Парезы и параличи

Парез — это снижение мышечной силы с ограничением объема произвольных движений. Паралич — это полная неспособность к выполнению движений.

Патомеханизм и причины

Поражение центральных (моторная кора и корково-ядерные пути) или периферических (двигательные ядра черепно-мозговых нервов или α-мотонейроны передних рогов спинного мозга и периферические нервы) двигательных нейронов.

1. Спастический парез: поражение центральных двигательных нейронов. Причины: транзиторная ишемическая атака (ТИА), инсульт, опухоль, абсцесс, воспаление инфекционного или неинфекционного генеза, рассеянный склероз, преходящий парез после эпилептического припадка (паралич Тодда). Острое повреждение центральных двигательных нейронов (напр., инсульт, травмы спинного мозга) может сначала проявляться в виде вялого паралича.

2. Вялый парез: поражение периферических двигательных нейронов. Причины: синдром Гийена-Барре, отравление тяжелыми металлами, побочные действия ЛС (винкристин, изониазид), невропатии при аутоиммунных заболеваниях, острая интермиттирующая порфирия, нарушение нервно-мышечной передачи (миастения, ботулизм, действие миорелаксантов) или мышц (воспалительные миопатии, периодический паралич [гипо- или гиперкалиемический]).

3. Спастический и вялый парез (сосуществующие). Причины: боковой амиотрофический склероз, поперечное воспаление и другие заболевания спинного мозга (спастический паралич ниже уровня повреждения, вызванный прерыванием кортикоспинального пути, а также вялый парез на уровне повреждения, вызванный поражением мотонейронов передних рогов спинного мозга). 

Диагностика

1. Анамнез и объективное обследование

1) в случае пареза/паралича конечностей следует оценить его объем: тетрапарез (все четыре конечности) — указывает на повреждение шейного отдела спинного мозга, гемипарез (паралич верхней и нижней конечностей по одной стороне) — указывает на повреждение внутренней капсулы; нижний парапарез (только нижних конечностей) — указывает на повреждение спинного мозга в грудном или поясничном отделах, монопарез (одна конечность) — чаще всего вызван поражением сплетения или периферического нерва; дифференциальная диагностика спастического и вялого пареза →табл. 1.33-1;

Таблица 1.34-1. Симптомы повреждения центральных и периферических двигательных нейронов

Симптом

Центральные двигательные нейроны

Периферические двигательные нейроны

парез

обычно тотальный, охватывает большую группу мышц

часто охватывает только одну мышцу или группу мышц

сухожильные рефлексы

повышенные

ослабленные или отсутствуют

клонус (напр., стопы)

присутствует

отсутствует

патологические симптомы

присутствуют (симптом Бабинскогоа, симптом Россолимоб)

отсутствуют

атрофия мышц

не наблюдается; может возникнуть вторичная атрофия от бездействия (то есть, по причине бездействия ослабленных или парализованных мышц)

развивается достаточно быстро

тонус мышц

повышенный (спастический)

нормальный или сниженный (вялый)

кожные брюшные рефлексы

отсутствуют

присутствуют

синкинезии

присутствуют

отсутствуют

фасцикуляции

отсутствуют

иногда присутствуют

a положительный = подъем (дорсальное сгибание) большого пальца стопы после раздражения подошвы (тупым предметом, скользящим движением от пятки по внешней стороне вперед, а затем к большому пальцу стопы); такая же реакция при раздражении передней поверхности голени (от колена до стопы) — это положительный симптом Оппенгейма

б положительный = подошвенное сгибание пальцев стопы в ответ на быстрый удар по ним

2) в случае пареза/паралича других мышц следует оценить его объем и степень тяжести: глазодвигательные нарушения — повреждения III, IV и VI черепно-мозговых нервов; парез жевательных мышц — повреждения тройничного нерва; парез мимических мышц — парез мышц половины лица (периферический паралич Белла — поражение лицевого нерва), паралич мышц только нижней части половины лица, то есть опущение угла рта, но сохранена способность сморщить лоб и частично сжать веки на той же стороне (повреждение центральных двигательных нейронов противоположного полушария); дисфагия, дисфония — поражение блуждающего нерва; слабость грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц — поражение добавочного нерва; слабость мышц языка — повреждение подъязычного нерва;

3) следует оценить обстоятельства возникновения пареза/паралича (острое, подострое или хроническое начало, нарушение или потеря сознания, травма, лихорадка, симптомы инфекции; недавно перенесенное инфекционное заболевание), другие очаговые неврологические симптомы (напр., нарушение чувствительности, атаксия, нарушение зрения, нарушения мочеиспускания и дефекации), сопутствующие симптомы соматических заболеваний.

2. Вспомогательные исследования: нейровизуализация (КТ, МРТ) в случае повреждения головного и/или спинного мозга; электрофизиологические исследования (нервная проводимость, электромиография) в случае повреждения периферических двигательных нейронов.

Партнеры

Используя веб-сайты и мобильные приложения, администратором которых является Практическая Медицина, Вы соглашаетесь использовать файлы cookie, в соответствии с Вашими текущими настройками браузера, а также в соответствии с Политикой Медицины Практической о файлах cookie.