Зуд — это неприятное ощущение, вызывающее желание расчесывания. Возникает в поверхностных слоях кожи, слизистых оболочек, верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Патогенез зуда недостаточно изучен и, вероятно, многофакторный. Причины генерализованного зуда:
1) аллергические заболевания кожи;
2) хроническая почечная недостаточность, особенно в терминальной стадии;
3) холестаз — первичный билиарный холангит, внепеченочный холестаз, холестаз беременных, гепатиты;
4) гематологические заболевания — истинная полицитемия, лимфома Ходжкина, грибовидный микоз, мастоцитоз, другие миелопролиферативные и лимфопролиферативные новообразования;
5) эндокринные и метаболические нарушения (заболевания щитовидной железы, паращитовидных желез, сахарный диабет, карциноидный синдром, гиперкальциемия);
6) центральный нейропатический зуд (опухоли и абсцессы головного мозга, постинсультные изменения, аневризмы, рассеянный склероз) или периферический (опоясывающий лишай, сахарный диабет, амилоидоз, постмедикаментозный [преимущественно опиоиды, введенные эпидурально или субарахноидально], в послеоперационном рубце);
7) паранеопластический зуд — солидные опухоли;
8) психогенный зуд.
Диагностика
У пациентов с генерализованным зудом следует учесть все вышеприведенные причины, особенно лимфо- и миелопролиферативные новообразования и солидные опухоли; зуд без изменений на коже может на несколько лет опережать первые проявления болезни.
Лечение
1. Зуд при аллергических заболеваниях: антигистаминные ЛС, напр., гидроксизин, диметинден в геле, полидоканол 3 % в креме или масла для ванн могут устранять зуд при хронических аллергических заболеваниях кожи (напр., при атипическом дерматите).
2. Зуд при других заболеваниях →табл. 1.19-1.
Клиническая картина |
Наиболее часто используемые методы |
Другие возможные методы лечения |
уремия |
увлажнение кожи, оптимизация диализотерапии и питания, исключение гиперпаратиреоза, активированный уголь 6 г/сут, фототерапия УФ-В лучами, габапентин (напр., 100 мг 3 × в нед. после гемодиализа), прегабалин в малых дозах, налфурафин 5 мкг в/в после гемодиализа или 2,5 мкг/сут или 5 мкг/сут п/о; при локализированном зуде — местно капсаицин в форме крема 0,025–0,075 %; γ-линолевая кислота (2,2 % мазь). |
сертралин 25–100 мг, если терапия препаратами первого выбора неэффективна, то этот факт следует рассматривать как показание к трансплантации почки, налтрексон 50 мг/сут, талидомид 100 мг на ночь, акупунктура; другое: холестирамин, доксепин, монтелукаст, такролимус (местно), кромогликат натрия, лидокаин (в/в), миртазапин, кетотифен, сульфат цинка, ω-3-жирные кислоты, ондансетрон или гранисетрон |
холестаз |
стентирование желчных путей (при нарушении оттока желчи); эмоллиенты для кожи, прохладные ванны (если тепло усиливает зуд); холестирамин (помните о 4-часовом интервале от приема других препаратов); сертралин, медленно титруемый с 25 мг/сут до 75–100 мг/сут при необходимости; рифампицин, постепенно титруемый от 150 мг (возм. от 75) до макс. 600 мг/сут при необходимости (под контролем лабораторных исследований); налтрексон (очень медленно титруемый от 12,5 мг/сут, при необходимости до 50 мг/сут), налмефен или налоксон парентерально в очень малых дозах) |
урсодезоксихолевая кислота, налфурафин, андрогены, ондансетрон, трописетрон, пропофол, фототерапия, плазмаферез или альбуминовый диализ; трансдермальный бупренорфин в низкой дозе (если пациент получал другой опиоид из-за боли, то попытка перейти на бупренорфин в соответствии с правилами пересчета дозы для ротации опиоидов) |
истинная полицитемия |
увлажнение кожи, ацетилсалициловая кислота, избегание усиливающих факторов (например, горячих ванн), подщелачивание воды для ванн пищевой содой |
сертралин 25–100 мг/сут или пароксетин 5–20 (40) мг/сут либо флувоксамин 25–100 мг/сут, интерферон-α (если есть показания к циторедуктивной терапии), руксолитиниб, рапамицин, антигистаминные препараты (в литературе данные об эффективности ципрогептадина и циметидина), ПУФА, фототерапия УФ-В лучами, холестирамин |
лимфома Ходжкина |
ГКС |
циметидин 800 мг/сут, миртазапин (7,5) 15–30 мг на ночь, сертралин (25) 50–100 мг/сут, карбамазепин 200 мг 2 × в день |
паранеопластический зуд при солидных опухолях |
пароксетин 5–20 (40) мг/сут или сертралин 25–100 мг/сут либо флувоксамин 25–100 мг/сут) |
миртазапин (7,5) 15–30 мг на ночь |
лечение опиоидами: эпидурально или субарахноидально |
бупивакаин эпидурально, профилактически габапентин, миртазапин, ондансетрон |
НПВП, ондансетрон, налбуфин, буторфанол, налоксон или налтрексон, габапентин, пропофол, прометазин |
длительное лечение морфином или другими опиоидами |
увлажнение кожи, снижение температуры воздуха, блокаторы H1-рецепторов, смена опиоида (особенно в случае морфина), если зуд сохраняется в течение нескольких дней и причиняет значительные неудобства |
ондансетрон, пароксетин |
нейропатический зуд |
капсаицин местно при notalgia paresthetica (и, вероятно, при других синдромах защемления), трициклические антидепрессанты и противоэпилептические препараты (в основном, габапентин, прегабалин) |
НПВП |
другие причины или идиопатический зуд |
сертралин или пароксетин |
миртазапин, габапентин, апрепитант, серлопитант |