Когда на основе ЭКГ можно заподозрить гиперкалиемию

Дата: 3 января 2021
Автор: Piotr Kukla, Krzysztof Plaziński
Дополнительная информация

Сокращения: рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации, ЭКГ — электрокардиограмма

Описание случая

В нефрологическое отделение госпитализирован в срочном порядке 85-летний мужчина в связи с выраженной слабостью и отсутствием аппетита. В анамнезе — сахарный диабет 2-го типа, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, постоянная фибрилляция предсердий, хронический коронарный синдром, перенесенный инфаркт миокарда и инсульт, а также пациенту в прошлом имплантирован кардиостимулятор DDD в связи с запущенной атриовентрикулярной блокадой.

Рисунок -1. ЭКГ, выполненная при поступлении, у больного с концентрацией калия 9,9 ммоль/л. Описание в тексте

Больной употреблял следующие лекарственные средства: фуросемид 40 мг 1× в день, спиронолактон 25 мг 1× в день, рамиприл 5 мг 1× в день, 10 мэкв калия хлорида 1× в день, карведилол 6,25 мг 2× в день, дабигатран 110 мг 2× в день, аллопуринол 100 мг 1× в день, левотироксин 50 мкг 1× в день, аторвастатин 20 мг 1× в день, дигоксин 250 мкг 1× в день. Были назначены биохимические анализы крови, показавшие расчетную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) 9 мл/мин/1,73 м2 и концентрацию калия 9,9 ммоль/л (N: <5,5 ммоль/л). ЭКГ-картина на момент поступления: фибрилляция предсердий 50/мин и желудочковая стимуляция, ширина комплекса QRS: 340 мс (!), интервал PQ: 160 мс, интервал QT: 600 мс (!). В отведениях V4, V5 и II, III, aVF визуализируется характерная морфология перехода комплекса QRS непосредственно в зубец Т при отсутствии сегмента ST. Я называю такую картину симптомом саксофона. Каждый раз, когда мы наблюдаем такой симптом на записи ЭКГ, мы начинаем с исключения гиперкалиемии и обязательно осуществляем ЭКГ-мониторинг пациента.

Рисунок -2. A — схематическое изображение симптома саксофона. Б — симптом саксофона у описанного больного — увеличение комплекса QRS из отведений V4, V5 и V6

 

При анализе ЭКГ обратите внимание на следующие аспекты. На первый взгляд, на ЭКГ можно поспешно диагностировать синусовый ритм. Мы видим пики стимуляции, которые должны соответствовать атриовентрикулярной последовательной стимуляции. И так может казаться, поскольку после первого пика, который должен стимулировать предсердия и после которого должен появиться стимулированный зубец P, периодически возникает артефакт, который лучше всего виден в отведениях V2–V4. Почему это артефакт? В последующих эволюциях после спайка, который должен обеспечить атриальную стимуляцию, появляются странные комплексы, высокие, заостренные, разной амплитуды, с попеременным отклонением вверх и вниз. Это удачно имитирует эффективную стимуляцию предсердий, но, к сожалению, является артефактом. У нас нет зубца P, и мы знаем, что у пациента постоянная фибрилляция предсердий наблюдается несколько лет. Кроме того, интервал между последовательными вторыми пиками стимуляции, отвечающими за желудочковую стимуляцию, составляет 1,3 секунды, что соответствует частоте сердечного ритма 46/мин. И это указывало бы на то, что у нас нет эффективной желудочковой стимуляции. Наблюдается эндогенный желудочковый ритм с частотой около 45/мин. При гиперкалиемии распространенным явлением являются ритмы из предсердно-желудочкового соединения; кроме того, мы знаем, что при очень запущенной гиперкалиемии стимуляция может оказаться неэффективной. При гиперкалиемии порог стимуляции повышается за счет снижения возбудимости миокарда.

Комментарий

Даже у 50–64 % пациентов со значительной гиперкалиемией (концентрация калия >6,5 ммоль/л) может не наблюдаться изменений на ЭКГ.1,2 В ретроспективном исследовании они были обнаружены у 43 % пациентов с уровнем калия в диапазоне от 6,0 до <6,8 ммоль/л и только у 55 % ​​с уровнем ≥6,8 ммоль/л.1 Гиперкалиемия чаще всего встречается у пациентов с почечной недостаточностью. В реестре 188 пациентов с концентрацией калия >6,5 ммоль/л у 50 % из них рСКФ составляла <15 мл/мин/1,73 м2, у 34 % — 15–29 мл/мин/1,73 м2, у 15 %– 30–59 мл/мин/1,73 м2, и только у 1 % — 60–89 мл/мин/1,73 м2. Из всех пациентов 17 % находились на хроническом диализе.3 У 15 % пациентов (28 из 188 пациентов), данные которых были предметом вышеприведенного анализа, осложнения возникли в течение 6 часов после измерения уровня калия в крови.3 Интересно, что среднее время от выполнения ЭКГ до появления осложнений составило 47 минут, и у 60 % пациентов они возникали еще до того, как лаборатория сообщила врачу о результате. Среднее время от выполнения ЭКГ до начала лечения составляло 85 мин.3 Наиболее частыми изменениями на ЭКГ у пациентов с осложнениями были: расширение комплекса QRS (79 %) и брадикардия <50/мин (61 %).

Величина риска появления ранних осложнений в ходе гиперкалиемии в зависимости от изменений на ЭКГ представлена в таблице.

Таблица. Ассоциация между изменениями на ЭКГ и риском появления ранних осложнений в ходе гиперкалиемии

Изменения на ЭКГ

Риск появления ранних осложнений в ходе гиперкалиемииa

брадикардия <50/мин

12,3 (6,7–22,7)

заместительный желудочковый ритм

7,7 (5,3–11,1)

заместительный ритм из АВ-соединения

7,5 (4,3–12,9)

АВ-блокада II степени

6,9 (4,9–9,8)

расширение комплекса QRS

4,7 (2,0–11,1)

удлинение интервала PR

4,1 (0,9–19,8)

a выраженный как относительный риск вместе с указанным в скобках 95 % доверительным интервалом

на основе 3-й позиции литературы

 

 

Запомните

При расширении комплекса QRS >200 мс всегда необходимо учитывать и исключить гиперкалиемию даже у пациентов со стимулированным комплексом QRS.

При расширении комплекса QRS >200 мс следует обратить внимание на характерную морфологию перехода комплекса QRS в зубец Т с отсутствием сегмента ST (симптом саксофона).

При обнаружении каких-либо изменений на ЭКГ, позволяющих заподозрить гиперкалиемию, необходимо – из-за непредсказуемого характера аритмий – выполнить инфузию глюконата или хлорида кальция (5-10 мл 10 % раствора), не дожидаясь результата определения калиемии.

Возникновению гиперкалиемии, особенно у пожилых людей, способствует наличие хронической болезни почек (даже при СКФ <40 мл/мин/1,73 м2) и сахарного диабета, а также применение спиронолактона или эплеренона и популярного в Польше дополнительного применения калия (которое часто не основывается ни на каких медицинских показаниях).

 

Литература

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.