Кровохарканье

Кровохарканье — откашливание крови либо кровянистой мокроты из дыхательных путей.

Лёгочное кровотечение — массивное кровотечение на уровне дыхательных путей, обычно >500 мл в течение 24 ч или >100 мл/ч, которое может привести к дыхательной недостаточности и представлять прямую угрозу для жизни.

Патомеханизм и причины

Механизм: кровотечение главным образом из бронхиальных сосудов с повышенным давлением, вследствие:

1) воспалительного процесса и пролиферации мало кровоточащих сосудов (бронхоэктатическая болезнь, туберкулёз);

2) инфильтрации и новообразования сосудов при опухолевых заболеваниях лёгких;

3) повышения давления в левом предсердии (стеноз митрального клапана, левожелудочковая недостаточность).

Причины кровохарканья:

1) частые: бронхит, бронхоэктазы, рак лёгкого, туберкулёз, бактериальная пневмония;

2) умеренно частые: тромбоэмболия легочной артерии, левожелудочковая недостаточность, первичные новообразования лёгкого, кроме рака; травмы лёгкого (в том числе ятрогенные: бронхоскопия, биопсия лёгкого, торакотомия, катетер Сван-Ганца и др.);

3) редкие: аспергиллёз, геморрагические диатезы, стеноз митрального клапана, паразитарные инвазии, лёгочная гипертензия, васкулиты и заболевания соединительной ткани (болезнь, связанная с образованием антител к базальной мембране [прежнее название — болезнь Гудпасчера], системная красная волчанка, гранулёматозный васкулит [Вегенера], лекарственные препараты (антикоагулянты, фибринолитики, ацетилсалициловая кислота, кокаин), аспирация инородного тела, гемосидероз, амилоидоз. Всегда следует принять во внимание рак лёгкого.

Причины лёгочного кровотечения (наиболее частые): злокачественные опухоли, бронхоэктатическая болезнь, туберкулёз, травмы, геморрагические диатезы.

Диагностика

1. Анамнез и объективное обследование: предположение причины на основании:

1) признаков кровохарканья и сопутствующих симптомов:

а) обильное откашливание мокроты с примесью крови → бронхоэктазы;

б) мокрота гнойная и кровянистая → бронхит, бронхоэктазы; если дополнительно лихорадка → пневмония либо абсцесс лёгкого;

в) розовая пенистая мокрота → левожелудочковая недостаточность, стеноз митрального клапана;

г) откашливание только крови → новообразования лёгкого, туберкулёз, артериовенозные мальформации, тромбоэмболия легочной артерии;

2) информации, полученной при опросе:

а) курение, рецидивирующее кровохарканье → опухоли лёгкого;

б) внезапное начало, сопровождаемое сильной болью в грудной клетке и одышкой, тромбоэмболия легочной артерии;

в) травма грудной клетки, инвазивные диагностические процедуры → кровохарканье, вызванное травмой;

г) васкулит либо системные болезни соединительной ткани → кровохарканье и сопутствующие симптомы, вызванные основным заболеванием;

д) значительная утрата массы тела → новообразования лёгкого, туберкулёз;

е) пароксизмальная ночная одышка либо одышка во время физической нагрузки, левожелудочковая недостаточность, стеноз митрального клапана.

2. Дополнительные исследования:

1) РГ, возможно КТ грудной клетки в зависимости от подозреваемой причины (ангио-КТ, если имеется подозрение на лёгочную тромбоэмболию);

2) бронхоскопия — если не поставлен точный диагноз, либо при подозрении на рак лёгкого; лечебная бронхоскопия →см. ниже;

3) общий анализ крови и анализ крови на свёртываемость (МНО, АЧТВ и, если необходимо, др.);

4) консультация отоларинголога в случае подозрения на кровотечение на уровне верхних дыхательных путей;

5) другие исследования и анализы в зависимости от подозреваемой причины, напр., на туберкулёз.

Лечение

Алгоритм действия при лёгочном кровотечении:

1) обеспечить проходимость дыхательных путей и доступ к вене;

2) взять кровь на общий анализ и свёртываемость, определить группу крови, провести перекрёстную пробу;

3) начать оксигенотерапию, поддерживая SaO2 >90 %;

4) корригировать возможные нарушения свёртываемости, анемию, гиповолемию;

5) исключить кровотечение из верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта;

6) назначить экстренную бронхоскопию (если возможно — жёстким фиброскопом);

7) если источник кровотечения установлен → следует уложить пациента на «больном боку», а в случае необходимости интубации, рассмотреть введение интубационной трубки внутрь главного бронха «здорового» лёгкого.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.