Одышка

Субъективное ощущение недостатка воздуха или затруднения дыхания. Виды одышки: в покое и при физической нагрузке (шкала тяжести mMRC →табл. 1.29-1, Borga [от 0 — не ощутима до 10 — максимальная, 5 — тяжелая], NYHA →разд. 2.19.1); приступообразная (острая) и хроническая, ортопноэ (возникает в положении лежа на спине, проходит в положении сидя или стоя) и платипноэ (усиливается в положении сидя или стоя).

Таблица 1.30-1. Шкала выраженности одышки mMRC (modified Medical Research Council)

0

одышка возникает только во время тяжелой физической нагрузки

1

одышка возникает во время быстрой ходьбы по ровной местности или при подъеме на небольшое возвышение

2

из-за одышки больные ходят медленнее своих ровесников либо, идя в собственном темпе по ровной местности, должны останавливаться, чтобы отдышаться

3

пройдя около 100 м или несколько минут по ровной местности больной должен остановиться, чтобы отдышаться

4

одышка не позволяет больному выйти из дому и появляется при одевании или раздевании

Патомеханизм и причины

1. Причины в зависимости от механизма

1) уменьшение поступления кислорода к тканям: нарушение газообмена (гипоксемия или гиперкапния в условиях дыхательной недостаточности); снижение минутного объема (выброса) сердца (шок, сердечная недостаточность), анемия; нарушение присоединения кислорода к гемоглобину при отравлениях (угарным газом и веществами, вызывающими метгемоглобинемию); снижение потребления кислорода тканями (отравления, в т. ч. цианидами);

2) усиленная стимуляция дыхательного центра, необходимая для получения достаточной вентиляции, и гипервентиляция: повышенное сопротивление дыхательных путей (астма и ХОБЛ); альвеолярные и интерстициальные изменения (застойная сердечная недостаточность и отек легких, пневмония, обширный туберкулез легких, интерстициальные заболевания легких), болезни плевры; деформация грудной клетки; тромбоэмболия легочной артерии; метаболический ацидоз (лактацидоз, диабетический, почечный ацидоз и др.); слабость дыхательной мускулатуры (миопатия) и нарушения нервной (синдром Гийена-Барре) или нервно-мышечной проводимости (миастенический криз); стимуляция дыхательного центра эндогенными (печеночными, уремическими) и экзогенными (салицилаты) токсинами; гипертиреоз; боль; беспокойство; тяжелая физическая нагрузка у здоровых людей.

2. Причины различных типов одышки

1) острая одышка (и её дифференциальная диагностика) — отмечена сноской в табл. 1.29-2;

Таблица 1.30-2. Дифференциальная диагностика одышки в зависимости от времени ее возникновения и сопутствующих симптомов

время появления

одышка появляется внезапно, часто сопровождается болью в грудной клетке

пневмоторакса; легочная эмболияа; аспирация инородного телаа; инфаркт миокардаа

одышка нарастает от нескольких минут до нескольких часов, часто с сопутствующими свистами

астма (приступы ранее в анамнезе)а; острая левожелудочковая недостаточность (напр. при инфаркте миокарда)а

одышка развивается в течение нескольких часов или дней, часто сопровождается лихорадкой и откашливанием мокроты

пневмонияа; острый бронхита

сопутствующие симптомы

свист на вдохе (стридор)

опухоль трахеи; аспирация инородного телаа

боль за грудиной

стенокардия или инфаркт миокардаа; тромбоэмболия легочной артерииа; расслоение аортыа; тампонада сердцаа

плевральная боль

пневмония или плеврита; начальная фаза накопления жидкости в плевральной полостиа; тромбоэмболия легочной артерииа

откашливание мокроты

бронхоэктатическая болезнь; хронический бронхит; левожелудочковая недостаточностьа; пневмонияа

кровохарканье

опухоль легких; тромбоэмболия легочной артерииa; хронический бронхит; системный васкулита

мышечная слабость, неврологические симптомы

myasthenia gravis (миастенический криза); боковой амиотрофический склероз; синдром Гийена-Барреа

хрипы на выдохе

астмаа; ХОБЛ (в фазе обостренияа); бронхоэктатическая болезнь; левожелудочковая недостаточностьа

a причины острой одышки

2) хроническая одышка (сначала при нагрузке, позже в покое) — ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, интерстициальные болезни легких, остаточные явления перенесенного туберкулеза легких, первичные и метастатические опухоли легких, анемия, болезни нервно-мышечной системы; хроническая дыхательная недостаточность;

3) ночная пароксизмальная одышка и ортопноэ — левожелудочковая сердечная недостаточность, хронические заболевания легких, протекающие с затруднением отхаркивания мокроты ночью (ХОБЛ, бронхоэктатическая болезнь), нарушением вентиляции, которая увеличивается в положении лежа (интерстициальные болезни легких) или увеличением сопротивления дыхательных путей во время сна (синдром обструктивного апноэ во сне, в некоторых случаях астмы и ХОБЛ);

4) платипноэ — печеночно-легочный синдром →разд. 7.12.

Диагностика

Оценка жизненных функций (дыхание, частота сердечных сокращений, артериальное давление), анамнез и объективное обследование (дифференциация в зависимости от времени возникновения и сопутствующих симптомов →табл. 1.29-2); пульсоксиметрия и, в случае необходимости, анализ газов крови (при выявлении острой гипоксемии оксигенотерапия перед последующей диагностикой); общий анализ периферической крови; РГ грудной клетки. В зависимости от предполагаемой причины — дальнейшее обследование сердечно-сосудистой (ЭКГ, эхокардиография, УЗИ вен, ангио-КТ грудной клетки и др.) или дыхательной системы (функциональные методы исследования, КТ грудной клетки и др.); электролиты, показатели функции почек, гликемия, концентрация кетонов и лактата (особенно при ацидозе), показатели функции печени, патологический гемоглобин, неврологическое обследование. 

Этиологическое лечение

Возможно в большинстве случаев. При острой гипоксемии уже до определения причины → оксигенотерапия, в случае необходимости → искусственная вентиляция.

Симптоматическое лечение

1. Немедикаментозное лечение: беседа с больным и получение его доверия (одышка связана с тревогой и предыдущими переживаниями больного), обучение пациента и опекунов (навыки эффективного дыхания и откашливания, отработка стратегии самопомощи при возникновении приступов одышки — недопущение переутомления, брюшное дыхание, замедление жизненного ритма, отдых между проявлениями активности, выбор видов активности, организация дня, упражнения для релаксации, помощь в преодолении сложившейся ситуации и ее принятие; письменная памятка об алгоритме действий), аспирация выделений из дыхательных путей (если больной не может их эффективно откашлять), соответствующее положение тела (напр. сидя при отеке лёгких; на боку, чтобы уменьшить предсмертные хрипы →см. ниже) и дыхательные упражнения; адекватное потребление жидкости (для разжижения выделений в дыхательных путях); использование вентиляторов и охлаждение лица потоком воздуха; применение приспособлений, облегчающих передвижение (в т. ч. ходунков, роллаторов); психологические методы (напр., методики, уменьшающие панику, в т. ч. когнитивно-поведенческие методики, релаксация [напр., прогрессивная мышечная релаксация], визуализация, музыка, медитация); трудотерапия (может отвлечь пациента от постоянных мыслей о том, что может появиться одышка); нервно-мышечная электростимуляция; другие методы (вибрационный массаж грудной клетки, акупунктура, а также устранение факторов, усиливающих одышку, напр., профилактика запоров, проветривание помещения, увлажнение воздуха).

2. Медикаментозная терапия при паллиативной помощи (больным с распространенным опухолевым процессом, в терминальной и необратимой стадии хронических заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой или нервной систем)

1) ГКC — при lymphangiosis carcinomatosa, синдроме верхней полой вены, бронхоспазме (астма или ХОБЛ), лучевой пневмонии. Риск развития миопатии и мышечной слабости, в том числе диафрагмы, особенно при длительном применении.

2) опиоиды — п/о или парентерально, препаратом выбора является морфин, принципы использования при лечении одышки →табл. 1.29-3

Таблица 1.30-3. Рекомендованная доза морфина для симптоматического лечения одышки при онкологических заболеваниях

Клиническая ситуация

Дозировкаа

больные с умеренной или тяжелой одышкой в покое, не принимавшие ранее опиоидов, назначение морфина п/о

1) Пробная доза морфина 2,5–5 мг п/о в виде препарата немедленного высвобождения; после первого применения необходимо наблюдать до 60 мин для полной оценки эффекта; при хорошей эффективности такая доза рекомендуется при усилении одышки (у некоторых больных этой стратегии может быть достаточно, по крайней мере, на некоторое время). Если в течение 24 ч из-за одышки есть потребность в ≥2 дозах, обычно начинают назначать морфин регулярно, подбирая дозу в зависимости от эффекта, времени его действия и побочных эффектов.

2) В некоторых случаях (например, у людей с постоянной одышкой в ​​покое) сразу назначьте морфин регулярно (обычно 2,5 мг п/о каждые 4 ч) в виде препарата немедленного высвобождения, принимая во внимание дополнительные дозы по требованиюб (напр. 1–1,5 мг); после введения первой пробной дозы следуйте правилам, описанным выше. При необходимости, в последующие дни, постепенное титрование дозы.

больные с одышкой в покое, которые раньше не принимали опиоидов с противопоказаниями к приему п/о (напр. из-за дисфагии) — назначение морфина п/к

→См. выше; начните с минимальной подкожной дозы 3-кратно (напр. 1–2 мг).

больные, принимающие морфин п/о в препарате с немедленным высвобождением каждые 4 ч по причине одышки, после расчета потребности

Можете рассмотреть переход на препарат с более контролируемым высвобождением в организме + дополнительные дозы по требованиюб.

больные с одышкой в покое, которые раньше не принимали сильных опиоидов — начало лечения препаратом морфина с контролируемым высвобождением

Можно использовать этот метод действия, но он требует начинать с очень низких доз (напр. с 10 мг/сутв), тщательного контроля дозы и постепенного титрования (с интервалами ≥1 неделив) для достижения оптимального эффекта (макс. 30 мг/сутв).

больной, принимающий морфин по причине боли (п/о или п/к), у которого появилась одышка

При необходимости, дополнительная доза морфина в форме препарата немедленного высвобождения, (например, начально 25% предварительной дозы, которую регулярно применяли в связи с болевым синдромом, каждые 4 ч; затем оценка и титрование дозы; при более выраженной одышке —вероятнее всего будет нужна большая доза, напр. 50–100 % предварительной дозы, принимаемой регулярно каждые 4 ч в связи с болью что соответствует 1/12–1/6 суточной дозы):

1) схема, рекомендованная в случае хорошего эффекта — применение данной дозы только в случае усиления/эпизода одышки (и продолжение предыдущего противоболевого лечения регулярными дозами морфина); при необходимости частого применения дополнительных доз из-за одышки — рассмотрите также увеличение регулярно принимаемой дозы;

2) некоторые предпочитают, после оценки начальной дозы, сразу увеличить предыдущую дозу морфина, который применяли для обезболивания каждые 4 ч (напр. на 25 %) и дальнейшее титрование.

больной, принимающий трамадол по причине боли (с хорошим эффектом), у которого появляется одышка

Отмените трамадол и назначьте морфин (с учетом пересчета доз, например 2,5–5 мг препарата немедленного высвобождения п/о каждые 4 ч).

больной, который применяет морфин п/о в связи с одышкой, у которого появилась необходимость перехода на парентеральный прием (напр. невозможность глотать, рвота)

 Морфин п/к или в/в в суточной дозе, уменьшенной 2–3-кратно, например с помощью портативного инфузомата (также дополнительные дозы по требованию)б.

Примечание: при выборе введения в/в дневную дозу уменьшают в 2–3 раза путем непрерывной в/в инфузии (при необходимости титруйте дальше). Первоначальная спасательная доза в/в, как правило, 1–2 мг, вводите медленно, а затем соответствующим образом титруйте (начальная спасательная доза морфина в/в не должна рассчитываться как 1/10–1/16 суточной дозы, поскольку она может быть слишком высокой и вызывать побочные эффекты).

больной с нарастающей одышкой в покое и страхом (чаще всего последние дни жизни; обычно нет возможности приема лекарств п/о)

1) Морфин, как правило, используется регулярно и в случае одышки. Замена пути введения с п/о на парентеральный, чаще всего, п/к (2–3-кратное уменьшение суточной дозы и дозы по требованию) и титрование. Принципы определения начальной спасательной дозы при выборе в/в пути → выше. При сохранении одышки и тревоги, рассмотрите дополнительное применение бензодиазепина, напр., если больной получает морфин путем непрерывной подкожной инфузии, можно порекомендовать мидазолам, начиная с низкой дозы (напр., 1–1,5 мг п/к при необходимости и возм. 5–10 мг/сут путем непрерывной инфузии п/к).

2) У больного, не принимавшего ранее опиоиды, примените начальную дозу морфина (парентерально, напр., 1–2 мг) п/к или 1 мг в/в; рассчитайте дозирование морфина в виде в/в или п/к инфузии или п/к инъекции каждые 4 ч, с обеспечением дополнительных доз по требованию. Попробуйте дополнительно применить бензодиазепины (→см. вышег); дальнейшее титрование дозы морфина.

острая одышка при умирании

Нет установленной схемы дозирования; необходима индивидуализация и обеспечение контроля эффектов, а также последовательный подбор эффективной дозы, купирующей одышку; в основном применяется морфин, при выраженной тревоге рассмотреть необходимость добавления мидазолама (обычно в виде непрерывной инфузии дополнительными дозами по требованию, вводимыми парентерально). Одна из возможностей — это быстрое титрование парентерально с использованием малых доз морфина (в условиях стационара); у больных, которые раньше не принимали опиоидов:

1) применяйте морфин в малых дозахг, лучше всего 1 мг в/в каждые 10–15 мин, до уменьшения одышки или появления побочных эффектов (сонливость); если нет возможности в/в введения, можете вводить п/к с учетом ограничений на использование подкожного введения для быстрого титрования дозы у умирающих пациентов (например, 1–2 мг каждые 30 мин) из-за риска снижения периферической перфузии → ниже; при отсутствии эффекта предварительных доз и при очень выраженной одышке рассмотреть необходимость увеличения однократной дозы; в связи с потенциальным более длительным нарастанием уровня препарата в ЦНС (медленный переход через гематоэнцефалический барьер) необходимо длительное наблюдение за пациентом;

2) при выраженной тревоге рассмотреть необходимость назначения бензодиазепина, напр. мидазолама парентеральное (напр. 0,5 мг в/в медленно, если нужно — повторно через 10–15 мин; или п/к обычно 1,5 мг (в экстремальных ситуациях даже 2,5 мг, при необходимости — снова через 20–30 мин [в случае дозы 2,5 мг — через 30 мин]), далее непрерывная в/в или п/к инфузия, с обеспечением дополнительных доз по требованию); если мидазолам не доступен — лоразепам с/л.

Примечания:

1) В случае применения морфина и мидазолама парентерально (особенно в/в) проверьте доступность препаратов антидотов →см. текст.

2) У больных с нарушением периферического кровоснабжения (напр., обезвоживание, шок, переохлаждение) всасывание лекарств, вводимых во время быстрого титрования болюсно п/к, может быть запоздалым, а эффект уменьшения одышки слабовыраженным. В случае улучшения периферической перфузии (гидратация, расширение ранее суженных сосудов подкожной ткани, согревание) может произойти внезапная абсорбция препарата из подкожной ткани. В этих случаях можно выбрать в/в введение.

3) В редких случаях тяжелой одышки у умирающих, которую нельзя купировать соответствующим симптоматическим лечением, могут быть основания для рассмотрения паллиативной седации.

a Примечание: нет строгих схем дозирования; оно индивидуально и требует тщательного контроля. Некоторые клинические ситуации, не включенные в таблицу, требуют модификации процедуры, например, в зависимости от степени нарушения функции почек.

б Дополнительные дозы по требованию морфина в виде препарата немедленного высвобождения (п/о или п/к) также должны быть титрированными; при стабильной суточной потребности морфина, применяют 1/12–1/6 суточной дозы. Обычно в случае морфина п/о рекомендуется, при необходимости введения следующих доз, соблюдение интервала ≥60–90 мин, в то время, как в случае морфина п/к — 60 мин (это время можно сократить в ситуации, требующей быстрого титрования дозы → выше). Потребность повторения доз ассоциирована с необходимостью более тщательного мониторинга пациента.

в Дозировки и тактика, подтвержденные клиническими исследованиями в соответствии с австралийской регистрацией морфина для лечения хронической одышки.

г Следует проверить в инструкции лекарственного средства, можно ли данный препарат мидазолама смешивать с морфином в одном шприце, или следует вводить его отдельно.

д Больные пожилого возраста, истощенные, с сопутствующей ХОБЛ или пролеченные бензодиазепинами более чувствительны к воздействию опиоидов.

е Реакции индивидуальны, поэтому препарат необходимо вводить очень медленно и осторожно. Больные пожилого возраста, истощенные, с сопутствующей ХОБЛ или пролеченные опиоидами более чувствительны к воздействию бензодиазепина.

3) бензодиазепины — прежде всего с целью разрыва замкнутого круга: «препарат-одышка-препарат» (напр., в случае дыхательной паники), а также у больных в терминальной стадии, особенно во время умирания, если препарат значительно усиливает одышку (обычно в таком случае бензодиазепины добавляют к морфину); правила приема →табл. 1.29-4;

4) оксигенотерапия — уменьшает одышку у пациентов с новообразованиями, осложненными гипоксемией. У пациентов без гипоксемии полезный эффект кислорода оказался подобен эффекту подачи воздуха для вдыхания; у таких пациентов можно попробовать охлаждение лица потоком воздуха с помощью вентилятора, а при отсутствии эффекта — предложить пробную оксигенотерапию (если эффекта не будет на протяжении 3 дней — маловероятно, что он появится позже).

5) другие — иногда применяют антидепрессанты, опиоиды в спрее, каннабиноиды, фуросемид или лидокаин в ингаляции, дыхание смесью 72 % гелия + 28 % кислорода, неинвазивная вентиляция; эффективность применения этих методов пока не доказана.

Таблица 1.30-4. Правила использования бензодиазепинов при одышке в сочетании с тревогой у онкологических больных при паллиативной помощи

Клиническая ситуация

Способ примененияа

больной, который лечился амбулаторно, с приступами одышки в сочетании с тревогой

лоразепам от 0,5 мгб п/о или с/л

больной в терминальном состоянии, который лечится морфином п/о из-за устойчивой одышки и постоянного беспокойства

лоразепам (разовая доза 0,5 мгб п/о или с/л) регулярно и/или в случае одышки с тревогой (напр. 0,5–1 мг при необходимости до 3 × в день)

больные в последние дни жизни с нарастающей одышкой в состоянии покоя и тревогой, которые применяют морфин в виде непрерывной п/к инфузии

мидазолам начиная с малых доз напр. 1–1,5 мг п/к при необходимости и возм. 5–10 мг/сутв в виде непрерывной п/к инфузии

a Нет строгих схем дозировки; они индивидуальны и требует тщательного контроля. Рассмотрите снижение дозы у пациентов пожилого возраста, истощенных или с сопутствующими тяжелыми болезнями легких (напр. ХОБЛ).

б В случае сопутствующей ХОБЛ, некоторые рекомендуют титрование дополнительной дозы по требованию даже c 0,25 мг. 

в Следует проверить в характеристике лекарственного средства, можно ли данный препарат мидазолама смешивать с морфином в одном шприце, или вводить его в отдельно.

При парентеральном применении морфина и бензодиазепина (особенно в/в и у кахектичных больных) необходимо наличие быстрого доступа к препаратам антидотам (соответственно налоксон и флумазенил).

Особые ситуации в паллиативной помощи

1. Дыхательная паника — приступ одышки, связанный со страхом удушья. Во время приступа: остановите нарастание тревоги путем обращения (иногда вынуждения) внимания больного на себя, как на компетентного врача, затем укрепите чувство безопасности; если это возможно, побуждайте пациента к контролированию гипервентиляции более медленным и глубоким дыханием; действуйте в зависимости от причины, если сосуществуют соматические факторы, которые усиливают одышку; чтобы остановить приступ, введите бензодиазепины короткого или среднего действия (мидазолам или лоразепам →табл. 1.29-4). После прекращения приступа (хроническое лечение): хорошая коммуникация с больным, обретение доверия, поиск вместе с пациентом психосоциальных и духовных факторов, лежащих в основе приступов паники; оценка возможных сопутствующих соматических причин одышки и соответствующее их лечение (этиологическое и симптоматическое); антидепрессанты, как правило, из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, в течение 2–3 нед., и прежде чем появится эффект — бензодиазепины среднего или длительного действия (напр. алпразолам, начиная с 0,25–0,5 мг 3 × в день); изучение больным методов контроля дыхания, возможно методов релаксации, чтобы предотвратить приступы.

2. Предсмертные хрипы — прежде всего результат накопления непроглатываемой слюны в гортанной части глотки у пациентов в фазе агонии. Лечение: исключите отек легких и другие причины псевдохрипов (→см. ниже); положите больного на бок; введите гиосцина бутилбромид, в дозе 20 мг п/к, далее в инфузии п/к 20–60 мг/сут и дополнительно 20 мг п/к в случае необходимости (иногда применяется даже 60–120 мг/сут п/к в непрерывной инфузии). Если нет возможности использовать инфузию → п/к инъекции, напр. 20 мг каждые 8 ч. Объясните близким больного, что издаваемые им звуки вызваны выделениями в гортанной части глотки, которые больной не может откашлять; больному без сознания хрипы не мешают и он «не задыхается»; важен хороший контакт с семьей (родственниками), особенно потому, что у части пациентов тактика уменьшения влажных хрипов может быть недостаточно эффективной. Если хрипы сохраняются — можно попробовать удалить выделения вакуумным отсосом, если пациент без сознания и процедура не вызывает дискомфорта. Псевдопредсмертные хрипы — это симптом неспособности откашлять чрезмерные выделения из дыхательных путей, появившиеся напр. в результате инфекции, отёка лёгких, кровотечения. Это не обязательно связано с умиранием, а поскольку в меньшей мере зависит от выделения слюны, антихолинергические ЛС менее эффективны. 

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.