Зуд

Патомеханизм и причины

Зуд — это неприятное ощущение, вызывающее желание расчесывания. Возникает в поверхностных слоях кожи, слизистых оболочек, верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Патогенез зуда недостаточно изучен и, вероятно, многофакторный. Причины генерализованного зуда:

1) аллергические заболевания кожи;

2) хроническая почечная недостаточность, особенно в терминальной стадии;

3) холестаз — первичный билиарный холангит, внепеченочный холестаз, холестаз беременных, гепатиты;

4) гематологические заболевания — истинная полицитемия, лимфома Ходжкина, грибовидный микоз, мастоцитоз, другие миелопролиферативные и лимфопролиферативные новообразования;

5) эндокринные и метаболические нарушения (заболевания щитовидной железы, паращитовидных желез, сахарный диабет, карциноидный синдром, гиперкальциемия);

6) центральный нейропатический зуд (опухоли и абсцессы головного мозга, постинсультные изменения, аневризмы, рассеянный склероз) или периферический (опоясывающий лишай, сахарный диабет, амилоидоз, постмедикаментозный [преимущественно опиоиды, введенные эпидурально или субарахноидально], в послеоперационном рубце);

7) паранеопластический зуд — солидные опухоли;

8) психогенный зуд.

Диагностика

У пациентов с генерализованным зудом следует учесть все вышеприведенные причины, особенно лимфо- и миелопролиферативные новообразования и солидные опухоли; зуд без изменений на коже может на несколько лет опережать первые проявления болезни.

Лечение

1. Зуд при аллергических заболеваниях: антигистаминные ЛС, напр., гидроксизин, диметинден в геле, полидоканол 3 % в креме или масла для ванн могут устранять зуд при хронических аллергических заболеваниях кожи (напр., при атипическом дерматите).

2. Зуд при других заболеваниях →табл. 1.19-1.

Таблица 1.20-1. Рекомендуемая симптоматическая терапия зуда в некоторых клинических ситуациях
Клиническая картина	Наиболее часто используемые методы	Другие возможные методы лечения
уремия	увлажнение кожи, оптимизация диализотерапии и питания, исключение гиперпаратиреоза, активированный уголь 6 г/сут, фототерапия УФ-В лучами, габапентин (напр., 100 мг 3 × в нед. после гемодиализа), прегабалин в малых дозах, налфурафин 5 мкг в/в после гемодиализа или 2,5 мкг/сут или 5 мкг/сут п/о; при локализированном зуде — местно капсаицин в форме крема 0,025–0,075 %; γ-линолевая кислота (2,2 % мазь).	сертралин 25–100 мг, если терапия препаратами первого выбора неэффективна, то этот факт следует рассматривать как показание к трансплантации почки, налтрексон 50 мг/сут, талидомид 100 мг на ночь, акупунктура; другое: холестирамин, доксепин, монтелукаст, такролимус (местно), кромогликат натрия, лидокаин (в/в), миртазапин, кетотифен, сульфат цинка, ω-3-жирные кислоты, ондансетрон или гранисетрон
холестаз	стентирование желчных путей (при нарушении оттока желчи); эмоллиенты для кожи, прохладные ванны (если тепло усиливает зуд); холестирамин (помните о 4-часовом интервале от приема других препаратов); сертралин, медленно титруемый с 25 мг/сут до 75–100 мг/сут при необходимости; рифампицин, постепенно титруемый от 150 мг (возм. от 75) до макс. 600 мг/сут при необходимости (под контролем лабораторных исследований); налтрексон (очень медленно титруемый от 12,5 мг/сут, при необходимости до 50 мг/сут), налмефен или налоксон парентерально в очень малых дозах)	урсодезоксихолевая кислота, налфурафин, андрогены, ондансетрон, трописетрон, пропофол, фототерапия, плазмаферез или альбуминовый диализ; трансдермальный бупренорфин в низкой дозе (если пациент получал другой опиоид из-за боли, то попытка перейти на бупренорфин в соответствии с правилами пересчета дозы для ротации опиоидов)
истинная полицитемия	увлажнение кожи, ацетилсалициловая кислота, избегание усиливающих факторов (например, горячих ванн), подщелачивание воды для ванн пищевой содой	сертралин 25–100 мг/сут или пароксетин 5–20 (40) мг/сут либо флувоксамин 25–100 мг/сут, интерферон-α (если есть показания к циторедуктивной терапии), руксолитиниб, рапамицин, антигистаминные препараты (в литературе данные об эффективности ципрогептадина и циметидина), ПУФА, фототерапия УФ-В лучами, холестирамин
лимфома Ходжкина	ГКС	циметидин 800 мг/сут, миртазапин (7,5) 15–30 мг на ночь, сертралин (25) 50–100 мг/сут, карбамазепин 200 мг 2 × в день
паранеопластический зуд при солидных опухолях	пароксетин 5–20 (40) мг/сут или сертралин 25–100 мг/сут либо флувоксамин 25–100 мг/сут)	миртазапин (7,5) 15–30 мг на ночь
лечение опиоидами: эпидурально или субарахноидально	бупивакаин эпидурально, профилактически габапентин, миртазапин, ондансетрон	НПВП, ондансетрон, налбуфин, буторфанол, налоксон или налтрексон, габапентин, пропофол, прометазин
длительное лечение морфином или другими опиоидами	увлажнение кожи, снижение температуры воздуха, блокаторы H1-рецепторов, смена опиоида (особенно в случае морфина), если зуд сохраняется в течение нескольких дней и причиняет значительные неудобства	ондансетрон, пароксетин
нейропатический зуд	капсаицин местно при notalgia paresthetica (и, вероятно, при других синдромах защемления), трициклические антидепрессанты и противоэпилептические препараты (в основном, габапентин, прегабалин)	НПВП
другие причины или идиопатический зуд	сертралин или пароксетин	миртазапин, габапентин, апрепитант, серлопитант

Зуд

Партнеры