные одышку и кашель. Такая ситуация может сохраняться в течение недель или даже месяцев после заражения. В одном из исследований только 65 % пациентов вернулись к прежнему состоянию здоровья в течение 2–3 недель после положительного теста на наличие инфекции SARS-CoV-2. Патологические результаты визуализирующих исследований и ухудшение функции легких могут сохраняться в течение длительного периода времени. Реконвалесценция после инфекции у пациентов с сопутствующими заболеваниями происходит медленнее; это также касается ХОБЛ и, вероятно, нет специфической связи с этим заболеванием. Респираторная реабилитация и упражнения в домашних условиях рекомендуются пациентам с ХОБЛ, переболевшим COVID-19.

Лечение COVID-19 у больных ХОБЛ

 Нет данных клинических исследований, на основе которых можно было бы сделать вывод о потенциальной необходимости модификации лечения COVID-19 у пациентов с ХОБЛ, поэтому у них рекомендуется такая же тактика действий, как и в других случаях COVID-19, включая использование системных ГКС и ремдесивира. Маркеры, связанные с тяжелым течением COVID-19, в частности включают лимфопению, тромбоцитопению, повышенный уровень D-димера, С-реактивного белка, прокальцитонина и креатинина и повышенную активность КФК, ферментов печени и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови.

В зависимости от тяжести заболевания могут быть дополнительно показаны вмешательства, которые используют при обострении ХОБЛ (см. ниже). Не выявлено взаимодействия между ремдесивиром и ингаляционными ЛС, применяемыми при ХОБЛ. Антибиотики не влияют на течение COVID-19, однако в рапорте GOLD 2021 цитируются рекомендации ВОЗ, предлагающие применять антибиотики широкого спектра действия у больных COVID-19, которые находятся в тяжелом состоянии, а также в случае клинического подозрения на бактериальную инфекцию.

ХОБЛ увеличивает риск дыхательной недостаточности и госпитализации в отделение интенсивной терапии. У пациентов с острой гипоксемической дыхательной недостаточностью, которая сохраняется, несмотря на оксигенотерапию, методом, которому отдается предпочтение, является высокоточное назальная кислорода-терапия (HFNOT). У пациентов с COVID-19 ее применение снижает риск интубации и инвазивной искусственной вентиляции легких. У пациентов с гиперкапнической дыхательной недостаточностью можно применить неинвазивную вентиляцию (NIV), которая является стандартным методом лечения у пациентов с обострениями ХОБЛ, протекающими с тотальной дыхательной недостаточностью. Следует тщательно наблюдать за пациентами, у которых используется HFNOT или NIV, и при необходимости — незамедлительно применить инвазивную вентиляцию. Соотношение PaO2/FiO2 <150 мм рт. ст. указывает на неэффективность неинвазивной респираторной поддержки. Применяя методы респираторной поддержки, персонал должен использовать соответствующие средства индивидуальной защиты, а противовирусные фильтры должны быть прикреплены к экспираторным клапанам аппарата ИВЛ. Можно рассмотреть перевод пациентов в сознании и не интубированных в прон-позицию.

Инфекция COVID-19 увеличивает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии в 2–4 раза. Риск венозной тромбоэмболии также повышен у больных ХОБЛ, поэтому пациенты, госпитализированные по поводу COVID-19 и ХОБЛ, требуют тромбопрофилактики. Чаще всего используется низкомолекулярный гепарин (НМГ). Некоторые центры используют лечение промежуточной интенсивности (НМГ вводят 2 × в день) или применяют его в терапевтических дозах.

Тактика действий при обострениях ХОБЛ

Пока не выявлено прямой связи между инфекцией, вызванной SARS-CoV-2, и обострением ХОБЛ. Пациенты с COVID-19 и обострением ХОБЛ требуют модификации лечения в соответствии со степенью тяжести обострения. Независимо от COVID-19 при лечении обострения ХОБЛ системные глюкокортикоиды следует применять согласно типичным показаниям. Антибиотикотерапию по поводу обострения ХОБЛ у больных COVID-19 также следует применять при типичных показаниях, то есть у пациентов:

1) при одышке, увеличении количества выделяемой мокроты и изменении ее характера в гнойный (или при ≥2-х из этих симптомов, если одним из них является изменение характера мокроты) либо

2) требующих вентиляционной поддержки.

Больные ХОБЛ с COVID-19 характеризуются особым риском развития гипотрофии и потери массы скелетных мышц. Стационарное лечение должно включать диетическую поддержку и быструю мобилизацию пациентов, а респираторную реабилитацию следует проводить у всех больных (особенно у тех, кто имеет тяжелую дыхательную недостаточность, и тех, кто находился на лечении в отделении интенсивной терапии).

Применение небулайзеров увеличивает риск заражения медицинских работников. По возможности вместо небулайзеров используйте дозированные ингаляторы под давлением, ингаляторы сухого порошка или "мягкого тумана". Если использование небулайзера необходимо (напр. при инвазивной вентиляции), принципиальным для уменьшения риска заражения является использование закрытого контура. При применении небулайзера дома можно уменьшить риск заражения домочадцев, избегая использования небулайзерной терапии в их присутствии и выполняя процедуру около открытого окна.

Контрольные осмотры у больных ХОБЛ, переболевших COVID-19

Данные о долгосрочном влиянии COVID-19 на состояние здоровья и функцию легких пока отсутствуют, поэтому рекомендации основываются на согласованном мнении экспертов. Примерно у 30 % пациентов, которые переболели инфекцией, вызванной SARS-CoV-1 или MERS-CoV, сохранялись легочная дисфункция и радиологические признаки легочного фиброза. У пациентов с патологическим на момент выписки из больницы результатом РГ грудной клетки следует рассмотреть повторное проведение этого исследования (возможно КТ грудной клетки) через 6–12 месяцев.

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.